Lampiran 1.

PERAN ANTIBIOTIKA DALAM MEMBASMI KUMAN

Proposal Penelitian Skripsi

Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Andalas sebagai
Pemenuhan Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan
Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh

SITI HAWA
NIM: 1410311001

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2017
 PERAN ANTIBIOTIKA DALAM MEMBASMI KUMAN

Skripsi
Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Andalas sebagai
Pemenuhan Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan
Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh

SITI HAWA
NIM: 1410311001

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2017
Lampiran 2
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Skripsi ini adalah hasil karya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah saya nyatakan dengan benar dan bukan merupakan plagiat.

Nama : Siti Hawa

NIM : 1410311001

Tanda Tangan : ................................

Tanggal : 21 Juni 2017.
Lampiran 3. Persetujuan Proposal dan Pengesahan Skripsi

PERSETUJUAN PROPOSAL OLEH PEMBIMBING

Persetujuan ini telah disetujui oleh:

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Ulya Uti Fasrini, M.Biomed Drs.Endrinaldi, M.S

Nip. 19781110200812 2 003 Nip. Xxxxxxxxxxxxx

Mengetahui:
Wakil Dekan I,
Fakultas Kedokteran Unand

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002
Lampiran 3. Contoh Pengesahan skripsi

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi ini telah disahkan dan disetujui oleh:

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Basyiruddin Alim, M.Kes Dr. Mansyur Assegaf, SpPD

Nip. Xxxxxxxxxxxxx Nip. xxxxxxxxxxxxx

Mengetahui:
Wakil Dekan I,
Fakultas Kedokteran Unand

Dr. dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002
Lampiran 4. Contoh Halaman Lembar Pengesahan Penguji Proposal

PENGESAHAN PENGUJI

Proposal ini telah diuji dan di nilai oleh Tim Penguji

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Unand

Padang, 28 Mei 2017

Tim Penguji

Nama Jabatan Tanda Tangan

Dr. dr. Joko Susilo, SpS(K) Pembimbing 1
dr. Kaludia, Mkes Pembimbing 2
dr. Gunawan Edison, MS Penguji 1
dr. Machdalena, SpS Penguji 2
dr. Ahmad Fauzi, SpA Penguji 3
Lampiran 4. Contoh Halaman Lembar Pengesahan Penguji Skripsi

PENGESAHAN PENGUJI

Skripsi ini telah diuji dan di nilai oleh Tim Penguji

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Unand

Padang, 10 Oktober 2017

Tim Penguji

Nama Jabatan Tanda Tangan

dr. Gunawan Edison, MS Ketua Penguji
dr. Machdalena, SpS Sekretaris
dr. Ahmad Fauzi, SpA Anggota 1
Dr. dr. Joko Susilo, SpS(K) Anggota 2
dr. Kaludia, MKes Anggota 3
Lampiran 5. Contoh Kata Pengantar

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T dan Shalawat

beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat
menyelesaikan skripsi dengan judul “ Perbedaan Daya Hambat Dadih Susu Kerbau dengan
Dadih Susu Sapi terhadap Pertumbuhan Escherichia coli secara In Vitro ” yang merupakan
salah satu syarat untuk mendapatkan gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas.
Keberhasilan dalam penyusunan skripsi ini telah banyak dibantu oleh berbagai pihak.
Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr. Wirsma Arif H, Sp.B(K)-Onk selaku Dekan beserta Wakil Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas.
2. dr. Ananda permata, M.Sc dan Asnawati, SKM, M.Epid selaku dosen Pembimbing
yang telah sabar dan meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, saran, dan
arahan dalam penyusunan skripsi ini.
3. dr. Endang, Sp.MK, dr. Nurrahman, M.Kes dan Dr. Dra. Susanto, M.Kes selaku tim
penguji skripsi yang telah memberikan masukan serta saran demi kesempurnaan
skripsi ini.
4. dr. Sofiani M.Sc selaku Pembimbing Akademik yang telah memacu semangat penulis
untuk menuntut ilmu lebih giat lagi selama masa studi.
5. Seluruh dosen pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang telah
memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis.
6. Orang tua dan saudara yang memberikan dukungan moral dan materil.
7. Berbagai pihak yang turut membantu dalam menyelesaikan skripsi ini.
Penulis berharap semoga Allah SWT senantiasa mencurahkan rahmat dan hidayah-Nya
kepada semua pihak yang telah banyak membantu. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi
pelayanan rumah sakit, dunia pendidikan, instansi terkait dan masyarakat luas. Akhir kata,
segala saran dan masukan akan penulis terima dengan senang hati demi kesempurnaan skripsi
ini.
Padang, Desember 2017

