Kasus 1

TN A usia 30 tahun alas an masuk diantar oleh pihak dinas social karena tertidur di
selokan jalanan, klien hanya diam saja, badan sangan kotor, rambut panjang dan
gimbal, gigi kotor, klien kuku sangat panjang, klien tidak mau berkomunikasi bila di
tanya jawaban tidak jelas, BB 40 TB 160, pakaian sangat kotot dan kulit hitam dan
kotor klien tanpak tidak mampu makan sendiri sendiri harus dengan motivasi untuk
makan, TD 100/70, Nadi 64 X permenit Respirasi 16 kali permenit.

Saat ini klien di rawat di ruang elang rumah sakit jiwa dr soeharto Heerdjan, Klien
merupakan pasien dinas social sehingga tidak terkaji riwayat keluarga klien, klien
sebelumnnya pernah di rawat di rumah sakit jiwa berdasarkan data rekam medis klien,
di rawat terakhir pada tahun 2018, namun menurut petugas panti saat pulang ke panti
klien melarikan diri dari mobil jemputan panti. Berdasarkan pemeriksaan Screning
Covid, Igg dan Igm non reaktif, resiko jatuh tidak ada, resiko bunuh diri menggunakan
SAD person Score dua, resiko melarikan diri : tidak beresiko.

Berdasarkan data di rekam medis klien sudah masuk dinas social sejak tahun 2015 dan
tidak terkaji riwayat keluarga klien, dan hubungan dengan lingkungan sekitar tidak
terkaji karena klien selama ini hidup dijalan.Berdasarkan, klien bicara seperlunya
seperti hanya bilang embung, kalimat tidak jelas dan sulit di mengerti bahasa klien
observasi klien masih tanpak tercium orama tidak sedap, buang air besar klien masih
sembarang dan klien tidak mau untuk membersihakan buang air besarnnya, setiap
buang air besar ada yang di corekan di tembok tempat klien di rawat, Buang air kecil
klien masih sembaranag, mandi harus di motivasi kuat. Makan harus di damping dan di
bantu karena klien tidak mau makan bila tidak di suapi. Klien senang menyendiri dan
tidak mau bergaul dengan siapapun selain perawat. Program terapi di lakukan ECT

1
rencana 4 kali, saat ini baru ECT yang ke dua. Program terapi Clozapin @ x 50 mg,
Risperidon 2 X 2 mg. THP 2 X 2 mg.

2
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Ruang Elang TANGGAL DIRAWAT 08 Februari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN. A (L/P) Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 30 Tahun RM No. : -
Informan :

II. ALASAN MASUK

Masuk diantar oleh pihak dinas social karena tertidur di selokan jalanan, klien hanya
diam saja, badan sangan kotor, rambut panjang dan gimbal, gigi kotor, klien kuku
sangat panjang, klien tidak mau berkomunikasi bila di tanya jawaban tidak jelas,
pakaian sangat kotot dan kulit hitam dan kotor klien tanpak tidak mampu makan sendiri
sendiri harus dengan motivasi untuk makan. klien sebelumnnya pernah di rawat di
rumah sakit jiwa berdasarkan data rekam medis klien, di rawat terakhir pada tahun
2018, namun menurut petugas panti saat pulang ke panti klien melarikan diri dari mobil
jemputan panti

III. FAKTOR PREDISPOSISI

v
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Tidak
v
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil
tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik tdk tdk

Aniaya seksual

3
 Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : berdasarkan status, klien dibawa oleh dinas

sosial ke rs. Sueharto untuk yang kedua kali, klien tidak terkaji riwayat keluarga
dan lingkungan karena selama ini klien tinggal di jalan,sebelumnya pada tahun
2015 klien sudah pernah dirawat di rs. Sueharto dan dibawa kembali ke rs karena
klien ditemukan di jalanan tidur di selokan, tahun 2018 klien masuk ke rs yang
kedua kali dan sempat kabur klien putus obat.

Masalah Keperawatan : penatalaksanaan regimen terapetik inefektif

v
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______

___________________
_______________________ _______________ ______
___________________
Masalah Keperawatan : tidak di ketahui anggota keluarga
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________________________________________
_______________

____________________________________________________________________
_______________

4
 Masalah Keperawatan tidak terkaji

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/70 mmHg N : 64 x/ mnt S : 36,5 C P : 16 x/mnt
2. Ukur : TB: 160 cm BB : 40 kg

3. Keluhan fisik : Ya v Tidak

Jelaskan : tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : tidak ada keluhan nyeri maupun pusing

