Resume Gita Rosalina

Profesi Ners

A. Kasus (Post Partum)

Seorang perempuan usia 23 tahun P1A1 post partum 7 jam dirawat di ruang nifas,
hasil anamnesa takut dengan jahitan daerah bawah (perineum), tidak mau turun dan
jalan ke kamar mandi karena nyeri luka jahitannya skala 4 (0-10), REEDA negatif.
Hasil pengkajian, TD :100/70 mmHg, nadi : 70 x / mnt, TFU 2 jari di bawah pusat,
kontraksi keras, lochea 50cc rubra merah terang.

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Pasien mengatakan Nyeri Akut (D.0077) agen injuri fisik (trauma
nyeri pada daerah jalan lahir, dan episotomi)
perineum.
DO : Tampak merasakan
nyeri.
PQRST:
P: Jahitan perineum,
Q : Sperti teriris-iris,
R: Menjalar di area
Genetalia,
S : 4 (Nyeri Sedang).
TTV:TD;110/70 mmHg,
N;78x/m, S:37oC,
RR;18x/m

DS: Klien mengatakan Gangguan mobilitas fisik Ketidaknyamanan

belum berani turun dan (00054)
jalan kekamar mandi,
karena masih merasakan
nyeri
DO: Klien tampak
menahan nyeri, mukosa
 bibir kering dan pucat
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma jalan lahir, dan
episotomi).
2. Gangguan mobilitas fisik (00054) berhubungan dengan ketidaknyamanan
D. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil
(SLKI)
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen injuri fisik keperawatan 3x24jam di
(trauma jalan lahir, dan harapkan keluhan tingkat
episotomi). nyeri dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjangnya episode
nyeri.
3. Menggosok area yang
terkena dampak.
4. Mengerang dan
menangis.
5. Ekspresi nyeri wajah.
Intervensi (SIKI)
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi,
kualitas, keparahan nyeri
dan factor pencetus nyeri.
2. Observasi
ketidaknyamanan non
verbal.
3. Ajarkan untuk teknik
non varmakologi.
4. Kendalikan factor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadaap
ketidaknyamanan,
misalnya suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan.
5. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi.
 2.Gangguan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik Kaji kemampuan klien
(00054) berhubungan berhubungan dengan dalam melakukan
dengan ketidaknyamanan ketidaknyamanan. Setelah mobilisasi
dilakukan tindakan - Berikan terapi ambulasi
keperawatan 3x24 jam (tukar posisi)
masalah hambatan - Ajarkan teknik relaksasi:
mobilitas fisik teratasi, otot progresif
dengan Kriteria Hasil:
- Aktivitas fisik
meningkat
- Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan dan
kemampuan dalam gerak

E. Implementasi

Tanggal/Jam No Diagnosa Implementasi Paraf

Rabu,10/03/2021 1 Mengkaji skala
Jam 13.00wib
nyeri (PQRST)
S: Klien
mengatakan nyeri
pada jahitan luka di
perineum

P: Nyeri pada luka

jahitan perineum
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Nyeri di
perineum
S: Skala nyeri 4
T: nyeri ketika
 bergerak

O: Klien tampak
menahan nyeri saat
beraktivitas, klien
merasa tidak
nyaman, mukosa
bibir kering

1. Mengobservasi
Rabu,10/3/2021
TTV
Jam 14.00wib
S: Klien
mengatakan
bersedia dilakukan
TTV
O: TD: 110/80
mmHg HR:
80x/menit RR:
22x/menit S: 36oC

Rabu,10/3/2021 1. Mengajarkan teknik

Jam 15.00wib
relaksasi nafas
dalam
S: Klien
mengatakan
bersedia untuk
diajarkan relaksasi
untuk menurunkan
nyeri
O: Klien tampak
kooperatif setelah
diajarkan teknik
 relaksasi

2. Mengkaji
kemampuan klien
Rabu,10/3/2021
Jam 16.00wib dalam melakukan
mobilisasi
S: klien mengatakan
belum bisa miring
kanan kiri, duduk
dan berdiri karena
masih nyeri
O: klien tampak
menahan nyeri saat
diajarkan miring
kanan dan kiri