Penulis
Lampiran 6. Contoh Abstrack

OCCUPATIONAL FACTORS ASSOCIATED IN THE INCIDENCE OF

DYSLIPIDEMIA AMONG EMPLOYEES IN
PT SEMEN PADANG

By
Chika Asdiana

ABSTRACT

Dyslipidemia is a preventable major risk factor for coronary heart disease (CHD).
More than 50% CHD will end up with cardiac sudden death. CHD related with kind of job.
Recent studies have indicated work place and shift work are associated with various health
problems and also have related with dyslipidemia among employees as an external factor.
The aims of this study to analyse possible relation dyslipidemia with work place and shift
work among employees in PT Semen Padang on 2011-2014.
A cross sectional study was conducted to compare 1966 sampels, consisting of 983
case of dyslipidemia and 983 non-dyslipidemia matched for gender and work place as
controls. Sampling techniques using total sampling with Chi Square test for bivariat analyse.
Data was collected from employees’ medical check up in 2011-2014.
The prevalence of dyslipidemia was 68.8% in risky work place and 71.6% in shift
worker. Bivariat analyse result show there are no significant relationship between work place
and shift work with dyslipidemia among employees. Moreover, prevalence of risky work
place are same between case of dylipidemia and non-dyslipidemia. Shift worker are higher in
case of dylipidemia. Bivariat analyse show there are no significant relationship between
dyslipidemia with work place and shift work among employees.

Keywords: Dyslipidemia, employees, occupational factors

Lampiran 6. Contoh Abstrak

FAKTOR PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DISLIPIDEMIA PADA KARYAWAN PT SEMEN PADANG

Oleh
Chika Asdiana

ABSTRAK

Dislipidemia merupakan faktor risiko utama yang dapat dicegah pada penyakit
jantung koroner (PJK). Lebih dari 50% PJK akan berakhir dengan cardiac sudden death. PJK
berhubungan dengan dengan jenis pekerjaan. Penelitian sebelumnya menyatakan shift kerja
dan unit kerja berhubungan dengan berbagai masalah kesehatan dan menjadi faktor eksternal
yang meningkatkan kejadian dislipidemia pada karyawan. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan unit kerja dan pola waktu kerja (shift kerja) dengan kejadian
dislipidemia pada karyawan PT Semen Padang.
Penelitian ini menggunakan desain cross sectional pada dua kelompok populasi
karyawan. Sampel berjumlah 1966 orang yang terdiri atas 983 kelompok dislipidemia dan
983 kelompok non-dislipidemia dengan disamakan jenis kelamin dan unit kerjanya.
Pengambilan sampel menggunakan teknik total sampling. Analisis data menggunakan
analisis univariat dan bivariat dengan uji Chi Square. Pengumpulan data dilakukan pada data
Medical Check Up karyawan PT Semen Padang dari tahun 2011-2014.
Hasil univariat didapatkan distribusi frekuensi pada kelompok dislipidemia yaitu:
karyawan pada unit berisiko (68.8%) dan memiliki shift kerja (71.6%). Hasil bivariat
menunjukan terdapat hubungan tidak bermakna antara unit kerja dan shift kerja dengan
kejadian dislipidemia pada karyawan. Kesimpulan penelitian ini adalah didapatkan distribusi
frekuensi pada unit kerja yang berisiko sama antara kelompok dislipidemia dan non-
dislipidemia. Karyawan yang memilki shift kerja lebih banyak pada kelompok dislipidemia
dibandingkan non-dislipidemia. Analisis bivariat menunjukan tidak terdapat hubungan antara
unit kerja dan shift kerja dengan kejadian dislipidemia pada karyawan.

