FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Dinda Nursyiam Arrohmah

Semester/Tingkat : 3/3
Tempat Praktek : RSUD Kota Bekasi/ Ruang ICU
Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn..K
2. Umur : 46 tahun
3. Alamat : JL. Swasembada Barat XVIII 42
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 08 Juni 2021
7. Nomor Rekam Medis : 18 22 26 57
8. Diagnosa Medis : CVD, HT

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
Pasien mengalami penurunan kesadaran, keluar keringat dingin, badan lemas, ekstremitas
kanan lemah baik atas maupun bawah, nilai GCS 7 (E2 M3 V2)

2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah
sampai klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah
bertambah parah):
Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan
tidak sadar sejak sebelum masuk rumah sakit yaitu tanggal 07 Juni 2021,sebelum dibawa ke
IGD pasien mengeluhkan kepala pusing berputar–putar dan nyeri perut bagian kanan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya/tidak. Jika ya, dengan
diagnose medis apa Stroke dan berapa hari dirawa -/+ 2 minggu
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Jika ya, berapa bungkus perhari 2-3
bungkus
b. Apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak. Jika ya, sebutkan merknya……

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi dari ibu pasien
C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Status Nutrisi (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
Pasien terpasang NGT, tidak ada mual muntah, aspirasi dan konstipasi
NGT ± 200 cc sebanyak 3x1 sehari
 2. Status Cairan dan elektrolit (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah
sakit) :
Masuk : 2200 cc
Terdiri dari :
 Tutofusin (500 cc)
 NaCL + obat
 DS2
 NaCL
 RL

3. Eliminasi (Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan karakteristik
BAB dan BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
Keluar : 1080 cc
IWL : 233 cc
Balance : + 887
Diuresis : 2,2 cc/kg BB/jam

4. Aktivitas & Istirahat (Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah gangguan
tidur):
Sebelum sakit : 6-8 jam
Sakit : 4-5 jam

5. Persepsi/Kognitif (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah klien memiliki
pemahaman yang cukup terkait penyakit yang diderita) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .......
.....................................................................................................................................
6. Psikososial (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang keadaannya sekarang):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Manajremen Koping (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stressor saat sakit sekarang,
jika penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah maka apa tindakan klien):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Keamanan (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah pengaman di
samping tempat tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca
dingin) :

D. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS 1. AIRWAY

❖ Bebas : Ya/tidak
 ❖ Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Ya/tidak
❖ Kejang : Ya/tidak

2. BREATHING
❖ Spontan : Ya/tidak
❖ Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
❖ Wheezing (mengi) : Ya/tidak
❖ Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
❖ ❖ Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
❖ Lain-lain......................................................
3. CIRCULATION
❖ Nadi : kuat/lemah/teratur/tidak
96x/m teratur
❖ Kulit : normal/pucat/sianosis/edema
❖ Perdarahan : ya/tidak
❖ Turgor : elastis/inelastis
❖ CRT :..2........./detik

4. DISABILITY
❖ GCS : E2 V3 M2
❖ Kesadaran : Composmentis/somnolen/semi koma/koma/delirium (gelisah)
❖ Pupil : Miosis(pupil mengecil) / midriasis (pupil membesar) / isokor
(normal)
anisokor (tidak sama kiri kanan)
❖ Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
❖ Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
❖ Kekuatan otot :
2 4

2 4

E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Tanda – tanda vital
TD = 123/92 mmHg
Nadi = 131
Suhu = 37,9o C

1. Kepala dan Leher :

a. Bagian kepala atas
✓ Hematom/post trauma : Ada/tidak
✓ Tipe rambut :.Ikal
✓ Distribusi rambut : tipis
✓ ✓ Warna rambut : hitam
 ✓ Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
✓ Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
✓ Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
✓ Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
✓ Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya....................................................................................
✓ Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Malar / Pipi
✓ Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada,jelaskan
keadaannya.......................................
e. Hidung :
✓ Nafas cuping hidung : Ada/tidak
✓ Pilek :Ya/tidak
✓ Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
✓ Tipe: nasa kanul ukuran pemberian: 3-5 L/menit
f. Bibir dan Mulut
✓ Sianosis : Ya/tidak
✓ Sariawan : Ya/tidak
✓ Gigi palsu : Ada/tidak
✓ Mukosa bibir : lembab/kering
✓ Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, Jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
✓ Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
✓ Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
✓ Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
✓ Inspeksi
• Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
• Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak

✓ Palpasi
• Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
✓ Perkusi
• Redup (normal) : Ya/tidak
✓ Auskultasi
• Bising jantung : Ada/tidak
• Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
reguler/irreguler
b. Pulmonal
✓ Inspeksi
• Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
• Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
• Ekspansi dada kanan dan kiri sama ✓ : Ya/tidak
Palpasi
• Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
 • Vocal fremitus kanan kiri sama ✓ : Ya/tidak
Perkusi
• Sonor (normal) : Ya/tidak
✓ Auskultasi
• Wheezing/mengi : Ya/tidak
• Ronchi : Ya/tidak
• Vesikuler (normal) : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi :
✓ Datar/cembung : Ya/tidak
✓ Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
✓ Peristaltik : 10x/menit
c. Palpasi:
✓ Massa :
Ada/tidak
✓ Turgor kulit : Elastis/inelastis
✓ Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
✓ Timpani : Ada/
tidak
✓
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
✓ Edema : Ada / tidak
✓ Infus:
• Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
• Jenis infus : Sirimpam
• Faktor tetesan : 20 tetes/menit
• Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
✓ Nadi radialis (pergelangan tangan) : 102x/menit
✓ Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
✓ Kekuatan otot : Kuat/lemah
✓ CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
✓ Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
✓ Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
✓ Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya
....................................................................................................
✓ Fraktur : Ada/tidak. Jika ada jelaskan keadaan
umumnya........................................................................................................ .
b. Inferior (bawah):
✓ Edema : Ada/tidak
✓ Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
✓ Kekuatan otot : Kuat/lemah
✓ Refleks patela : (+/+) / (-/-)
✓ Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 5. Pengkajian Nutrisi Hari/Tanggal :
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
BB : 80 kg
TB : 164
IMT : 29,7
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Hb 12,5 gr/dL lbumin 3,3 gr/dL Hematokrit 37%

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
- kulit tampak pucat - mukosa bibir kering - pasien terpasang NGT
d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Diet sonde diberikan melalui NGT ± 200 cc sebanyak 3x1 sehari

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Pasien dibantu total oleh perawat untuk melakukan aktifitasnya

f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:

kehilangan kesadaran, hipertensi, susah bergerak,

Memeriksa nervus cranialis

Saraf kranialis Jenis Fungsi Fungsi

1 Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan
bau minyak wangi dengan
minyak kayu putih
II Optikus Sensorik Pasien hanya bisa melihat
dari jarak dekat
III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal
terjadi pengecilan pupil
ketika ada pantulan cahaya
IV Trokearis Motorik Tidak ada gangguan dalam
Sensorik pergerakan bola mata
V Trigeminalis Motorik Tidak bisa mengunyah
dengan baik
VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakan
bola mata ke segala arah
VII Fasialis Motorik Tampak meringis kesakitan

VIII Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan

pendengaran
F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL
TANGGAL JENIS HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN
10 – Juni – Analisa Gas Darah
2021 pH 7.479 7.35 – 7.45
Jam : 06 : PCO2
05 24.7 mmHg 35- 45
PO2 157.3 mmHg 83- 108
O2 Saturasi (SO2%)
98.1 % 95-98
HCO3 18.6 mmol/L 22- 26
TCO2 19.4 mmol/L 23-27
BE efc
-5.2 mmol/L -2 – 3
BE blood -3.4 mmol/L -2 – 3
Std HCO3 (SBC)
O2 Content 21.6 mmol/L 22- 26
13.4 ml/dl
O2 Cap 13.2 ml/dl
A
AaDO2 256.8 mmHg
99.5 mmHg
Suhu 36.5
Hb
O2 9.5 g/dL
5L
FIO2
40.0 %
10 – Juni – KIMIA KLINIK
2021 Presepsin 1251 pg/mL >= 500 : Sepsis
Jam : 06 : 11
Fungsi Hati
Protein Total 6.63 g/dL 6.6 – 8.0
AST (SGOT) 43 U/L < 37
ALT (SGPT) 70 U/L <41