2. Mengajarkan
mobilisasi dini
Rabu,10/3/2021
S: Klien
Jam 17.00wib
mengatakan
bersedia diajarkan
mobilisasi
O: klien tampak
kooperatif, klien
mampu miring
kanan kiri dan
duduk

2. Memantau
 kemampuan klien
dalam mobilisasi
S: klien mengatakan
sudah mampu
berjalan sendiri ke
kamar mandi
O: klien tampak
sudah bisa berjalan
ke kamar mandi
tanpa bantuan orang
lain

F. Evaluasi

Tanggal/Jam No Diagnosa Evaluasi

Rabu,10/3/2021 1 S: Klien mengatakan nyeri
Jam 19.00
pada jahitan luka di
perineum
P: Nyeri pada luka jahitan
perineum
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Nyeri di perineum
S: Skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul

2 S: klien mengatakan belum

Rabu,10/3/2021
Jam 19.00wib berani miring kanan kiri,
duduk, dan berdiri
O: klien tampak masih
berbaring di atas tempat
tidur
A: masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi:
- Memantau mobilisasi
klien
- Mengajarkan mobilisasi
dini.

A. Kasus (Berat Bayi Lahir)

 Bayi Ny L lahir tangal 9 Maret 2021 jam 11.15 wib G2P1A0 kehamilan 41 M, lahir
spontan jenis kelamin laki-laki.Do : bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki, BB
Lahir 3090 gr, PB lahir : 48cm, LDlahir : 30 cm, LK lahir : 33cm apgar score :
8,10,10, air ketuban jernih, tali pusat basah, ku baik, Suhu Badan : 36.8°C, RR :
42x/mnt, RR : 140x/mnt.
B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Bayi Ny L lahir tangal Resiko Perubahan Suhu Terpapar suhu lingkungan
9 Maret 2021 jam 11.15 rendah
wib G2P1A0 kehamilan
41 M, lahir spontan jenis
kelamin laki-laki
DO: bayi lahir spontan
jenis kelamin laki-laki, BB
Lahir 3090 gr, PB lahir :
48cm, LDlahir : 30 cm,
LK lahir : 33cm apgar
score : 8,10,10, air
ketuban jernih, tali pusat
basah, ku baik, Suhu
Badan : 36.8°C, RR :
42x/mnt, RR : 140x/mnt.

DS: Bayi Ny L lahir tangal Resiko Infeksi Paparan Organisme

9 Maret 2021 jam 11.15 Patogen Lingkungan
wib G2P1A0 kehamilan 41
M, lahir spontan jenis
kelamin laki-laki
DO: bayi lahir spontan jenis
kelamin laki-laki, BB Lahir
3090 gr, PB lahir : 48cm,
LD lahir : 30 cm, LK lahir :
33cm apgar score : 8,10,10,
air ketuban jernih, tali pusat
basah, ku baik, Suhu
Badan : 36.8°C, RR :
42x/mnt, RR : 140x/mnt

C. Diagnosa Keperawatan
1.Resiko perubahan suhu tubuh (hipotermi) b.d terpapar suhu lingkungan rendah
2.Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

D. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (slki) Intervensi (siki)

SLKI SIKI
1.Resiko perubahan Luaran Utama : Observasi
suhu tubuh (hipotermi) Termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh
b.d terpapar suhu Kriteria hasil : 2. Identifikasi penyebab
lingkungan rendah 1. Menggigil menurun hipotermia (mis.
2. Kulit merah menurun Terpapar suhu
3. Kejang menurun lingkungan rendah,
4. Akrisianosis pakaian tipis, kerusakan
menurun hipotalamus, penurunan
5. Kosumsi oksigen lajunmetabolisme,
menurun kekurangan lemak
6. Piloereksi menurun subkutan)
7. Vasokontriksi perifer 3. Monitor tanda dan
menurun gejala akibat hipotermia
8. Kutis memorata ( hipotermia ringan:
menurun takipnea, disartria,
9. Pucat menurun menggigil, hipertensi,
10. Takikardi menurun diuresis. Hipotermia
11. Takipnea menurun sedang: arutmia,
12. Bradikardi menurun hipotensi, apatis,
13. Dasar kuku sianolik koagulopati, reflex
menurun menurun, hipotermi
14. Hipoksia menurun berat: oliguria, refleks
15. Suhu tubuh membaik menghilang, edema
16. Suhu kulit membaik paru, asam-basa
Luara tambahan : abnormal)
termoregulasi neonatus Terapeutik
1. Mengigil meningkat 1. Sediakan lingkungan
2. Anoreksia meningkat yang hangat (mis: atur
3. Piloereksi meningkat suhu ruangan
4. Kosumsi oksigen incubator)
meningkat 2. Ganti pakaian dan/atau
5. Kutismemorata linen yang basah
meningkat 3. Lakukan penghangatan
6. Dasar kuku sianolik pasif (mis:selimut,
meningkat penutup kepala,
pakaian tebal)
4. Lakukan penghangatan
aktif (mis: kompres
hangat, botol hangat,
selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan perawatan
aktif internal (mis:
infus cairan hangat,
oksigen hangat, lavase
peritoneal, dengan
cairan hangat