Kata kunci : Dislipidemia, karyawan, faktor pekerjaan

Lampiran 7. Contoh Halaman Daftar isi Proposal Penelitian

Daftar Isi
Halaman

Sampul Depan
Sampul Dalam i
Persetujuan Proposal ii
Penetapan penguji
iii
Kata pengantar
Daftar isi iv
Daftar table v
Daftar gambar vi
Daftar istilah vii
Daftar lampiran viii

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Masalah
1.4 Manfaat Penelitian
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1.....
2.2....
BAB 3. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN
(untuk penelitian analitik)
BAB 4. METODE PENELITIAN
1.1. .....
1.2. ....
1.3. ....
Dst.
Lampiran 8.Contoh Halaman Daftar Tabel

Daftar Tabel
Halaman
Tabel 2.1 : Analisis ragam rancangan blok kadar benzoil peroksidase resin 13
komposit baru

Tabel 2.2 : Analisis ragam rancangan blok waktu pengesahan pada katalis dan 15
base setelah dicampur

Tabel 2.3 : Analisis ragam rancangan factorial kadar benzoil peroksida variable 17
suhu dan waktu

Tabel 4.1 : Analisis ragam rancangan factorial massa molekul relative dari 25
katalis dan base

Tabel 4.2 : Uji HSD monomer lekul relative perlakuan suhu dan waktu 26

Tabel 4.3 : Analisis ragam rancangan factorial massa monomer pada katalis 28
lama base lama

Tabel 5.1 : Analisis ragam rancangan factorial monomer sisa katalis baru base 32
lama

Tabel 5.2 : Uji HSD Monomer sisa katalis baru base lama 34

Tabel 5.3 : Analisis ragam rancangan blok monomer sisa KBBL, KLBL 36
Lampiran 9. Contoh Halaman Daftar Gambar Usulan Penelitian

Daftar Gambar
Halaman

Gambar 2.1 : Proses Karies 13

Gambar 2.2 : Diagram Asosiasi dari S Mutan dengan anamel yang dilapisi 15
polikel tanpa adanya sucrose dan adanya sucrose

Gambar 2.3 : Gambar Struktur SA 17

Gambar 2.4 : Prosedur dari Sintesis Pepsida 25

Gambar 2.5 : Prinsip dasar ELISA 26

Gambar 2.6 : Urutan DNA 28

Catatan: Gambar 2.1

Angka 2 menunjukkan bahwa gambar tersebut di Bab 2
Angka 1 menunjukkan bahwa gambar tersebut merupakan gambar pertama
Lampiran 10. Contoh Halaman Daftar Singkatan

Daftar Singkatan

atRA = All-trans-Retinoic acid

ADMS = Assymmetric dimethylarginine

Lampiran 11. Format Penilaian Seminar Proposal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

Judul Skripsi : ________________________________________________

Cabang Ilmu : _______________________________

Nama Mahasiswa : _______________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

( 0 – 100 ) (SKOR X BOBOT/100)
BAHAN SEMINAR
Pendahuluan 10
a. Latar Belakang Masalah
b. Perumusan Masalah
c. Tujuan dan Manfaat
Tinjauan Kepustakaan 20
a. Relevansi dengan judul
b. Kemutakhiran Kepustakaan
c. Penulisan Kepustakaan
METODE PENELITIAN 30
PRESENTASI
Sikap dan Tingkah laku 10
Cara Penyajian 10
Wawasan di bidang yang diteliti 20
Total 100

