LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASES (CKD)

DI RUANG CEMPAKA RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :
RUKHAILA ULFATUN NAFISAH
NIM: 72020040079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON
DEPARTEMEN KMB UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Identitas Pasien Status Perkawinan :
Nama : Tn. K Menikah Gadis/Perjaka
Umur : 66 tahun Janda/Duda
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Alamat : Wedelan,

ѴSD SLTP SLTA Sarjana Bangsri, Jepara

Pekerjaaan : Wiraswasta Ruang Rawat : Cempaka
Agama : No. RM : 000691XXX
Islam Kristen Katolik Budha Hindu Tgl masuk : 02-01-2021
Tanggal pengkajian : 04-01-2021
jam 08.00 WIB
Diagnosa : CKD
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana
Pekerjaaan : Wiraswasta
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
Alamat : Wedelan, Bangsri, Jepara
Hubungan dengan pasien : Anak

Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama : Klien mengatakan sesek
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke ruang IGD RSUD RA Kartini pada 02 Januari 2021 jam 01.30 WIB
dengan penurunan kesadaran dengan hypoglikemia GDS: 24, lalu pasien dicek TTV
dengan hasil TD: 92/53 mmHg, N: 70x/menit, S:38 c, RR:26x/menit, SpO2: 95%
 kemudin pasien diinfus Nacl 12 tpm, diberikan oksigen nasal kanul 4 lpm, injeksi lasix 1
ampul/ 24 jam, injeksi pantoprazole 40 mg/12 jam. Kemudian pasien dipindah ke ruang
Cempaka pada jam 03.00 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

 Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi CKD  Riwayat Penyakit Keluarga :

PPOK TB Asma Epilepsi tidak ada Hipertensi Stroke Jantung
Sejak : 2 tahun yang lalu Asam Urat tidak ada
 Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

 Keadaan umum :
Nilai GCS : E4, M6, V5, Skor total : 15. Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 156/95 mmHg
RR : 28 x/mnt
 N : 80 x/mnt
S : 36 c

Kepala : mesochepal, tidak ada edema di kepala

Wajah : Simetris, tidak ada bekas luka di wajah, tidak ada edema
Mata : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, fungsi penglihatan normal
Hidung : Fungsi penciuman normal, tidak ada pembesaran polip, tidak ada sekret,
tidak ada gumpalan darah
Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen, tidak ada pendarahan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Dada
Paru :
I: Simetris, irama pernafasan tidak teratur, terdapat retraksi dinding dada
P : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
P : Sonor
A : Wheezing

Jantung :
I = iktus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis teraba di garis midklavikula sinistra sela iga ke 5
P = batas – batas jantung melebar (kardiomegali)
A = interval bunyi jantung normal, keteraturan reguler, tidak ada bising jantung

Abdomen :
I: Simetris, tidak ada luka
P: Turgor kulit elastic
P: Tympani seluruh abdomen
 A : Peristaltik usus normal 24x/menit

Genetalia : tidak terpasang kateter

Ekstremitas :
Atas : ROM aktif, akral hangat, ada oedem ditangan kanan, terpasang infus di tangan
bagian kiri
Bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi :
Frekwensi : 28 x/menit. Teratur
Suara pernafasan: Vesikuler Ronkhi Wheezing Keluhan Dipnea topnea.
Keluhan yang dirasakan pasien: sesak nafas tidak
Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar.
Pemeriksaan jantung: suara jantung mur-mur gallop.

Nutrisi :
TB 175 cm, BB 60 kg, - . GDS 116 mg/dl
Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :
Frekwensi muntah : tidak ada Jumlah muntah : tidak ada.

Gerak dan Keseimbangan :

postur tubuh:
√simetris tidak simetris .
Kemampuan mobilisasi saat ini :
bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri
berjalan dengan bantuan
Keluhan pada saat aktifitas : lemas
Nadi : 80 x/menit.
Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi
Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi :
BAB : Frekwensi 2 x/hari. Konsistensi : lembek keras cair
Peristaltik usus : 8 x/menit.
Alat bantu BAB : obat pencahar, tidak ada
Keluhan BAB : tidak ada
BAK : Frekwensi 4 x/hari.
Warna urin : kuning jernih kuning keruh merah bernanah.
Alat bantu pengeluaran urin : tidak ada ada

Istirahat tidur :
Lama tidur malam 6-7 jam. Lama tidur siang 1-2 jam.
Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : sering terbangun karena nyeri

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh :

Suhu 36 oC.
Keluhan yang dirasakan saat ini : Badan dingin menggigil.
Perabaan pada punggung tangan : panas dingin hangat.
Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada jaket kaos dalam saja