Fungsi Ginjal
Ureum 176 mg/dL 20-40

Kratinin + eGFR
Kratinin 1.78 mg/dL 0.5 – 1.5
eGFR 44 mL/ menit/1.73 90 – 120
Asam Urat 13.0 mg/dL 3–7

Lemak
Profile lipid
Trigliserida 206 mg/dL < 160
Kolestrol total 160 mg/dL < 200
Kolestrol HDL 33 mg/dL 35 – 55
Kolestrol LDL 86 mg/dL < 160
09 juni 2021 Glukosa Darah
141 mg/dL
Jam : 09.00 Sewaktu
15.00
 G. TERAPI YANG DIBERIKAN

H. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

I. ALAT MEDIS YANG DIPAKAI OLEH PASIEN (Uraikan )

Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : - Infark miokard akut Risiko Perfusi
Do : Serebral Tidak
 Pasien tampak pergerakan Efektif
terbatas.
 Semua aktifitas di bantu
perawat
 Pasien tampak lemah sisi
tubuh sebelah kanan
 Pasien tampak susah
beraktifitas
 Pasien tampak berbicara
kurang jelas
 Pasien tampak susah
menggerakan tangan kanan
dan kaki kanan
 Kaku persendian
 CT Scan.
 Saat pengkajian TTV pasien:
  -TD : 123/92 mmHg
  -Nadi : 102 kali/menit 
Pernafasan : 24 kali/menit .
 Tampak kekuatan otot

2 5

2 5
 GCS : 7 samolen (E2,M3,V2).
 Pasien tampak beberapa
syaraf terganggu
Ds : Gangguan saraf Gangguan
Do : cranial menelan
 Pasien sulit menelan
 Pasien tampak terpasang NGT
 Pasien tampak saraf
vagus,hipoglasus dan
trigeminus terganggu

Ds : Neuromuskuler Gangguan
Do : mobilitas fisik
 Pasien tampak aktifitas di
bantu perawat.
 Pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur.
 Pasien tampak gerak terbatas
 Kekuatan otot.
2 5

2 5
 Pasien tampak sendi kaku

Diagnosa Keperawatan
  Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Infark miokard akut
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot.
 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan MENEJEMEN
Serebral Tidak pengkajian selama 1x24 PENINGKATAN TEKANAN
Efektif jam di dapatkan kriteria INTRAKRANIAL (I. 06198)
berhubungan hasil :
dengan Infark O:
miokard akut  Perfusi serebral
meningkat  Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
metabolisme, edema
serebral)
 Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central
Venous Pressure), jika
perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)

T:

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
  Hindari maneuver
Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan
PEEP
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal

K:

 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

PEMANTAUAN
TEKANAN
INTRAKRANIAL
(I.06198

Observasi

 Observasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi menempati ruang,
gangguan metabolism,
edema sereblal,
peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran
tekanan nadi (selish TDS
dan TDD)
 Monitor penurunan
frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama
jantung
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
  Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalm rentang
yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase

cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas
system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan,
jika perlu
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika PERLU
2 Setelah dilakukan O:
pengkajian selama 2x24  Identifikasi adanya nyeri
jam didapatkan hasil: atau keluhan fisik lainnya
-pergerakan  Identifikasi toleransi fisik
esktremitas melakukan pergerakan
meningkat  Monitor frekuensi jantung
-kekuatan otot dan tekanan darah
meningkat sebelum memulai
-nyeri menurun mobilisasi
-kecemasan  Monitor kondisi umum
Menurun selama melakukan
mobilisasi
T:
 Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
  Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
 Konsultasi kesehatan