PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.

1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 1/5
N.16

LAPORAN INTERNAL AUDIT - HSEQA

NAMA KAPAL: __KM. SPIL NIKEN___________

LOKASI AUDIT: SANDAR / BERLABUH / BERLAYAR*

TANGGAL : 03-04 Juni 2020

TEMPAT AUDIT : Berlabuh DPL

NAMA AUDITOR : Yudo Yuniarso

TTD AUDITOR :____________________________

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 2/5
N.16

*) Coret yang tidak perlu

1. TIM AUDIT

Tim audit terdiri dari:

1. Yudo Yuniarso
2.
3.

2. OPENING MEETING AUDIT

Pertemuan pembukaan audit akan dilaksanakan sebelum audit yang diikuti oleh Nakhoda, Perwira Senior dan
Auditor.

Pertemuan pembukaan ini bertujuan untuk mendefinisikan dan menyusun persetujuan audit, termasuk jadwal
audit.

Pertemuan pembukaan audit diikuti oleh:

No. Nama Jabatan
01 MARSAID TEGUH SANTOSO Nakhoda
02 JEFRY SUPRIYATNO S Mualim I
03 HAFEAZ ARIF R Mualim II
04 AZIZ RIFQI MAULANA Mualim III
05 RATNO KKM
06 TRI PETURA FAJAR P Masinis II
07 EKO SETIASMONO Masinis III
08 FEBRIAN KOESWANTO Masinis IV
09 SUPARLIN Elektrician
10 SUDARYOTO Bosun
11 ARIEF TRIWURI Juru Mudi
12 SUPRIADI Juru Mudi
13 MAMAN ROFII Juru Mudi
14 ANDRIANTO Mandor
15 ARDI KOMARUDIN Juru Minyak (Jaga)
16 ROHMAN Juru Minyak
17 EGI NOVEMBRI Juru Minyak
18 IRWAN BUDIANTO Juru Masak
19 IRAWAN TRIGAMA W Kadet Deck
20 AKMAL FASCHAN A Kadet Deck
21 FAHIM DIMAS R Kadet Mesin
22 JATI KHATULISTIWA Kadet Mesin
Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs
PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 3/5
N.16

3. STANDAR PENILAIAN
1. ISM Code
2. Prosedur HSEQA

4. HASIL AUDIT SEBELUMNYA

No. NC/ OBS Catatan yang dikeluarkan selama audit terakhir: _3 NC_______________________

No. NC/ OBS Tanggal perbaikan penutupan audit: __15 Januari 2020__________

No. NC/ OBS Tidak ditutup, penerbitan NCN baru sebagai pengganti: _NIL__________________

5. KONTAK

Awak kapal yang diinterview selama audit adalah:

No. Nama Jabatan Dari Sampai
01 MARSAID TEGUH SANTOSO Nakhoda 08.20 08.24
02 JEFRY SUPRIYATNO S Mualim I 08.28 08.30
03 HAFEAZ ARIF R Mualim II 08.30 08.33
04 AZIZ RIFQI MAULANA Mualim III 08.33 08.35
05 RATNO KKM 08.36 08.40
06 TRI PETURA FAJAR P Masinis II 08.40 08.43
07 EKO SETIASMONO Masinis III 08.43 08.46
08 FEBRIAN KOESWANTO Masinis IV 08.46 08.47
09 SUPARLIN Elektrician 08.48 08.50
10 SUDARYOTO Bosun 08.50 08.53
11 ARIEF TRIWURI Juru Mudi 08.55 08.58
12 SUPRIADI Juru Mudi 08.58 09.00
13 MAMAN ROFII Juru Mudi 09.01 09.04
14 ANDRIANTO Mandor 09.04 09.08
15 ARDI KOMARUDIN Juru Minyak 09.09 09.12
16 ROHMAN Juru Minyak 09.12 09.15
17 EGI NOVEMBRI Juru Minyak 09.16 09.18
18 IRWAN BUDIANTO Juru Masak 09.19 09.22

6. PENGUJIAN DAN EVALUASI

Pengujian dan pengevaluasian semua aktivitas dan dokumentasi dilakukan sesuai dengan jadwal audit,
prosedur perusahaan dan urutan audit. Semua temuan dan masukan harus diidentifikasi dan dilaporkan.

Semua temuan dan masukan dilaporkan kepada Nakhoda setelah pelaksanaan audit.

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 4/5
N.16

7. CLOSING MEETING AUDIT

Pertemuan penutupan audit akan dilaksanakan setelah audit selesai yang dihadiri oleh Nakhoda, Perwira Senior
dan Auditor.