Padang,
Penilai

_______________________
NIP
Lampiran 12: SeminarHasil Penelitian pada Ujian Skripsi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR PENILAIAN SEMINAR HASIL
Judul Skripsi : ________________________________________________
________________________________________________
Cabang Ilmu : _______________________________
Nama Mahasiswa : _______________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

( 0 – 100 ) (SKOR X BOBOT/100)

Bahan Seminar
Pendahuluan dan Tinjauan Pustaka 10
Metode Penelitian 10
Hasil dan Pembahasan 20
Kesimpulan & Saran 10
Kepustakaan 10
Presentasi
Sikap dan Tingkah laku 10
Cara Penyajian 10
Wawasan di bidang yang diteliti 20
Total 100

Padang,
Penilai

_______________________
NIP
Lampiran 13 : Wawasan Skripsi pada Ujian Skripsi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR PENILAIAN WAWASAN SKRIPSI
________________________________________________________

Judul Skripsi : ________________________________________________

________________________________________________
Cabang Ilmu : _______________________________
Nama Mahasiswa : _______________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

( 0 – 100 ) (SKOR X BOBOT/100)

Pemahaman bidang yang berhubungan 60

langsung dengan skripsi

Pengetahuan umum di bidang yang 40

berhubungan dengan skripsi

Total 100

Padang,

Penilai

_______________________

NIP
Lampiran 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR NILAI AKHIR UJIAN SKRIPSI
Judul Skripsi : ________________________________________________
________________________________________________
Cabang Ilmu : _______________________________
Nama Mahasiswa : _______________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________

KRITERIA ANGKA JUMLAH ANGKA NILAI

INDIVIDUAL ANGKA RATA-RATA KEGIATAN
SEMINAR USULAN PENELITIAN (BOBOT 25 %)
Nilai dari Pembimbing I        
Nilai dari Pembimbing II        
Nilai dari Anggota Penguji I        
Nilai dari Anggota Penguji II        
Nilai dari Anggota Penguji III        
SEMINAR SKRIPSI (BOBOT 25 %)
Nilai dari Ketua Penguji        
Nilai dari Anggota Penguji I        
Nilai dari Anggota Penguji II        
Nilai dari Anggota Penguji III        
Nilai dari Anggota Penguji IV        
UJIAN SKRIPSI (BOBOT 50 %)
Nilai dari Ketua Penguji        
Nilai dari Anggota Penguji I        
Nilai dari Anggota Penguji II        
Nilai dari Anggota Penguji III        
Nilai dari Anggota Penguji IV        
TOTAL NILAI ANGKA        
NILAI HURUF        
CATATAN

A = 85 < 100 Padang,,,,,,,2017

A - = 80 < 85 Ketua Penguji

B + = 75 < 80
B = 70 < 75
B - = 65 < 70 ( )
C + = 60 < 65 NIP
C = 55 < 60
Lampiran 15

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR KESEDIAAN PENGUJI

NAMA : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
JUDUL : _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

PENGUJI : TANDA TANGAN

1. NAMA : ___________________________________ (___________________)
NIP : ___________________________________
2. NAMA : ___________________________________ (___________________)
NIP : ___________________________________
3. NAMA : ___________________________________ (___________________)
NIP : ___________________________________

PADANG, 2017

TIM SKRIPSI

( )
Lampiran 16

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR USULAN PENELITIAN

NAMA : _________________________________________________

NIM : _________________________________________________

RENCANA TOPIK PENELITIAN : (Diisi ketiga alternatif)

ALTERNATIF I : _________________________________________________

ALTERNATIF II : _________________________________________________

ALTERNATIF III : _________________________________________________

TANDA TANGAN

PEMBIMBING I : ____________________________ (___________________)

PEMBIMBING II : ____________________________ (___________________)

DISETUJUI

TOPIK PENELITIAN : ALTERNATIF __________

 PADANG, 2017

Ketua Tim Skripsi MAHASISWA YBS,

( ) ( )
NIP.