Menjaga kebersihan :
Tampilan tubuh terkesan : bersih kotor.
Aroma tubuh tercium : wangi tidak sedap.
Tampilan rambut : bersih kotor tidak beraturan rapi berbau wangi
Kebersihan gigi : bersih kotor gigi berlubang
Kebersihan kulit : bersih kotor lembab Kering Pecah-pecah
Kondisi luka : bersih kotor kering berair bengkak merah berbau
pucat kehitaman

Kebutuhan bekerja :
Pekerjaan saat ini sebagai : Wiraswasta .
Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong: ringan berat.
Resiko pekerjaan : patah tulang memar otot gangguan tulang belakang
Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari.
Support dari tempat kerja saat ini : support biaya support psikologi support doa
bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit : tinggi
rendah tidak merasa

Kebutuhan beribadah :
Ibadah yang dijalankan saat sakit : sholat berdoa puji-pujian semedi

Kebutuhan berpakaian :
Pakaian saat ini : bersih kotor rapi acak-acakan
Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien : tebal tipis ketat longgar.
Frekwensi ganti pakaian : 1x sehari

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) :

Kondisi yang mengancam saat ini :
Ketidaknyamanan yang dirasakan :
Nyeri,
Gatal: ,lama gatal menit.
Resiko jatuh: tinggi rendah.
Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar :
Informasi tentang penyakit yang sudah didapatkan : pengertian penyebab tanda
gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet
Pemahaman pasien tentang istilah medis : mudah sulit

Rekreasi :
Rekreasi yang sering dilakukan pasien : tidak ada ada
Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan : pulang ke rumah

Kebutuhan komunikasi :
Bahasa yang digunakan : jawa. Intonasi suara : keras lembut lirih
 Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium (02 Januari 2021, jam 03.10 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal perempuan
Hemoglobin 8,1 * gr % 12 -16
Leucoccyt 11.420* mm3 4000 – 10000
Trombocyt 286.000 mm2 150000 – 400000
Hematokrit 23,9* % 37 – 43
Eosonophil 0 % 40-48
Bashophile 0 % 1-3
Staf 1 % 0-1
Segmen 88 % 2-6
Lympocyt 4 % 50-70
Monocyt 7 % 2-6
GDS 233* mg% 80-150
UREUM 155,2* mg% 10-50
CREATININ 7,39* mg/dl 0,5-0,9
NATRIUM 128,6* nmol/L 135-155
CHLORIDA 108,5* nmol/L 3,5-5,5
URID ACID 5,9 mg% 3,4-7
 Pemeriksaan Laboratorium (03 Januari 2021)
Jam 10.12 WIB GDS LOW mg% 80-150
Jam 14.59 WIB GDS 84 mg% 80-150

 Pemeriksaan Laboratorium (04 Januari 2021)

Jam 10.12 WIB GDS 120 mg% 80-150

 Pemeriksaan Laboratorium (05 Januari 2021)

Jam 10.12 WIB GDS 273* mg% 80-150

 Rontgen thorax
Kardiomegali (LV, LA)
Elongation aorta
Pulmo tak tampak infiltrat

 Terapi medis :
Tanggal: 4-01-2021
 - infus D10% 10 tpm, Syringepump Farsorbid 2,4 cc/jam
- Injeksi = Omeprazole 40 mg/12 jam, Ondansetron 4 mg/ 8 jam, Ceftriaxon 2gr/24jam
- Oral = Amplodipin 10mg/ 24 jam, Candesartan 16mg/24 jam, Cal.95 1tab/ 12 jam, forneuro
1 tab/24 jam.
Tanggal: 5-01-2021
- infus D10% 10 tpm, Syringepump Farsorbid 2,4 cc/jam
- Injeksi = Omeprazole 40 mg/12 jam, Ondansetron 4 mg/ 8 jam, Ceftriaxon 2gr/24jam
- Oral = Amplodipin 10mg/ 24 jam, Candesartan 16mg/24 jam, Cal.95 1tab/ 12 jam, forneuro
1 tab/24 jam.
Tanggal: 6-01-2021
- infus D10% 10 tpm, Syringepump Farsorbid 2,4 cc/jam
- Injeksi = Omeprazole 40 mg/12 jam, Ondansetron 4 mg/ 8 jam, Ceftriaxon 2gr/24jam
- Oral = Amplodipin 10mg/ 24 jam, Candesartan 16mg/24 jam, Cal.95 1tab/ 12 jam, forneuro
1 tab/24 jam.
 Pengkajian ADLS Score
Nilai
No Aktifitas Skor
Bantuan Mandiri
1. Makan 5 10 5