SLKI SIKI
Luaran Utama ; Intervensi Utama :
1. Tingkat Infeksi 1. Pencegahan
Infeksi
Luaran Tambahan :
1. Integritas kulit dan Intervensi Pendukung :
 Jaringan 1. Perawatan area
2. Kontrol Risiko insisi
3. Status Imun 2. Perawatan
4. Status Nutrisi kehamilan risiko
tinggi
3. Perawatan luka
4. Perawatan pasca
persalinan
5. Perawatan
perineum
6. Perawatan
persalinan
7. Perawatan
persalinan risiko
tinggi

E. Implementasi

Tanggal/Jam No Implementasi Para

Diagnos f
a
9/3/2021 1. 1.meletakkan bayi setelah lahir dibawah lampu
Jam11.20wib sorot
Ds:-
Jam 11.21wib Do : ku:baik apgar : 8,10,10
2.Melakukan TTV
Ds : -
Do : bayi menangis kuat,
Suhu:36.8°C, RR : 42x/mnt, RR :140x/mnt, warna 
 Jam11.35wib kulit kemerahan
3.Mendekatkan bayi denganibu serta berikan asi
untuk  pertama kali
 Jam 12.20wib Ds : -
Do : pasien kooperatif, asikeluar 
4.Membendong Bayi
Ds : -
Do : pasien tampak tidur
Selasa,9/3/202
1 2. 1.memberikan injeksi vit Kdan imunisasi Hb0
 Jam 11.25 Ds : -
WIB Do : bayi tampak menangis kuat
2.Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik
Jam 11.30 septik dan aseptik 
WIB Ds : -
Do : tali pusat basah
3.Mengobservasi tandainfeksi pada tali pusat
 Ds : -
Jam 11.35 Do : kemerahan (-), tumor (-),nyeri (-), panas (-),
WIB fungsilangea (-)
4.Membatasi pengunjung pasien.
Ds : -
Do : pasien kooperatif.
Jam 12.10
WIB

F. Evaluasi

Tanggal/Jam No Diagnosa Evaluasi

Selasa,9/3/20 S : -
21 1. O : Suhu : 36.8°C, RR : 42x/mnt, RR : 140x/mnt,
Jam 13.00wib warna kulitkemerahan, asi (+)
A : masalah Resiko perubahan suhu tubuh
(hipotermi) teratasi
P : pertahankan intervensi

Selasa9/3/202 2. S : -
1 O : kemerahan (-), tumor (-), nyeri (-), panas (-),
Jam13.00wib fungsi langea(-), tali pusat basah, Suhu : 36.8°C
A : masalah Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan tali pusat dengan tekni
k septik dan
aseptik 
- -observasi tanda-tanda infeksi-batasi
pengunjung

A. Kasus (ANTE NATAL CARE)

 Ny. S G5 P3 A1, hamil 24 minggu, tampak keadaan umum lemah, konjungtiva
anemis, kadar hemoglobin 8,0 gr/dl, TTV : Td : 110/80 mmhg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 16 x/menit, Suhu : 36,6 OC Ny. S. mengatakan sering pusing dan merasa lelah
setelah beraktivitas.

