RESUME KEPERAWATAN

ANTENATAL CARE (ANC)

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Oktavia Budianti
0432950920017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
 KASUS

Ny. S, 26 tahun, G3 P2 A0 hamil 29 minggu datang ke RSU pada hari rabu tanggal 12
Februari 2021 jam 10:00 dengan keluhan mengeluarkan darah banyak dari jalan lahir, warna
merah segar, tidak disertai nyeri perut. Dari hasil pengkajian, data yang didapat tingkat
kesadaran compos menthis, tanda-tanda vital tekanan darah 90/70 mmHg, suhu 36,5°C, nadi
67x/menit, respiratory rate 18x/menit, denyut jantung janin 150x/menit.

1. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : Perdarahan Risiko ketidakseimbangan
- Ny. S mengatakan cairan
mengeluarkan darah
banyak dari jalan lahir
- Ny. S mengatakan
warna merah segar dan
tidak disertai nyeri
perut

Do :
- Klien terlihat lemah,
dan pucat
- Td : 90/70 mmhg
- N : 67 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- DJJ : 150 x/mnt

2. Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan perdarahan

3. Perencanaan
 Dx. Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi Manajemen cairan
cairan dibuktikan dengan selama 3 jam, maka Observasi :
perdarahan keseimbangan cairan 1. Monitor status hidrasi
meningkat, dengan kriteria 2. Monitor berat badan
hasil: harian
1. Tekanan darah 3. Monitor berat badan
membaik sebelum dan sesudah
2. Denyut nadi radial dialysis
membaik 4. Monitor hasil
3. Membrane mukosa pemeriksaan
membaik laboratorium
5. Monitor status
hemodinamik

Terapeutik :
1. Catat intake-output dan
hitung balance cairan
dalam 24 jam
2. Berikan asupan cairan
3. Berikan cairan intravena

4. Implementasi
Dx. Tanggal/Jam Implementasi Paraf
Risiko Rabu Manajemen cairan
ketidakseimbangan 12-02-2021 Observasi :
cairan dibuktikan 10.30WIB 1. Memonitor status hidrasi
dengan perdarahan 2. Memonitor berat badan
harian
3. Memonitor berat badan
sebelum dan sesudah
dialysis
4. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
 5. Memonitor status
hemodinamik

Terapeutik :
1. Mencatat intake-output dan
hitung balance cairan
dalam 24 jam
2. Memberikan asupan cairan
3. Memberikan cairan
intravena

5. Evaluasi
Dx. Evaluasi
Risiko S:
ketidakseimbangan - Klien mengatakan tubuhnya sudah lebih segar setelah
cairan dibuktikan diberikan infus
dengan perdarahan - Klien mengatakan darah masih terus keluar

O:
- Klien tampak masih pucat
- Td : 100/80 mmhg
- N : 73 x/m
- RR : 20 x/m

A:
Tekanan darah membaik, namun perdarahan masih ada.
Masalah teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi dan monitor status hidrasi.
LAPORAN RESUME KASUS : BAYI BARU LAHIR (BBL)
Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Maternitas

Disusun Oleh :
Oktavia Budianti
0432950920017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
2021
 KASUS
Ny. V usia 27 tahun G1P0A0 melahirkan anaknya sudah 4 hari yang lalu pada. Ny. V
mengatakan belum pernah melakukan perawatan pada tali pusat bayinya karena
merasa takut. Keadaan tali pusat masih terlihat basah, dan terdapat kemerahan, namun
tidak ada pembengkakan, bau maupun nanah. Hasil pemerikasaan APGAR score 8,
berat badan lahir bayi 3000 gram, PB 49 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 37
cm, dan lingkar perut 36cm. nadi 159x/menit , ASI sudah diberikan pertama kali pada
tangga l 1 januari 2021 pukul 20.00 WIB, dan ibu sangat senang dengan kelahiran
bayinya.

A. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Kerusakan Intergritas Risiko Infeksi
- Ny. V melahirkan Kulit
sudah 4hari yang
lalu
- Ny.V mengatakan
merasa takut
melakukan
perawatan tali pusat

Do :
- Bayi tampak
menangis
- Keadaan tali pusat
basah, kemerahan,
tidak ada bengkak,
bau dan bernanah.
- Ny.V terlihat cemas
- Ttv :
BB lahir 3000 gram
- PB 49 cm
- Lingkar Kepala
 34cm
- Lingkar dada 37cm
- Lingkar perut 36cm
- Nadi 159x/mnt
- Suhu 38,2°C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi dibuktikan dengan Kerusakan Intergritas Kulit

C. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan 3x24 jam Tindakan :
Kerusakan Integritas diharapkan resiko infeksi Observasi
Kulit dapat berkurang dengan - Kesiapan dan
kriteria hasil : kemampuan
1. Mengenali tanda menerima informasi
dan gejala yang Terapeutik
mengindikasikan - Siapkan materi,
risiko dalam media tentang
penyebaran infeksi faktor-faktor
2. Mengetahui penyebab, cara
aktivitas yang dapat identifikasi dan
meningkatkan pencegahan risiko
infeksi infeksi dirumah
sakit maupun
dirumah
- Berikan
kesemepatan
bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
 - Anjurkan mengikuti
tindakan
pencegahan sesuai
kondisi
- Ajarkan cara
merawat kulit pada
area yang edema
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
- Anjurkan
kecukupan nutrisi,
cairan, dan istirahat
- Anjurkan
mengelola
antibiotik sesuai
resep
- Anjurkan cuci
tangan

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Paraf

Kamis, Risiko Infeksi d.d - Lakukan perawatan luka
15 januari 2021 Kerusakan tali pusat 3x24jam
12:00 WIB Integritas kulit - Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
- Berikan serbuk antibiotic
pada tali pusat ketika
perawatan luka
- Memberikan edukasi
mengenai perawatan tali
pusat/ perawatan tali pusat
E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi

Kamis, Resiko Infeksi d.d S:
15 januari 2021 kerusakan integritas kulit - Ny. V mengatakan
12:00 WIB akan melakukan cuci
tangan sebelum
melakukan tindakan
kepada bayi untuk
mengurangi resiko.

O:
- Masih terdapat
kemerahan pada bagian
tali pusat
- Tali pusat masih basah
- Tali pusat terbungkus
kassa

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Monitor tanda-tanda
infeksi, kaji dan
lakukan pada tali pusat
- Lanjutkan Intervensi
 LAPORAN RESUME KASUS : POSTPARTUM
Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Maternitas

Disusun Oleh :
Oktavia Budianti
0432950920017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
2021
 KASUS
Seorang perempuan usia 28 tahun melahirkan anak pertamanya secara normal di RSU
dengan P1A0. Setelah 7 jam melahirkan klien dirawat di ruang nifas, hasil anamnesa
takut dengan jahitan daerah bawah (perineum), tidak mau turun dan jalan ke kamar
mandi karena nyeri luka jahitannya skala 2 (0-10). Hasil pemeriksaan, , ibu mengatakan
masih merasakan nyeri di bagian perineum karena epiostomy skala nyeri 6 tidak ada
edema, tidak bernanah, tidak ada kemerahan pada jahitan, TD :100/70 mmHg, frekuensi
nadi : 70 x / mnt, TFU 2 jari di bawah pusat, ko ntraksi keras, lochea rubra 90 cc merah
terang

A. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds:
- Klien mengatakan Agen pencedera fisik Nyeri akut
takut dengan jahitan
- Tidak mau turun dan
ke kamar mandi
karena nyeri dibagan
jahitan

Do:
- Skala nyeri 6
- Tidak ada edema,
tidak bernanah, tidak
ada kemerahan pada
jahitan.
- TD: 100/70 mmHg
- N: 70x/menit
- TFU 2 jari dibawah
pusat
- Kontraksi keras
- Lochea 90 cc rubra
merah terang
B. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d agen Setelah pemberian Asuhan
pencedera fisik Keperawatan 1 x 24 jam
dalam mengatasi nyeri
perineum, hasil yang
didapatkan yaitu:
a. Menurunnya
keluhan nyeri
b. Menurunnya
kesulitan tidur
c. Menurunnya
perineum terasa
tertekan
d. Pola nafas, Nadi,
tekanan darah
normal.
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi
nyeri di perineum,
karakteristik terasa
seperti tertekan,
durasi hanya 5
menit, terasa nyeri
saat dibawa duduk
atau berjalan.
- Identifikasi skala
nyeri pasien (skala
nyeri klien 6).
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
musik,
aromaterapi
lavender atau
jeruk)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Kontrol
lingkungan seperti
suhu ruangan atau
 kebisingan
dirumah
Edukasi
- Jelaskan penyebab
nyeri (misal
karena jahitan di
episiotomy)
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri.

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal/Jam No Diagnosa Implementasi Paraf
Senin,15-03-2021 D.0077 - Melakukan
10.00 WIB pengkajian nyeri
secara
komprehensif
(lokasl,
karakteristik,
frekuensi, dan
faktor pencetus)
- Menjelaskan
penyebab nyeri
- Menganjurkan
beristirahat

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/Jam No Diagnosa Evaluasi
Senin,15-03-2021 D.0077 S:
- Klien mengatakan
 nyeri pada jahitannya
sudah berkurang

O:
- Skala nyeri 3
- Tidak ada edema, tidak
bernanah, tidak ada
kemerahan pada
jahitan
- Fundus uteri keras dan
kuat, turun lebih
rendah sekitar 2 cm
- Lochea terlihat
kemerahan
- TD : 110/80 mmHg
- N : 78 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36

A:
- Masalah nyeri akut
teratasi
P:
- Pantau luka jahitan