V.
PSIKOSOSIA
L

1. Genogram : tidak di ketahui anggota keluarganya klien di temukan di jalan dan di

bawa oleh panti dinas sosial

Jelaskan : dari hasil status klien dibawa oleh panti dinas sosial diambil
dari jalanan dan tidak tau riwayat keluarga atau pun riwayat lingkungan
Masalah Keperawatan : tidak tau riwayat keluarga

2. Konsep diri
a Gambaran diri : tidak ada anggota tubuh yang klien senangi
b. Identitas : klien tidak menjawab yang keluar hanya kata embung dan tidak
jelas perkataanya
c. Peran : klien dari jalanan tidak meniliki keluarga dan tidak memiliki
pekerjaan
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan : gangguang konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : tidak terkaji

5
 Masalah keperawatan: tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak terkaji
b. Kegiatan ibadah : tidak terkaji
Masalah Keperawatan: tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

v Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pakaian sangat kotor dan kulit hitam
Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat v Membisu v

Tidak mampu memulai
pembicaraan
lelaskan : klien tidak mau berkomunikasi, di ditanya jawab tidak jelas dan menjawab
embung
Masalah Keperawan : gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik:

v Lesu Tegang Gelisah

Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

6
 Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan v Tidak kooperatif Mudah tersinggung

v Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : menjawab hanya embung dan perkataan tidak jelas dan tidak
mauberkomunikasi
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah

7
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

8
 nihilistic sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat

jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

9
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal v Bantuan total

10
2. BAB/BAK

Bantuan minimal v Bantual total

Jelaskan : klien tidak mau makan sendiri, makan harus di bantu, BAB sembarangan
dan di coret ketembok, dan BAK sembarangan, pakaian sangat kotor kulit hitam,
pakaian tidak ganti
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
3. Mandi

Bantuan minimal v Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal v Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal v Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan v Ya tidak

11
 Perawatan pendukung v Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

v
Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya v tidak

Mencuci pakaian v
Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya v tidak

9. Kegiatan di luar rumah

v
Belanja Ya tidak

Transportasi Ya v tidak

Lain-lain Ya v tidak

Jelaskan : klien tidak tinggal dirumah

Masalah Keperawatan : klien tinggal di pinggirjalan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

12
 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
_____________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah ekonomi, spesifik
_________________________________________________________

13
 ________________________________________________________________
______________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
________________________________________________________________
______________
Masalah lainnya, spesifik
__________________________________________________________
________________________________________________________________
______________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
_____________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : defisit perawatan diri

Harga diri rendah

14
 Penatalaksanaan regimen terapetik tidak afektif
Terapi Medik : terapi ECT rencana 4 kali (sudah dilakukan 2 kali)
Clozapin @x 50 mg
Risperidon 2x 2 mg
THP 2X 2 mg

Perawat,

(………………….)

15
16
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP

Inisial klien : Tn. A

Ruangan : Ruang Elang
RM No :-

Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
1. Defisit Pasien mampu: Setelah 2-4x pertemuan: SP 1 melakukan dukungan perawatan diri
Perawatan Menjaga kebersihan Klien mampu menjaga Observasi:
Diri diri sesuai strategi kebersihan diri dengan cara: - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
pelaksanaan tindakan - Mampu berhias dan usia
- Monitor tingkat kemandirian
keperawatan sehingga bedandan
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
klien merasa nyaman - Mampu melakukan
berpakaian, berhias dan makan
dan rapi. makan dan minum Terapeutik:
dengan baik - Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Mampu melakuk an - Siapkan keperluan mandiri
BAB/BA K dengan baik - Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
- Membersihkan diri mandiri
dengan cara mandi - Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak bisa
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi:
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampunan

17
 SP 2 melakukan perawatan diri : Berpakaian/berhias
Observasi:
- Identifikasi usia dan budaya dalam melakukan
berpakaian/berhias
Terapeutik:
- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
- Fasilitasi berhias (menyisir rambut, merapikan
kumis/jenggot)
- Jaga privasi selama berpakaian
- Berikan pujian atas kemampuan berpakaian secara
mandiri
Edukasi:
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk di pilih
- Ajarkan mengenakan pakaian

SP 3 melakukan perawatan diri: Makan dan minum

Observasi:
- Identifikasi diet yag dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien
Terapeutik:
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama
makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
- Siapkan makanan drengan suhu yang meningkatkan
nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan atau minum sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami
gangguan penglihatan dengan menggunakan arah
jarum jam

18
 Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

SP 4 dukungan perawatan diri BAB/BAK

Observasi:
- Identifikasi kebiasaan BAB/BAK
- Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik:
- Buka pakaian yang diperlukan untuk menudaahkan
eliminasi
- Dukung penggunaan toilet
- Jaga privasi selama elimisasi
- Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan
- Sediakan alat bantu jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan BAB/BAK secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet jika perlu