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

data subyektif : pasien Intoleransi aktifitas ketidakseimbangan antara
mengatakan sering merasa suplay dan kebutuhan
pusing, merasa lemas oksigen.
setelah beraktivitas.
Data obyektif : Ibu G5 P3
A1, hamil 24 minggu,
tampak keadaan umum
lemah, konjungtiva
anemis, kadar hemoglobin
8,0 gr/dl, TTV : Td :
110/80 mmhg, Nadi : 80
x/menit, RR : 16 x/menit,
Suhu : 36,6 OC

C. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen
D. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (siki)

(slki)
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi SIKI : a. Manajemen Energi
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, maka 1) Identifikasi gangguan
ketidakseimbangan antara toleransi aktivitas fungsi tubuh yang

suplay dan kebutuhan meningkat, dengan kriteria mengakibatkan kelelahan

hasil: a. Frekuensi nadi 2) Monitor kelelahan fisik
 oksigen menurun
b. Keluhan lelah menurun
c. Dispnea saat aktivitas
menurun
d. Dispnea setelah aktivitas
menurun
e. Perasaan lemah menurun
f. Aritmia saat aktivitas
menurun
g. Aritmia setelah aktivitas
menurun
h. Sianosis menurun
i. Tekanan darah membaik
j. EKG iskemia membaik
dan emosional
3) Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
4) Anjurkan tirah baring
5) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
b. Rehabilitasi Jantung
1) Monitor tingkat toleransi
aktivitas
2) Periksa kontraindikasi
latihan (takikardia >120
x/menit, TDS >180 mmHg,
TDD >110 mmHg, hipotensi
ortostatik >20 mmHg,
angina, dispnea, gambaran
EKG iskemia, blok
atrioventrikuler derajat 2
dan 3, takikardia ventrikel)
3) Fasilitasi pasien menjalani
fase 1 (inpatient)
4) Anjurkan menjalani
latihan sesuai toleransi.

E. Implementasi

Tanggal/Jam No Diagnosa Implementasi Paraf

09 Maret 2021. Jam Mengkaji aktivitas
09.00 pasien sehari-hari.

09.05 Mengkaji adanya

factor yang
menyebabkan
kelelahan.
 09.08 Menganjurkan
pasien untuk banyak
istirahat.

09.10 Menganjurkan
pasien untuk banyak
mengkomsumsi
sayur-sayuran segar
misalnya bayam,
sawi, wortel yang
bisa membantu
meningkatkan kadar
hemoglobin.

09.12 Menganjurkan ibu

untuk kunjungan
ulang ke puskesmas.

09.15 Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penyebab masalah
yang dihadapi.

09.20 berikan obat oral

(tablet Fe) dan
menganjurkan untuk
minum sampai
tuntas.

F. Evaluasi

Tanggal/Jam No Diagnosa Evaluasi

09 Maret 2021 Jam, 10.00 1. S : Pasien mengatakan masih
 merasa pusing, merasa lemas
setelah beraktivitas.
O : Tampak keadaan umum
lemah, konjungtiva anemis,
kadar hemoglobin 8,0 gr/dl,
TTV : Td : 110/80 mmhg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, Suhu : 37 OC.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
I : Melakukan kunjungan
rumah, mengkaji aktivitas
pasien seharihari, mengkaji
adanya factor yang
menyebabkan kelelahan,
menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat,
menganjurkan pasien untuk
banyak mengkomsumsi sayur-
sayuran segar misalnya
bayam, sawi, wortel yang bisa
membantu meningkatkan
kadar hemoglobin,
menganjurkan ibu untuk
kunjungan ulang ke
puskesmas, memeriksa obat
yang diminum pasien.

S : Pasien mengatakan masih

10 Maret 2021 Jam, 15.00 1. merasa pusing, merasa lemas
setelah beraktivitas.
O : Tampak keadaan umum
lemah, konjungtiva anemis,
kadar hemoglobin 8,0 gr/dl,
TTV : Td : 110/80 mmhg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, Suhu : 37 OC.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
I : Melakukan kunjungan
rumah, mengkaji aktivitas
pasien sehari-hari, mengkaji
adanya factor yang
menyebabkan kelelahan,
menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat,
menganjurkan pasien untuk
banyak mengkomsumsi sayur-
sayuran segar misalnya
bayam, sawi, wortel yang bisa
membantu meningkatkan
kadar hemoglobin,
menganjurkan ibu untuk
kunjungan ulang ke
puskesmas, memeriksa obat
yang diminum pasien.