Pertemuan penutupan audit dihadiri oleh:

No. Nama Jabatan
01 MARSAID TEGUH SANTOSO Nakhoda
02 JEFRY SUPRIYATNO S Mualim I
03 HAFEAZ ARIF R Mualim II
04 AZIZ RIFQI MAULANA Mualim III (Jaga)
05 RATNO KKM
06 TRI PETURA FAJAR P Masinis II
07 EKO SETIASMONO Masinis III
08 FEBRIAN KOESWANTO Masinis IV (Jaga)
09 SUPARLIN Elektrician
10 SUDARYOTO Bosun
11 ARIEF TRIWURI Juru Mudi
12 SUPRIADI Juru Mudi (Jaga)
13 MAMAN ROFII Juru Mudi
14 ANDRIANTO Mandor
15 ARDI KOMARUDIN Juru Minyak
16 ROHMAN Juru Minyak
17 EGI NOVEMBRI Juru Minyak (Jaga)
18 IRWAN BUDIANTO Juru Masak
19 IRAWAN TRIGAMA W Kadet Deck
20 AKMAL FASCHAN A Kadet Deck
21 FAHIM DIMAS R Kadet Mesin
22 JATI KHATULISTIWA Kadet Mesin

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 5/5
N.16

8. HASIL AUDIT

Tindakan pencegahan :

Memastikan prosedur dan format Checklist dilaksanakan sesuai dengan Sistem Management Keselamatan
(SMK)__________________________________________________________________

Ketidaksesuaian (NC): ____3 NC__________________ Observasi: _____NIL_________

9. LAMPIRAN

Laporan audit terdiri dari bagian berikut ini:

1. Laporan Audit (AI.1)
2. Checklist Audit (AICL.1)
3. Laporan Ketidaksesuaian (AI.4)

10. INSTRUKSI UNTUK AUDITOR:

1. Periksa NC pada Laporan Audit sebelumnya terlebih dahulu sebelum memulai audit. NC Tersebut
bisa ditutup jika sudah diperbaiki dengan benar. Bila NC tersebut belum diperbaiki, maka NC tersebut
termasuk NC baru.
2. Gunakan dan isi checklist audit untuk memastikan kesesuaian dengan prosedur HSEQA.
3. Semua NC harus dimasukkan ke dalam catatan NC beserta penjelasan dan bukti.
4. NC merupakan temuan yang bertentangan dengan prosedur dan atau Regulasi SOLAS,, STCW,
Persyaratan Pemerintah dll. Referensi tambahan seperti Regulasi terkait/ prosedur perusahaan harus
dijelaskan dalam 'Laporan Non-Conformity'.
5. Segera hubungi kantor jika ditemukan NC Major dan meminta perbaikan untuk menurunkan NC
Major ke NC Minor sebelum kapal meninggalkan pelabuhan.
6. Saran peningkatan atau usaha yang harus diperhatikan dilaporkan oleh auditor dalam checklist audit.
7. Laporan NC harus ditulis dengan benar dan lengkap, laporan NC tersebut akan didiskusikan dan
diterima oleh Nakhoda serta Auditor dengan bukti tanda tangan kedua pihak.
8. NC yang baru saja dikeluarkan TIDAK BOLEH ditutup langsung. Penutupan NC dilakukan setelah
mendapatkan konfirmasi perbaikan.
9. Laporan NC harus diurutkan berdasarkan elemen checklist.
10. Laporan asli audit dan NC harus diberikan kepada Nakhoda. Checklist beserta salinan laporan Audit
dan NC diserahkan ke kantor. Selanjutnya, seluruh dokumen hasil audit akan dikirim ke kapal oleh
perusahaan.
11. PELANGGARAN MARPOL: Pelanggaran yang ditemukan akan segera dilaporkan ke Designated
Person Ashore (DPA)/ Quality Assurance Manager.

11. INSTRUKSI UNTUK NAKHODA:

1. Laporan Audit dan NC harus disimpan dalam arsip Nakhoda diatas kapal selama 3 tahun.
2. Nakhoda akan menyerahkan semua dokumen hasil audit, NC dan Laporan Rapat Comite HSE kepada
awak kapal terkait.
3. Tindakan perbaikan NC harus dilakukan dalam masa tenggang yang disetujui dengan kerja sama
Nakhoda dan Kantor Pusat.
4. Data beserta bukti perbaikan yang sudah dilakukan/ diselesaikan harus dimasukkan dalam
filing kapal.

Catatan: Gunakan halaman tambahan jika perlu lampirkan dokumen/ foto pendukung.

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES AI.1
D.2
Revisi: 0, 06/15
Hal. 6/5
N.16

Computer Generated Document, No Signature / Stamp Needs