Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Pemenang Seleksi Lelang

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
UNIT LAYANAN PENGADAAN

PETUNJUK PELAKSANAAN
PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG
No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 2

No. Rev.: 00 Tgl. Kaji Ulang : Paraf:
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN
Januari 2011 Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan

perdana

1. MAKSUD DAN TUJUAN

1.1 Maksud
Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang
Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di
lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum.
1.2 Tujuan
Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang
Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap
satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum.
2. RUANG LINGKUP
Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan
Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut:
1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi:
a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000
(seratus milyar rupiah);
b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah);
c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta
rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah);
2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya:
a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus
milyar rupiah);
b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta
rupiah);
c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta
rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah);
3) Untuk paket Jasa Konsultansi:
a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp.
10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah).
b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah);
3. DASAR HUKUM
1) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan
dan Organisasi Kementerian Negara;
2) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Eselon I Kementerian Negara;
3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;

4) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan

Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum;
5) Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan
dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum;
6) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan
Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program
2011 Kementerian Pekerjaan Umum;
7) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun
Anggaran 2011.
4. DEFINISI
1) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang
selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan
Konstruksi.
2) Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan
oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal
3) Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang
merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi
harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data
lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran.
4) Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen
yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan
evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti
data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.
5. TAHAPAN PROSES
5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa
5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan
Pascakualifikasi)

Gambar 1. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan

Pascakualifikasi)

5.1.2 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan

prakualifikasi)
Gambar 2. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan

prakualifikasi)

5.2 Tugas dan Tanggung Jawab

Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang
Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2):
5.2.1 Pokja
a. Kegiatan 1, Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang
disampaikan penyedia barang/jasa. Dalam proses evaluasi dimungkinkan
dilakukan klarifikasi dan konfirmasi.
b. Kegiatan 2, Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan, maka Pokja
menyusun BAHP/BAHES.
c. Kegiatan 3, Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada
Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy
dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan
data pendukung.
d. Kegiatan 8, Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang.
5.2.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II
a. Kegiatan 4, Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti
tembusan surat usulan pemenang, mengirimkan rekomendasi Penetapan
Pemenang kepada Kepala ULP.
5.2.3 Unit Layanan Pengadaan
a. Kegiatan 5, ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan
hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan
ketentuan peraturan yang berlaku.
b. Kegiatan 6, Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang
Pengadaan Barang/Jasa.
c. Kegiatan 7, Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang
Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur
Jenderal Kementerian PU, Kepala Unit Kerja Eselon I, Kepala Unit Kerja
Eselon II, Kepala Satuan Kerja dan PPK.
6. KETENTUAN UMUM
6.1. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI
Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana
pada Gambar 1 dan Gambar 2.
6.2. BAHP/BAHES
1) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja, dan harus ditandatangani oleh paling
kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja.
2) BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4.
3) BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a) Nama seluruh peserta;

b) Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah

koreksi aritmatik dari masing-masing peserta;
c) Metode evaluasi yang digunakan;
d) Unsur-unsur yang dievaluasi;
e) Rumus yang dipergunakan;
f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan
pelelangan;
g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada
setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan
h) Tanggal dibuatnya berita acara.
4) BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5.
5) BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi
b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek;
c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis;
d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya
penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat
teknis tertinggi;
e) Metode evaluasi yang digunakan;
f) Unsur-unsur yang dievaluasi;
g) Rumus yang dipergunakan;
h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan
pelelangan;
i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada
setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan
j) Tanggal dibuatnya berita acara.
6.3. Surat Usulan

6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang
1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat
usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan
contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya
kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II.
2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data
pendukung sebagai berikut:
a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum
(apabila ada);
b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
c) BAHP beserta lampirannya;
d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada
lampiran 9.13;
e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang
cadangan (apabila ada).

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk

softcopy.
3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada
Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan
pemenang.
6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi

1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat
usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan
contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya
kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II.
2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data
pendukung sebagai berikut:
a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa
Konsultansi beserta adendum (apabila ada);
c) BAHES beserta lampirannya:
d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada
lampiran 9.14;
e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang
cadangan (apabila ada).
f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk
softcopy.
3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada
Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan
pemenang.
6.4. Surat Penetapan Pemenang

Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada
Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja
untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang
mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah:
a) Inspektur Jenderal Kementerian PU;
b) Kepala Unit Kerja Eselon I;
c) Kepala Unit Kerja Eselon II;
d) Kepala Satuan Kerja;
e) PPK.
7. KONDISI KHUSUS
Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan
(Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

8. REKAMAN
1) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya;
2) Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya;
3) Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP;
4) Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II
kepada ULP;
5) Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP.
9. LAMPIRAN
1) Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang.
2) Lampiran 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi.
3) Lampiran 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi.
4) Lampiran 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan.
5) Lampiran 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi.
6) Lampiran 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP)
7) Lampiran 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran.
8) Lampiran 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang.
9) Lampiran 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran.
10) Lampiran 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi.
11) Lampiran 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis.
12) Lampiran 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis.
13) Lampiran 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang).
14) Lampiran 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

Lampiran 9.1
CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG
KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor : ………………………………... ………………, ................20...

