FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………...........................
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………...........................
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………...........................
4. A g a m a : ……………………………………………………………………...........................
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………...........................
6. Alamat : ……………………………………………………………………...........................
7. Tgl masuk : ....................................................................................................(jam ..............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………...........................
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………...........................
10. Rencana terapi : ……………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………….............................
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………..........
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : ……………………………………………………………...........
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
II. Keluhan Utama :.....................................................................................................................................
III.Riwayat Kesehatan Sekarang :..................................................................................................................................
IV.Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Prenatal care
a. Riwayat ANC :
 Trimester I :......................................................................................................................................
 Trimester II :.....................................................................................................................................
 Trimester III:.....................................................................................................................................
b. Riwayat terkena radiasi : ………………………………………............................................................
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..................................................
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………...............................................................
f. Riwayat Pengobatan :........................................................................................................................
g. Golongan darah ibu :…………................................ Golongan darah ayah …………........................
h. Riwayat Kelainan Kehamilan :...........................................................................................................
2. Natal
a, Tempat melahirkan : …………………………………………...............................................................
b. Jenis persalinan : ……………………………………………...............................................................
c. Penolong persalinan : …………………………………………............................................................
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu :
 saat melahirkan :..................................................................................................................
 setelah melahirkan :.............................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi :
A (Appearance)...................................................................................................................................
P (Pulse Rate).....................................................................................................................................
G (Grimace).........................................................................................................................................
A (Activity)............................................................................................................................................
R (Respiration)………………………………….....................................................................................
b. Kelainan Lahir :
 Bawaan :........................................................................................................................................
 Didapat :.........................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit : …………………………………………..............................................................................
5. Riwayat kecelakaan : …………………………………………………………………………….........................
6. Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………...............................................
7. Riwayat Alergi :..............................................................................................................................................
V. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT I
DPT II
DPT III
3. Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
4. Campak
5. Hepatitis B
6. MMR

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………...cm
3. Waktu tumbuh gigi :…………………. gigi tanggal …………....Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan ( pada usia 0-6 tahun dengan menggunakan DDST )
1. Personal Sosial : Normal / Tidak
2. Motorik Kasar : Normal / Tidak
3. Bahasa : Normal / Tidak
4. Motorik Halus : Normal / Tidak
C. Psikososial
1. Anak tinggal bersama : ....................................................................................
2. Kondisi Lingkungan : ....................................................................................
3. Hubungan antar anggota keluarga : ....................................................................................
4. Pola Asuh : ....................................................................................

VII. Pola Pengkajian Fungsional

1. Pola Persepsi – Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Gambaran kesehatan secara umum
dan saat ini
2 Alasan kunjungan dan harapan,
3 gambaran terhadap sakit dan
penyebabnya dan penanganan
yang dilakukan
4 Kepatuhan terhadap pengobatan
 5 Pencegahan/tindakan dalam
menjaga kesehatan
6 Penggunaan obat resep dan
warung,
7 Penggunaan produk atau zat
didalam kehidupan sehari-hari dan
frekuensi (misal : rokok, alkohol)
8 Penggunaan alat keamanan
dirumah/sehari-hari, dan faktor
resiko timbulnya penyakit
9 Gambaran kesehatan keluarga
10 Gambaran kesehatan secara umum
dan saat ini

2. Pola Nutrisi-Metabolik
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola makan
2 Intake makanan
3 Intake cairan
4 Nafsu makan
5 Diet dan riwayat alergi makanan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/muntah
8 Fluktuasi berat badan

3. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Frekuensi BAK
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
5 Gangguan Eliminasi
6 Penggunaan Alat Bantu

4. Pola Aktivitas-Latihan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Mandi
2 Berpakaian
3 Perawatan Diri
 4 Toileting
5 Kontinensia
6 Berpindah
7 Berjalan
8 Makan
Ket : 0 : mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain,
3 : dibantu orang dan alat 4 : ketergantungan total

5. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Lama tidur
2 Jam Tidur-Jam Bangun
3 Kualitas tidur
4 Kebiasaan sebelum tidur
5 Kesulitan tidur

