10
11
12
13
14
15
Catatan : Berikan Cheklis (√) pada kolom yang sesuai, sedangkan dibawah kolom hambatan silahkan tulis keterangan secara mendetail !
Bandung, ............….........2020
Penilai, Disetujui,
…................ …..................
Pengajar Kepala Madrasah