PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS

PEMAJUAN MASYARAKAT ADAT

JALAN TANTULAR - RENON Telp. (0361) 4743170
DENPASAR – BALI (Kode Post 80225)
Website: www.dpma.baliprov.go.id Email: dinaspma@baliprov.go.id

Bali, 8 Pebruari 2021

Nomor Kepada
Sifat : 472/676/PHA/DPMA Yth. 1.Bandesa Adat /Sebutan Lain se-Bali
Lampiran : Segera 2.Perbekel/Lurah se-Bali
Hal di-
: 1 (satu) gabung
Tempat
: Pembentukan Satgas
Gotong Royong

Menunjuk Surat Edaran Gubernur Bali Nomor 03 Tahun 2021,

tertanggal 8 Februari 2021 Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat Berbasis Desa/Kelurahan Dalam Tatanan Kehidupan Era Baru di
Provinsi Bali dan Keputusan Bersama Gubernur Bali dan Bandesa Agung
Majelis Desa Adat Provinsi Bali Nomor :
472/660/PHA/DPMA,
Nomor : 003/SKB/MDA-Prov Bali/II/2021 tertanggal 8 Februari 2021 Tentang
Pembentukan Satuan Tugas Gotong Royong Penanganan Covid 19 Berbasis
Desa Adat, bersama ini disampaikan agar segera membentuk Satgas Gotong
Royong Penanganan COVID-19 Berbasis Desa Adat, sebagaimana contoh
terlampir.

Pembentukan Satgas Gotong Royong Penanganan COVID-19 Berbasis

Desa Adat, ditetapkan bersama dengan Perbekel/Lurah dengan musyawarah
mufakat sesuai Keputusan Bersama Gubernur Bali dan Bandesa Agung Majelis
Desa Adat Provinsi Bali tersebut diatas.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

KEPALA DINAS,
I G.A.K. KARTIKA JAYA SEPUTRA
NIP. 19680613 199403 1 012

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Gubernur Bali di Bali (sebagai laporan);
2. Wakil Gubernur Bali di Bali (sebagai laporan);
3. Sekretaris Daerah Provinsi Bali di Bali (sebagai laporan);
4. Kepala Dinas PMD,dan Dukcapil Provinsi Bali;
5. Bandesa Agung Majelis Desa Adat Provinsi Bali;
6. Bandesa Madya Majelis Desa Adat Kabupaten/Kota se-Bali;
7. Bandesa Alitan Majelis Desa Adat Kecamatan se-Bali;
8. Ketua Forum Perbekel Provinsi Bali;
9. Ketua Forum Perbekel Kabupaten/Kota se-Bali;
10. Camat se-Bali.

CONTOH
 LAMPIRAN SURAT KEPALA DINAS
PEMAJUAN MASYARAKAT ADAT NOMOR : 472/676/PHA/DPMA ,

TANGGAL 8 FEBRUARI 2021

LOGO LOGO
DESA ADAT PERBEKEL
/LURAH

KEPUTUSAN BERSAMA BANDESA ADAT/SEBUTAN LAIN DAN

PERBEKEL/LURAH

NOMOR : ……………………
NOMOR : ……………………

TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS GOTONG ROYONG PENANGANAN
COVID-19 BERBASIS DESA ADAT
DI DESA ADAT……….., DESA/KELURAHAN………

Menimbang : a. bahwa data Penyebaran COVID-19 di sejumlah

daerah yang semakin meningkat harus diwaspadai
dan diantisipasi agar tidak menimbulkan dampak
yang semakin meluas demi penyelamatan umat
manusia;
b. bahwa Desa Adat dan Desa/Kelurahan mempunyai
peranan yang sangat strategis dalam pencegahan
penyebaran pandemik COVID- 19;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Keputusan Bersama tentang Pembentukan Satuan
Tugas Gotong Royong Penanganan COVID-19
Berbasis Desa Adat di Desa Adat………,
Desa/Kelurahan……….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor
5589);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 26, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4723);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun Nomor 5495)

4. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 4 Tahun 2019

tentang Desa Adat di Bali (Lembaran Daerah Provinsi
Bali Tahun 2019 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Nomor 4);

Memperhatikan : 1. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor: 03 Tahun

2021 Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat Berbasis Mikro dan pembentukan Posko
Penanganan Virus Desease 2019 di Tingkat Desa dan
Kelurahan untuk Pengendalian Penyebaran Virus
Desease 2019;
2. Instruksi Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Penggunaaan Dana
Desa Tahun 2021 dalam Pelaksanaan Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Skala Mikro di
Desa;

3. Surat Edaran Gubernur Bali Nomor 03 Tahun 2021

Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat Berbasis Desa/Kelurahan Dalam
Tatanan Kehidupan Era Baru di Provinsi Bali;

4. Kepututusan Bersama Gubernur Bali dan Bandesa

Agung Majelis Desa Adat Provinsi Bali Nomor:
472/660/PHA/DPMA dan Nomor: 003/SKB/MDA-
Prov Bali/II/2021 Tentang Pembentukan Satuan
Tugas Gotong Royong Penanganan COVID-19
Berbasis Desa Adat di Bali.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Pembentukan Satuan Tugas Gotong Royong
Penanganan Covid-19 Berbasis Desa Adat di Desa
 Adat……., Desa/Kelurahan…… dengan Susunan
dan Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.