Lampiran : .........
Sifat : Rahasia.
Kepada Yth.:
Kepala ULP
Kantor Pusat Kementerian PU
di -
Jakarta
Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................
Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No.
18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan
Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami
usulkan:
1. PEMENANG
Nama Perusahaan : ……………………
Alamat Perusahaan : ……………………
NPWP : ……………………
Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………….
(termasuk PPN)
2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

NPWP : ……………………
Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………………
(termasuk PPN)

3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

NPWP : ……………………
(termasuk PPN)
Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. Sumber dana APBN

Tahun Anggaran ................... .
Sebagai data pendukung, kami sampaikan dokumen sebagai berikut:

a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum);
b) HPS;
c) BAHP beserta lampirannya;
d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang);
e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada)
yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta;
f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kelompok Kerja (Pokja)

………………..
Ketua,
…………………………………..
NIP. ………………..
Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala Satuan Kerja....../Kepala Unit Eselon II ........

Lampiran 9.2
FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI
KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor : ………………………………... ………………, ................20...

Lampiran : .........
Sifat : Rahasia.
Kepada Yth.:
Kepala ULP
Kantor Pusat Kementerian PU
di -
Jakarta
Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ...................
Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No.
18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi
Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami
usulkan:
1. PEMENANG
NPWP : ……………………
(termasuk PPN)
2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

NPWP : ……………………
Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………………
(termasuk PPN)

3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

NPWP : ……………………
(termasuk PPN)
Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………..Sumber dana APBN

Tahun Anggaran ....................
Sebagai data pendukung, kami sampaikan dokumen sebagai berikut:

a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta
adendum (apabila ada adendum);
c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi);
d) BAHES beserta lampirannya;
e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang, pemenang cadangan 1 dan pemenang
cadangan2 (apabila ada).
f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, pemenang cadangan 1 dan pemenang
cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil
peserta.
g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kelompok Kerja (Pokja)

………………..
Ketua,
…………………………………..
NIP. ………………..
Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala Satuan Kerja....../Kepala Unit Eselon II ........

Lampiran 9.3
CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI
K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M
B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I
PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI
Jalan Pattimura No.20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110, Telp. 72786108 Fax.7266637
Nomor : Jakarta, Januari 2011.

Lampiran :
Kepada Yth.
Pokja
………………………..
di –
Jakarta.
Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… , sumber

dana APBN.
Sehubungan dengan surat usulan nomor …………. tanggal ………… berkaitan dengan perihal
tersebut di atas, Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ……………….
tanggal ……………., beserta dokumen pendukungnya, serta mempertimbangkan Surat ………
Nomor …………. tanggal …………. perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………,
dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok
surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …………….. (……….) hari kalender,
sumber dana APBN sebagai berikut :
PEMENANG
Nama : PT. ……………..

Alamat : .......................
NPWP : ......................
Harga : Rp..………… (Terbilang : .....................rupiah ) termasuk PPN 10%.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]
Nama : PT. ……………..

Alamat : .......................
NPWP : ......................
PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]
Nama : PT. ……………..

Alamat : .......................
NPWP : ......................
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
KEPALA PUSAT PEMBINAAN

PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI
Selaku Unit Layanan Pengadaan
Ir. Soekistiarso, Dipl.HE

NIP. 19520411 198303 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektur Jenderal Kementerian PU.
2. Eselon I…………..
3. Eselon II………….
4. Kepala Satuan Kerja ………...
5. PPK …………………

Lampiran 9.4.a
CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN

PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN
PASCAKUALIFIKASI, METODE SATU SAMPUL, SISTEM GUGUR
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN

PEMILIHAN PENYEDIA .................. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa
lainnya]
NOMOR : ……………………
Nama Pekerjaan : ………………………