Lampiran 17

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Log Book Bimbingan Proposal

Nama :
NIM :
Judul Proposal :

Pembimbing I :

N MASALAH YANG DIBICARAKAN DAN HASIL

HARI/TANGGAL PARAF
O KONSULTASI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 Padang,
Ketua Tim Skripsi

dr. RozaSilvia, MClinEmbryol.

NIP. 198210272009122009

Log Book Bimbingan Proposal

Nama :
NIM :
Judul Proposal :

Pembimbing II :

N MASALAH YANG DIBICARAKAN DAN HASIL

HARI/TANGGAL PARAF
O KONSULTASI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Padang,
Ketua Tim Skripsi
 dr. RozaSilvia, MClinEmbryol.
NIP. 198210272009122009

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Log Book Bimbingan Penelitian dan Skripsi

Nama :
NIM :
Judul Skripsi :

Pembimbing II :

N MASALAH YANG DIBICARAKAN DAN HASIL

HARI/TANGGAL PARAF
O KONSULTASI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Padang,
 Ketua Tim Skripsi

dr. RozaSilvia, MClinEmbryol.

NIP. 198210272009122009

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Log Book Bimbingan Penelitian dan Skripsi

Nama :
NIM :
Judul Skripsi :

Pembimbing II :

N MASALAH YANG DIBICARAKAN DAN HASIL

HARI/TANGGAL PARAF
O KONSULTASI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Padang,
Ketua Tim Skripsi

dr. RozaSilvia, MClinEmbryol.

NIP. 198210272009122009
Lampiran 20

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

KARTU MENGIKUTI SEMINAR/BIMBINGAN

Penelitian dan Pembuatan Sripsi
NAMA :__________________________
NIM :__________________________

NO HARI/TANGGAL PEMAKALAH JUDUL PARAF

KETUA PENGUJI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Padang,
Ketua Tim Skripsi

dr. Roza Silvia, MClinEmbryol

NIP.198210272009122009

Lampiran 21
BLANKO KESEDIAAN PEMBIMBING DAN PENGUJI HADIR DALAM
 SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

NAMA MAHASISWA / NIM : ______________________________________

No. Nama Dosen Jam Kesediaan Hadir Keterangan

Senin Salasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1.
2.
3.
4.
5.

Padang,
Ketua Tim Skripsi

dr. Roza Silvia, MClinEmbryol

NIP.198210272009122009

BLANKO KESEDIAAN PEMBIMBING DAN PENGUJI HADIR DALAM

SEMINAR UJIAN SKRIPSI
NAMA MAHASISWA / NIM : ______________________________________

No. Nama Dosen Jam Kesediaan Hadir Keterangan

Senin Salasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1.
2.
3.
4.
5.

Padang,
Ketua Tim Skripsi

dr. Roza Silvia, MClinEmbryol

Nip.198210272009122009
Lampiran 22
TIME SCHEDULE PROPOSAL/SKRIPSI
PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

TIME SCHEDULE PROPOSAL/SKRIPSI

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 PENGESAHAN JUDUL
2 PEMBUATAN PROPOSAL
3 UJIAN PROPOSAL
4 REVISI PROPOSAL & MELAKUKAN PENELITIAN
5 UJIAN SKRIPSI
6 REVISI SKRIPSI & MEMPERBANYAK SKRIPSI

ANGGARAN BIAYA
N BIAYA
KEGIATAN
O (Rp)
1 OBSERVASI
2 TRANSPOSTASI
3 PENGAMBILAN DATA
4 BAHAN HABIS PAKAI
5 PENELITIAN
TOTAL BIAYA

Padang,

………………………………………