KEDUA : Satuan Tugas Gotong Royong sebagaimana dimaksud pada

diktum Kesatu mempunyai tugas, sebagai berikut:
1. Tugas secara Niskala:
Nunas ica kepada Ida Bhatara Sasuhunan di Pura
Kahyangan Tiga/Kahyangan Desa Adat sesuai dengan
Dresta Desa Adat setempat untuk memohon kerahayuan,
kaharmonisan, dan keamaman Alam, Krama, dan Budaya
Bali dalam masa pandemi COVID-19

2. Tugas secara Sakala:

a. Pencegahan COVID-19:
1) Melaksanakan sosialisasi, edukasi, pencegahan,
penanganan, pembinaan, dan pengawasan terkait
dengan COVID-19 sesuai dengan Surat Edaran
Gubernur Bali Nomor 03 Tahun 2021 tentang
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
Berbasis Desa/Kelurahan Dalam Tatanan Kehidupan
Era Baru di Provinsi Bali;
2) Mengarahkan Krama Desa Adat/Warga
Desa/Kelurahan supaya menerapkan pola hidup
sehat dan bebas COVID-19 dengan 6M: Memakai
masker standar dengan benar, Mencuci tangan
Menjaga jarak, Mengurangi berpergian,
Meningkatkan imun, Mentaati aturan; dan
3) Mendukung petugas kesehatan dalam melakukan 3T
(Tracing, Testing, dan Treatment) dan
tindakantindakan lain yang diperlukan dalam
penanganan COVID-19 di Wewidangan Desa
Adat/wilayah Desa/Kelurahan.
b. Membangun Gotong Royong sesama Krama Desa
Adat/Warga Desa/Kelurahan:
1) Mendata Krama Desa Adat/Warga Desa/Kelurahan
yang memerlukan bantuan kebutuhan dasar pokok;
2) Menghimpun bantuan dari masyarakat yang mampu
untuk bergotong-royong dan mendistribusikan
kepada Krama Desa Adat/Warga Desa/Kelurahan
yang terdampak COVID-19 guna meringankan beban
hidupnya; dan
3) Menghimpun bantuan/dana punia dari masyarakat
secara sukarela untuk membantu Krama Desa
Adat/Warga Desa/Kelurahan yang memerlukan dan
untuk mendukung pelaksanaan tugas operasional
SATGAS GOTONG ROYONG COVID-19.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan Bersama ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Adat yang bersumber dari
alokasi APBD Semesta Berencana Provinsi Bali Tahun 2021,
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2021, dan
 Dana Kelurahan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2021.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di …………..………… pada

tanggal……bulan…..2021

Bandesa Adat/Sebutan Lain…….. Perbekel/Lurah……………………….

Cap/Stempel Cap/Stempel

Nama …………………………………… Nama……………………………………..

Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Gubernur Bali di Bali (sebagai laporan);
2. Bupati/Walikota ……..;
3. Kepala Dinas Pemajuan Masyarakat Adat Provinsi Bali di Bali;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan, dan Catatan
Sipil Provinsi Bali di Bali
5. Bandesa Agung Majelis Desa Adat di Bali;
6. Bandesa Madya Majelis Desa Adat Kabupaten/Kota; 7. Bandesa Alitan Majelis
Desa Adat Kecamatan;
8. Yang dianggap perlu.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN BERSAMA BANDESA
ADAT/SEBUTAN LAIN DAN PERBEKEL/LURAH
NOMOR:………..,
NOMOR:……., TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS
GOTONG ROYONG PENANGANAN
COVID-19 BERBASIS DESA ADAT
DI DESA ADAT………..,
DESA/KELURAHAN………

Susunan dan Keanggotaan Satuan Tugas Gotong Royong Penanganan COVID-19

Berbasis Desa Adat di Desa Adat…………., Desa/Kelurahan ……….

Pembina : 1. Babinsa
2. Bhabinkamtibmas
Ketua :

Wakil Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Koordinator Bidang :

1. Bidang Upakara :

2. Bidang Sosialisasi : dan Edukasi

3. Bidang :
Pencegahan dan
Pengawasan
4. Bidang Logistik :

5. Bidang lain yang :

dianggap perlu

Bandesa Adat/Sebutan Lain…….. Perbekel/Lurah……………………….

Cap/Stempel Cap/Stempel

Nama …………………………………… Nama……………………………………..