FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ait Bangkit yina S, SKM 1 Nama Tita Rahayu, A.Mk
2 NIP 19651116 198903 1 008 2 NIP 19801028 201001 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/III.a
4 Jabatan Kasie Rawat Inap 4 Jabatan Perawat Mahir/Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT. RSUD MALINGPING 5 Unit Kerja UPT. RSUD MALINGPING
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 1.142 571 Dokumen 100 12 Bulan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 2.9841 1,421 Pertindakan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 0.002 1 Perpasien 100 12 Bulan

4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0.002 0.024 12 Pertindakan 100 12 Bulan
Melakukan Range of Motion (ROM) dengan pasien berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
5 0.002 0.218 109 Pertindakan 100 12 Bulan
pada individu
6 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.002 0.46 230 Pertindakan 100 12 Bulan
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 1.7309 911 Pertindakan 100 12 Bulan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0106 0.7102 67 Pertindakan 100 12 Bulan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.0029 2.1605 745 Pertindakan 100 12 Bulan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0047 5.499 1,170 Pertindakan 100 12 Bulan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre operasi 0.0041 0.0984 24 Pertindakan 100 12 Bulan
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap post operasi 0.0041 0.0984 24 Pertindakan 100 12 Bulan
13 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0049 0.2156 44 Pertindakan 100 12 Bulan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam
14 0.005 0.03 6 Pertindakan 100 12 Bulan
pelayanan keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0031 2.1204 684 Pertindakan 100 12 Bulan
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.0021 1.1823 563 Perpasien 100 12 Bulan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0032 2.48 775 Perpasien 100 12 Bulan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 0.001 0.714 714 Pertindakan 100 12 Bulan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.0039 3.2136 824 Pertindakan 100 12 Bulan
20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001 1.095 1,095 Pertindakan 100 12 Bulan
21 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.0015 0.033 22 Pertindakan 100 12 Bulan
22 Melakukan perawatan luka 0.0063 0.6741 107 Pertindakan 100 12 Bulan
23 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 3.178 1,589 Dokumen 100 12 Bulan
24 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 3 24 8 kali 100 12 Bulan
25 Melaksanakan perintah atasan secara tertulis atau tidaktertulis 0 0 41 kali 100 12 Bulan

Malingping, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Ait Bangkit yina S, SKM Tita Rahayu, A.Mk

NIP. 19651116 198903 1 008 19801028 201001 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI PENG NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN : AK AK HITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 1.142 571 Dokumen 100 12 Bulan - 1.142 571 Dokumen 85 12 Bulan - 261.00 87.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2.9841 1,421 Pertindakan 100 12 Bulan - 2.984 1421 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 1 Perpasien 100 12 Bulan - 0.002 1 Perpasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya 12 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.024 12 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
0.024
preventif asuhan keperawatan
5 Melakukan Range of Motion (ROM) dengan pasien berbagai kondisi dalam rangka 109 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.218 109 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
0.218
melakukan upaya rehabilitatif pada individu
6 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 230 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.46 230 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
0.46
rehabilitatif pada individu
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1.7309 911 Pertindakan 100 12 Bulan - 1.731 911 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.7102 67 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.71 67 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan 745 Pertindakan 100 12 Bulan - 2.161 745 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
2.1605
infeksi
10 Melakukan intervensi perawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 5.499 1,170 Pertindakan 100 12 Bulan - 5.499 1170 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
11 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada 24 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.098 24 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
tahap pre operasi 0.0984

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada 24 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.098 24 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
0.0984
tahap post operasi
13 Memberikanperawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.2156 44 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.216 44 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
14 Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka 6 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.03 6 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
0.03
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 2.1204 684 Pertindakan 100 12 Bulan - 2.12 684 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 1.1823 563 Perpasien 100 12 Bulan - 1.182 563 Perpasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 2.48 775 Perpasien 100 12 Bulan - 2.48 775 Perpasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 0.714 714 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.714 714 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 3.2136 824 Pertindakan 100 12 Bulan - 3.214 824 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 1,095 Pertindakan 100 12 Bulan - 1.095 1095 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
1.095
suhu tubuh
21 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.033 22 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.033 22 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
22 Melakukan perawatan luka 0.6741 107 Pertindakan 100 12 Bulan - 0.674 107 Pertindakan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
23 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 3.178 1,589 Dokumen 100 12 Bulan - 3.178 1589 Dokumen 85 12 Bulan - 261.00 87.00
24 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 24 8 kali 100 12 Bulan - 24 8 kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00
25 Melaksanakan perintah atasan baik secara tertulis atau tidak tertulis 0 41 kali 100 12 Bulan - 0 41 kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP 87.00

(Baik)

Malingping, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Ait Bangkit yina S, SKM

NIP. 19651116 198903 1 008
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

"a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 X 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 423

8. Nilai rata – rata 84.60 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja = 84.6 x 40% 33.84

86.04

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

441959. DIBUAT TANGGAL, -421dd mmmm yyyy

PEJABAT PENILAI

Ait Bangkit yina S, SKM

NIP. 19651116 198903 1 008

###
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tita Rahayu, A.Mk

NIP. 19801028 201001 2 004

4420111. DITERIMA TANGGAL, -421dd mmmm yyyy

ATASAN PEJABAT PENILAI

H. Nasrudin, S.Pd.M.Mkes
NIP. 19651112 1989 1 015
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BULAN : Januari s/d Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Tita Rahayu, A.Mk

b.      N I P 19801028 201001 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir/Perawat Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD MALINGPING

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ait Bangkit yina S, SKM

b.      N I P 19651116 198903 1 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasie Rawat Inap

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD MALINGPING

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H. Nasrudin, S.Pd.M.Mkes

b.      N I P 19651112 1989 1 015

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ Iva

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD MALINGPING

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : Tita Rahayu, A.Mk

NIP : 19801028 201001 2 004
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda/III.a
Jabatan : Perawat Mahir/Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT. RSUD MALINGPING

RSUD MALINGPING PROPINSI BANTEN

TAHUN 2020
 BACK
TO
MENU
UTAMA