2. Berpindah dari tempat 5 15 5

tidur, ataupun duduk
3. Kebersihan diri, mencuci 0 5 0
muka, menyisir, mencukur,
menggosok gigi
4. Aktivitas ditoilet 5 10 5
(menyemprot, mengelap)
5. Mandi 0 5 0

6. Berjalan 10 10 10

7. Naik turun tangga 5 10 5

8. Berpakaian 5 10 5
 9. Mengontrol BAB 5 10 10

10. Mengontrol BAK 5 10 10

SKOR 55
( ketergantungan
berat )

Penilaian Barthel Score

0 – 20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat
62-90 : ketergantungan moderat
91- 99 : ketrgantungan ringan
100 : mandiri

ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus ( DS & DO) Problem Etiologi
Jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Senin, 04 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifa Hiperventilasi
1. Januari DO : pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Ketidakefektifan n pola nafas
Intoleraniaktivitas
2. 2021 Pasienberhubungan
tampak sesak
dengan tirah baring
Jam  Terpasang Nasal kanul 4 liter / menit
08.00  Terdapat retraksi dada
INTERVENSI KEPERAWATAN
WIB  Terdapat suara tambahahan
NO Hari/Tglpernafasan
DX wheezing
Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
 Syringepump
Jam Kep Farsorbid 2,4 cc/jam
Hasil
1 Senin, 04TTV1: Setelah dilakukan 3x24 1. Monitor aliran Oksigen Rukhaila
Januari RR : 28 x/menit,
tindakan keperawatan
N: 80x/menit 2. Monitor TD, N,S, RR
2021 TD : 156/95diharapkan pola :36°C.
mmHg, Suhu Nafas 3. Auskultasi bunyi nafas dan
Jam 08.15
Spo2 : 97%Kembali efektif dengan catat bunyi nafas tambahan
2. Senin,WIB
04 DS : Pasien mengatakan lemas dan
kriteria hasil: 4. Intoleransi Tirah baring
Posisikan pasien fowler
Januari hanya berbaring
- Iramadi tempat tidur
pernafasan, 5. aktivitas
Kolaborasi dengan tim medis
2021 Do : pasien tampakfrekuensi,pernafasan
lemah lainnya yaitu dokter untuk
Jam TD : 156/95 dalam
mmHgrentan normal memberikan terapi oksigen
08.14 N : 80 x/mnt(16-24 x/menit) 6. Kolaborasi dengan tim medis
WIB S : 36 c - TTV dalam rentan lainnya yaitu dokter untuk
RR : 28 x/mnt
normal memberikan terapi
Skor ADL1.:55
TD 120 mmHg, S Syringepump Farsorbid 2,4
( ketergantungan berat ºc,
36.5-37.5 ) N 70- cc/jam
80 x/menit, RR 16-
24 x/menit, SPO
95%
2 Senin, 04 2 Setelah dilakukan 1. Monitor ttv pasien Rukhaila
Januari tindakan keperawatan 2. Bantu pasien mengidentifikasi
2021 selama 3x24 jam aktivitas yang mampu
Jam 08.16 masalah intoleransi dilakukan
WIB aktivitas pasien teratasi 3. Sarankan metode untuk
 dengan kriteria hasil : meningkatkan aktivitas fisik
( tingkat mobilitas) 4. Bantu pasien dan keluarga
1. pasien mampu untuk mengidentifikasi defisit
melakukan tingkat aktivitas
ADLs secara
mandiri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/tangga DX Implementasi Keperawatan Respon TTD

l jam Kep
1 Senin, 04 1 Memonitor aliran Oksigen DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari DO : pasien terpasang nasal a
2021 kanul 4l/ menit
Jam 09.00
WIB
2 Senin, 04 1 Mengauskultasi bunyi nafas DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari dan catat bunyi nafas nafas a
2021 tambahan DO : pasien terlihat sesak
Jam 09.30 nafas, terdengar suara
WIB whezeeng, terlihat
retraksi dada pada
pasien,
RR 30x/menit
3 Senin, 04 1 Memonitor Tanda-tanda DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari vital sign nafas dan lemas a
2021 DO :
Jam 09.45 RR : 28 x/menit,
WIB
N: 80x/menit

TD : 156/95 mmHg,
 Suhu :36°C.

Spo2 : 97%

4 Senin, 04 1 Mengkolaborasi dengan tim DS : pasien mengatakan sesak Rukhail

Januari medis lainnya yaitu dokter DO : pasien tampak nyaman a
2021 untuk memberikan terapi
Jam 09.55 Syringepump Farsorbid 2,4
WIB cc/jam

5 Senin, 04 2 Membantu pasien DS : pasien mengatakan Rukhail

Januari mengidentifikasi aktivitas mampu untuk mengubah a
2021 yang mampu dilakukan posisi tidurnya (miring
Jam 10.00 kanan/kiri) tetapi dengan
WIB bantuan
DO : pasien masih tampak
lemas
6 Selasa, 05 1,2 Memonitor Tanda-tanda DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari vital nafas dan lemas a
2021 DO :
Jam 08.00 RR : 28 x/menit,
WIB
N: 80x/menit

TD : 140/95 mmHg,

Suhu :36°C.