Lokasi Pekerjaan : ………………………
Satminkal : ………………………
Satuan Kerja : ………………………
PPK : ………………………
Kelompok Kerja : ………………………
Sumber Dana : ………………………
Tahun Anggaran : ………………………
Harga Perkiraan Sendiri : ……………………… (termasuk PPN 10%)
Jangka waktu pelaksanaan : ………………………
Metode Pemilihan : Pascakualifikasi
Metode Penyampaian : Satu Sampul
Metode Evaluasi : Sistem Gugur
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal
………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum
pascakualifikasi, metode penyampaian Satu Sampul, metode evaluasi Sistem Gugur dengan
hasil sebagai berikut:
1. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi

Pengumuman ………… Nomor: …………, tanggal …………, melalui:
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal
Pengadaan Nasional) tanggal ……………………;
b. Papan Pengumuman Resmi ……………, tanggal………… s.d. tanggal………………;
c. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan, sesuai ketentuan];
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan

Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………….

[pada tahap pendaftaran, Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar, nama

dan alamat perusahaan serta nomor telepon, nomor faksimili dan/atau alamat e-mail
pihak yang dapat dihubungi, untuk keperluan korespondensi]
Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan.
Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)

a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di …………
b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir.
4. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada)

Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh
peserta lelang pada tanggal ......... melalui website www.pu.go.id.
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran

a. Batas waktu pemasukan
dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam …………
b. Tempat : website PU www.pu.go.id
c. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.
Dokumen Penawaran
ALAMAT DAN NOMOR

No NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
TELEPON
1
2
..
dst
d. Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan.
memasukkan dokumen
penawaran
6. Pembukaan Dokumen Penawaran

Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam …………
Pembukaan penawaran dilakukan pada:
a. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam …………
b. Tempat : …………
Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir.
7. Evaluasi Dokumen Penawaran

Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik,
dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010, dan Dokumen

Pemilihan. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut:

a. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan
dan lumpsum]
HARGA PENAWARAN TERMASUK
PPN 10% PERINGKAT
NO NAMA ( RP ) SETELAH
KETERANGAN
. PERUSAHAAN PADA SAAT SETELAH KOREKSI
PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK
ARITMATIK
1
2
..
dst
b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian
kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang
diminta dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran; Surat Jaminan Penawaran.
1). Penawaran yang dievaluasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
2). Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan]
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………, terkait keraguan terhadap
…………. dengan kesimpulan …………
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………, terkait keraguan terhadap
…………. dengan kesimpulan........ …………
(c) ............ dst.
3). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus
Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. .................... dst
gugur/tidak lulus = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:

1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..................
4. ..................... dst
Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :
(a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena …………
(b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena …………
(c) ………… dst
Hasil evaluasi administrasi terlampir.
c. Evaluasi Teknis.
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.
Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen
pemilihan, meliputi .............................................. [persyaratan teknis sesuai
dengan jenis pengadaannya]
Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst

(c) ............ dst.

memenuhi syarat/lulus teknis = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. .................... dst
penawaran:

1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..................
4. ..................... dst

(a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena …………
(b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena …………
(c) ………… dst
Hasil evaluasi teknis terlampir.
d. Evaluasi Harga.
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan
administrasi dan persyaratan teknis.
1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS; Harga
satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol; Penulisan nilai
harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum);
Kewajaran harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga
atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk
diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan
TKDN lebih besar atau sama dengan 25%].
2) Penawaran yang dievaluasi
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan

(c) ............ dst.
Hasil evaluasi harga terlampir.
8. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi
a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan
(jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
b. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi, yaitu .................... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan
dalam dokumen pemilihan].
Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (......) penawaran, yaitu penawaran:


1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst

memenuhi syarat/lulus, yaitu: = …… (......) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst

gugur/tidak lulus, yaitu: = …… (......) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
9. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan
cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.
Jumlah peserta yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (.........) peserta

gugur/tidak lulus kualifikasi, yaitu: = …… (.........) peserta
1. ...................
2. ...................
3. ...................
Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :

a. ……………………
b. ……………………
Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara
Pembuktian Kualifikasi (terlampir).
10. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi
kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk
mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang
lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah :

1. CALON PEMENANG
NPWP : ……………………
Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………………. (termasuk PPN)
2. CALON PEMENANG CADANGAN I

NPWP : ……………………
Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………………(termasuk PPN)
3. CALON PEMENANG CADANGAN II

NPWP : ……………………
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
……………, ………………
Kelompok Kerja (Pokja) .................
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

Lampiran 9.4.b.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK

PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA
DENGAN PRAKUALIFIKASI, METODE DUA TAHAP, SISTEM NILAI
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN

PEMILIHAN PENYEDIA .................. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa
lainnya]
NOMOR : ……………………

PPK : ………………………
Metode Pemilihan : Prakualifikasi
Metode Penyampaian : Dua Tahap
Metode Evaluasi : Sistem Nilai
tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal
………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum
prakualifikasi, metode Dua Tahap, metode evaluasi Sistem Nilai, dengan hasil sebagai
berikut:
1. Pengumuman Prakualifikasi
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal
Pengadaan Nasional) tanggal ……………………;
b. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan, sesuai ketentuan);
c. Papan Pengumuman Resmi ……………, tanggal………… s.d. tanggal………………;
d. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan).