6. Pola Kognitif-Persepsi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Kemampuan Penglihatan
2 Kemampuan Pendengaran
3 Kemampuan Penciuman
4 Kemampuan Pengecapan
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir
8 Fungsi intelektual
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Gambaran Diri
2 Harga Diri
3 Peran
4 Identitas
5 Ideal Diri

8. Pola Peran dan Hubungan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Peran dalam keluarga

 2 Sistem pendukung
Pengambilan keputusan dan
3 penyelesaian konflik dalam
keluarga
Kondisi Keuangan (Tidak di kaji
4
pada pengkajian anak)
5 Interaksi Sosial

9. Pola Pertahanan Diri (Koping – Toleransi Stress)

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Mekanisme Koping Ketika Menghadapi
1
Masalah

10. Pola Nilai - Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Kegiatan Keagamaan
2 Nilai Kepercayaan Terhadap Tuhan

VIII. Pemeriksaan Fisik

1. Kesan Umum / Keadaan Umum : ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : ………………………….............. Nadi : ……………………………
Tekanan darah : ……………………….................. Respirasi : ……………………………
Tinggi badan : ………………………….............. Berat badan:….......................................

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1). Kepala dan rambut
a. Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk, lesi, benjolan, warna kulit, kebersihan Krepitasi, nyeri tekan, masa

b. Rambut
Inspeksi Palpasi
Warna, distribusi Kerapuhan
 c. Wajah
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi Krepitasi, nyeri tekan, masa

d.M a t a
Inspeksi
Kesimetrisan, sclera, bentuk dan ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, konjungtiva,
kelainan/trauma,perdarahan

e.H i d u n g
Inspeksi Palpasi Perkusi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, Krepitasi, nyeri tekan, masa Sinus
lesi, perdarahan, kebersihan

f. Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi, trauma, nyeri tekan, masa
perdarahan, kebersihan,

g.Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah,keadaan gigi, nyeri tekan,nyeri telan, masa
palatum,tonsil, mukosa mulut, lesi, trauma,
perdarahan, kebersihan, sputum

h. L e h e r
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, kelainan, lesi, trauma, nyeri tekan, masa, krepitasi, pembesaran
kaku kuduk/leher. kelenjar tyroid, JVD, pembesaran kel. limfe

2). Pemeriksaan Thorak / Dada :

 Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Thorak Bentuk, retraksi Krepitasi, nyeri -
intercosta, lesi, tekan, kebersihan
kelainan, trauma
Paru Vokal fremitus Sonor / tidak Bunyi nafas
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas jantung Suara jantung 1, 2.
Suara jantung
tanbahan, irama
3). Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Payudara Bentuk, warna Masa, nyeri tekan -
areola, benjolan,
puting
menonjol/tidak,
kelainan
Ketiak Kebersihan, pembesaran
benjolan kelenjar, masa,
nyeri tekan.

4). Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
Simetris, Kulit, Bising usus Adanya massa  Nyeri
vaskularisasi, strie,  Palpasi hepar
jaringan parut, letak (kontur, batas,
umbilical dan warna, ukuran)
distensi  Palpasi splen
(kontur, batas,
ukuran)
 Palpasi ginjal
(kontur, batas,
ukuran)
 Undulasi Abdomen

5). Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi
Bentuk, benjolan,lesi, pembesaran, ascites, Nyeri tekan, batas hati
kelainan

6). Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

 a Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas,kurvatura, kesimetrisan, postur nyeri tekan , massa, krepitasi,
tubuh, , lesi, trauma, perdarahan, jejas, kelainan, tonus otot
pemakaian gips/ransel verban/traksi/balut
bidai/IVFD

b Kekuatan otot :
7) Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan , massa, kehangatan, turgor,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, tekstur,kelembapan, CRT
diaphoresis

8) Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
b. Fungsi serebral :
c. Saraf kranial :
d. System motorik :
e. Refleks fisiologis dan patologis:
f. System sensorik :
9). Pemeriksaan penunjang :
10). Program terapi :
F. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

G. Diagnosa Keperawatan
1.
2.

H. Rencana keperawatan
 No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

I. Tindakan Keperawatan

No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

J. Evaluasi Keperawatan

No
Hari/
diagn Evaluasi Paraf
Tgl/
ose
Jam
S :
O :
A :
P :