SP 5 perawatan diri: Mandi

Observasi:
- Identifikasi usia dan udaya dalam membantu
kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
- Monitor kebersihan tubuh
- Monitor integritas kulit
Terapeutik:
- Sediakan peralatan mandi
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan tingkat kemandirian
Edukasi:
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan

19
2. Harga diri Pasien mampu : Setelah 1x pertemuan : Observasi:
rendah Meningkatkan Klien mampu meningkatkan - Identifikasi keadaan emosional saat ini
kepercayaan diri yang harga diri dengan cara: - Ientifikai respons yang ditunjukkan berbagai situasi
dimiiki klien dan - Mengkaji kemampuan Terapeutik:
- Diskusikan nilai-nilai yang berkonstribusi terhadap
melatih klien sesuai yang dimiliki klien serta
konsep diri
kemamp uannya melatih kegiatan - Diskusikan tentang pikiran, perlaku atau respons
melalui tindakan pertama terhadap konsep diri
keperawatan sehingga - Latihan kegiatan kedua - Motivasi dalam kemampuan
klien tidak lagi yang telah disepakati Edukasi;
merasa putus asa dan - Latihan kegiatan ketiga - Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan tentang diri
lebih berarti - Latihan kegiatan ke - Anjurkan menyadari bahwa setiap orang itu unik
empat yang telah - Anjurkan mengungkapkan perasaan
disepakati klien - Anjurkan meminta bantuan oranglain
- Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
- Anjurkan dalam mengekspresikan diri dnegan
kelompok sebaya
- Ajarkan cara membuat prioritas hidup
- Latih kemampuan positif diri yang dimiliki

20
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : TN. A RM No.:

Tanggal TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Jam : 08.00 Data :

DS : Klien mengatakan embung Jam :10.00
DO: klien tidak mau mandi, tampak kotor kulit
hitam,badan bau tidak sedap, kuku tampak S :
panjang, O:
Klien mau mandi dengan
Kemampuan : motivasi yang tinggi, klien
sudah bersih, wangi, kuku
Diagnosa Keperawatan : sudah pendek
Defisit Perawatan Diri A:
Defisit Perawatan Diri masalah
Tindakan generalis : teratasi
Membersihkan, memandikan P:
Menjadwalkan kegiatan,
RTL : memotivasi untuk melakukan
Pertahankan SP 1, lanjutkan ke SP 2 mandi

21
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : TN. A RM No.:

Tanggal TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Jam : 12.00 Data :

DS : Klien mengatakan embung Jam :13.00
DO: klien tidak mau makan, klien makan harus
ada yang suapi S:
O:
Kemampuan : Klien mau makan bila ada yang
membantu
Diagnosa Keperawatan : A:
Defisit Perawatan Diri Defisit Perawatan Diri masalah
teratasi sebagian
Tindakan generalis : P:
Membantu memberi makan Menjadwalkan kegiatan,
memotivasi untuk melakukan
RTL : makan sendiri
Pertahankan SP 2, lanjutkan SP 3

22
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : TN. A RM No.:

Tanggal TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Jam : 08.00 Data :

DS : Klien mengatakan embung Jam :10.00
DO: klien BAB dan BAK sembarangan, BAB di
coret ketembok S:
O:
Kemampuan : Klien BAB dan BAK
sembarangan, tidak mau di
Diagnosa Keperawatan : kamar mandi, klien masih
Defisit Perawatan Diri mencoret BAB di tembok
A:
Tindakan generalis : Defisit Perawatan Diri masalah
Membantu klien eliminasi yang baik dan benar belum teratasi
P:
RTL : Menjadwalkan kegiatan,
Pertahankan SP 3, lanjut SP 4 memotivasi klien untuk
melakukan eliminasi yang baik
dan benar

23
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : TN. A RM No.:

Tanggal TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Jam : 09.00 Data :

DS : Klien mengatakan embung Jam :10.00
DO: baju klien sangat kotor, tidak rapih
S:
Kemampuan : O:
Klien mau mengganti baju yang
Diagnosa Keperawatan : bersih
Defisit Perawatan Diri A:
Defisit Perawatan Diri masalah
Tindakan generalis : teratasi
Berdandan, mengganti pakain P:
Menjadwalkan kegiatan,
RTL : memotivasi untuk melakukan
Pertahankan SP 4, lanjut SP 1 HDR berdadan mengganti pakaian

24
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien :-------- Ruangan : ----------- RM No :----------- Nama mahasiswa : ----

No Komunikasi Verbal dan Analisa Berpusat Analisa Berpusat Rasional
non verbal pada Klien pada Perawat

1 P _

K _

2 P _

K _

Kesan / kesimpulan :

25