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi

Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal …………
Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan.
Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan.
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan)

Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan).
4. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan)

Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil
oleh peserta pada tanggal ......... melalui website www.pu.go.id.
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi

a. Batas akhir waktu pemasukan
dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam …………
c. Peserta yang memasukkan
Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.
ALAMAT DAN NOMOR

TELEPON
1
2
..
dst

memasukkan dokumen kualifikasi
6. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

a. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi, meliputi pakta integritas dan
formulir isian kualifikasi.
dalam dokumen kualifikasi].

Jumlah dokumen kualifikasi yang

dievaluasi = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
dokumen kualifikasi:
1. PT...................
2. PT...................
3. PT..............dst
dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
1. PT...................
2. PT...................
3. PT..............dst
dinyatakan gugur/tidak lulus, yaitu: = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
1. PT...................
2. PT...................
3. PT..............dst

Jumlah peserta yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (.........) peserta

gugur/tidak lulus kualifikasi, yaitu: = …… (.........) peserta
1. ...................
2. ...................
3. ...............dst
Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :

a. ……………………
b. ……………………
Pembuktian Kualifikasi (terlampir)
8. Penetapan Hasil Kualifikasi

Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (.........) peserta, yaitu:
NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN
1
2
..
dst

9. Pengumuman Hasil Kualifikasi

Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………, tanggal …………, melalui:
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.id tanggal …………………… (terintegrasi (link)
dengan Portal Pengadaan Nasional);
10. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan]

Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………. s.d. tanggal……………
Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi dan
menyampaikan sanggahan ............... (.............) peserta.
Sanggahan yang dinyatakan diterima = ......... (.........) sanggahan
Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =.......... (........) sanggahan
Ringkasan sanggahan sebagai berikut:
NAMA MATERI JAWABAN
No KETERANGAN
PERUSAHAAN SANGGAHAN SANGGAHAN
1
2
..
dst
11. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan

Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen
pemilihan. Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui
…………………… dengan tanda bukti terlampir.
Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada:
b. Tempat : ………………………………
Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.

Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir).

peserta lelang pada tanggal ......... melalui website www.pu.go.id.

14. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis)

a. Batas waktu
penyampaian/pemasukan : Hari ………… tanggal ………… Jam …………
dokumen Penawaran
c. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.
Dokumen Penawaran
ALAMAT DAN NOMOR

TELEPON
1
2
..
dst

memasukkan dokumen
penawaran
15. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis)

Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam …………
Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir).
16. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis)

Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010, dan Dokumen Pemilihan. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Evaluasi Administrasi
diminta dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran; Surat Jaminan Penawaran.
penawaran:

1. PT...................
2. PT...................
3. PT...................dst
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………, terkait keraguan terhadap ………….
dengan kesimpulan …………
(c) ............ dst.
3). Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = ……

(........) penawaran, yaitu penawaran, yaitu:
1. PT...................
2. PT...................
3. PT...................
4. .................... dst
4). Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (........) penawaran,

yaitu penawaran:
1. PT...................
2. PT...................
3. PT...................
4. .................... dst

(a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena …………
(b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst
b. Evaluasi Teknis.
pemilihan, meliputi .............................................. [diisi persyaratan teknis sesuai
dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya].
penawaran:
1. PT...................
2. PT...................
3. PT..............dst
2). Evaluasi teknis dengan sistem nilai:


(a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam dokumen pemilihan.
(b) Unsur-unsur yang dievaluasi:
i. Unsur ................., bobot ..........
ii. Unsur ................., bobot ..........
iii. [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20);
jadwal waktu pelaksanaan (20); jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan minimal (20); spesifikasi teknis (20), personil inti (10); dan
bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)]
Nama Unsur (Bobot)

Nilai
No Penyedi Metod Jadwal Peralatan
... ... dst Total
a Jasa e (10) (20) (20)
1.
2.
dst
(c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ............ [diisi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan].