Spo2 : 97%

7 Selasa, 05 1 Memposisikan pasien DS : pasien mengatakan sesak Rukhail

Januari fowler berkurang a
2021 DO : pasien tampak nyaman.
Jam 09.05
WIB
8 Selasa, 05 1 Memonitor aliran Oksigen DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
 Januari DO : pasien terpasang nasal a
2021 kanul 3l/menit.
Jam 09.10
WIB
9 Selasa, 05 2 Membantu pasien DS : pasien mengatakan Rukhail
Januari mengidentifikasi aktivitas mampu untuk duduk tetapi a
2021 yang mampu dilakukan dengan bantuan keluarganya
Jam 09.20 DO : pasien masih tampak
WIB lemas
10 Selasa, 05 2 Menyarankan dan DS : keluarga pasien Rukhail
Januari membantu meningkatkan mengatakan pasien a
2021 aktivitas fisik mampu duduk jika
Jam 12.00 pasien merasa bosan
WIB berbaring
DO : pasien masih tampak
lemas dan sesak.
11 Selasa, 05 1 Mengkolaborasi dengan tim DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari medis lainnya yaitu dokter berkurang a
2021 untuk memberikan terapi DO : pasien terlihat memakai
Jam 12.05 Syringepump Farsorbid 2,4 Syringepump Farsorbid
WIB cc/jam 2,4 cc/jam
12 Rabu, 06 1,2 Memonitor Tanda-tanda DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari vital nafas berkurang dan a
2021 tetapi lemas
Jam 08.05 DO :
WIB RR : 25 x/menit,

N: 80x/menit

TD : 142/95 mmHg,

Suhu :36°C.

Spo2 : 97%
13 Rabu, 06 1 Mengauskultasi bunyi nafas DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
 Januari dan catat bunyi nafas nafas berkurang a
2021 tambahan DO : pasien terlihat sesak
Jam 09.05 nafas, tidak terlihat ada
WIB retraksi dada pada
pasien,
RR 25x/menit
14 Rabu, 06 1,2 Mengkolaborasi dengan tim DS : pasien mengatakan sesak Rukhail
Januari medis lainnya yaitu dokter berkurang a
2021 untuk memberikan terapi DO : pasien terlihat memakai
Jam 09.35 Syringepump Farsorbid 2,4 Syringepump Farsorbid
WIB cc/jam 2,4 cc/jam
15 Rabu, 06 2 Membantu pasien DS : pasien mengatakan Rukhail
Januari mengidentifikasi aktivitas lemas berkurang a
2021 yang mampu dilakukan DO :
Jam 10.05 Pasien terlihat duduk
WIB tanpa bantuan keluarga
16 Rabu, 06 2 Menyarankan dan DS : pasien mengatakan mau Rukhail
Januari membantu meningkatkan berlatih berdiri dibantu a
2021 aktivitas fisik keluarga
Jam 10.35 DO : pasien tampak belajar ke
WIB kamar mandi dibantu
keluarga
EVALUASI KEPERAWATAN

NO Hari/tangga DX Evaluasi TTD

l Kep
Jam
1 Senin, 04 1,2 S : Pasien mengatakan masih terasa sesak nafas dan lemas Rukhai
Januari O : terpasang oksigen nasal kanul 4liter / menit, terdapat la
2021 suara nafas tambahan wheezing, retraksi dada.
Jam 12.25 TTV : RR : 38x/menit, HR: 80x/menit, TD : 150/95
WIB mmHg, Suhu :36,2°C, Spo2 : 80 %
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. Monitor aliran Oksigen
b. Monitor TD, N,S, RR
c. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi nafas
tambahan
2 Selasa, 05 1,2 S : Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang. Rukhai
Januari O : pasien tampak lemah la
2021 - TTV pasien
Jam 12.35 TD : 135/72 mmhg
WIB N : 88x/menit
S : 36,4c
RR : 24x/menit
 A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Auskultasi suara jantung dan paru
b. Pembatasan intake cairan, kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
3 Rabu, 06 1,2 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang. Rukhai
Januari O : pasien tampak lemah la
2021 - TTV pasien
Jam 12.25 TD : 138/62 mmhg
WIB N : 84x/menit
S : 36,4c
RR : 24x/menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Pembatasan intake cairankafein, sodium,
kolesterol dan lemak