(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………, terkait keraguan terhadap ………….
dengan kesimpulan …………
(c) ............ dst.
4). Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = ……

(........) penawaran, yaitu penawaran:
5. PT...................
6. PT...................
7. PT...................
8. .................... dst
5). Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = ……
(........) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT...................
2. PT...................
3. PT...................
4. .................... dst


17. Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi

dan Teknis)
Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor …………,
tanggal …………, melalui:
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.id tanggal …………………… (terintegrasi (link)
c. Undangan nomor ............... tanggal ................
Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk
memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut:
No NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN
1
2
..
dst
18. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga)

dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam …………
c. Penyedia jasa yang memasukkan
Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan.
memasukkan dokumen
penawaran harga
19. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga)

Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ………
terlampir.
20. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga).

Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi
dan persyaratan teknis.
a. Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (........) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst

b. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan
dan lumpsum]

PPN 10%
NO NAMA ( RP )
KETERANGAN
. PERUSAHAAN PADA SAAT SETELAH
PEMBUKAAN KOREKSI
ARITMATIK
1
2
..
dst
c. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS; Harga
satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol; Penulisan nilai harga
penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum); Kewajaran
harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas
penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk
diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN
lebih besar atau sama dengan 25%].
1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
(c) ............ dst.
2) Evaluasi harga
HARGA PENAWARAN NILAI HARGA

NO NAMA
TERMASUK PPN 10%
. PERUSAHAAN
( RP )
1
2
..
dst
*) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran
Hasil evaluasi harga terlampir.

3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik
NILAI TOTAL
[(NILAI HARGA X
NO NAMA NILAI BOBOT NILAI BOBOT
BOBOT HARGA) +
. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS TEKNIS
(NILAI TEKNIS X
BOBOT TEKNIS)]
1
2
..
dst
[urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan
ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik]
21. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi
harga, maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk
mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang
lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah :
1. CALON PEMENANG
NPWP : ……………………
2. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada]

NPWP : ……………………
3. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada]

NPWP : ……………………
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.

……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

Lampiran 9.5.a.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN

PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI, METODE DUA
SAMPUL, SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI

PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI
NOMOR : ……………………

PPK : ………………………
Metode Pemilihan : Prakualifikasi
Metode Penyampaian : Dua Sampul
Metode Evaluasi : Kualitas dan Biaya
tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal
………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum
Prakualifikasi, Metode Penyampaian Dua Sampul, Metode EvaluasiKualitas dan
Biayadenganhasil sebagai berikut:
1. Pengumuman Prakualifikasi
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.id(terintegrasi (link) dengan Portal
Pengadaan Nasional)tanggal …………………;
b. Papan Pengumuman Resmi …………….., tanggal…………. s.d. tanggal………………;
c. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan, sesuai ketentuan);

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi

Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal …………
Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……)
perusahaan.
ALAMAT, NOMOR
TELEPON
1
2
..
dst
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan)

a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di …………
Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… (jika
diperlukan).
4. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan)

Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil
oleh peserta pada tanggal ......... melalui website www.pu.go.id.
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi

a. Batas akhir waktu pemasukan
dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam …………
c. Peserta yang memasukkan
Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.
ALAMAT DAN NOMOR

TELEPON
1
2
..
dst

d. Peserta yang terlambat

memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.
6. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

a. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi, meliputi pakta integritas dan
formulir isian kualifikasi.
dalam dokumen kualifikasi].
1) Jumlah dokumen kualifikasi yang
dievaluasi = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
dinyatakan gugur/tidak lulus, = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
yaitu: dokumen kualifikasi:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
dinyatakan memenuhi = …… (......) dokumen kualifikasi, yaitu
syarat/lulus dokumen kualifikasi:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst

Pembuktian Kualifikasi (terlampir)
Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta
adalah sebagai berikut :
a. ……………………
b. ……………………
c. ………………dst
8. Penetapan Daftar Pendek (short list).

Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (.........) peserta,
yaitu:

NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN

1 min. 5 (lima),
2 maks. 7 (tujuh)
.. peserta
dst
9. Pengumuman Hasil Kualifikasi

Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………, tanggal …………, melalui:
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.idtanggal …………………… (terintegrasi (link)
10. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan]

Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………. s.d. tanggal……………
Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan
sanggahan ............... (.............) peserta.
Sanggahan yang dinyatakan benar = ......... (.........) sanggahan
Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =.......... (........) sanggahan
Ringkasan sanggahan sebagai berikut:
NAMA MATERI SANGGAHAN JAWABAN
No KETERANGAN
PERUSAHAAN SANGGAHAN
1
2
..
dst
11. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan

Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen
pemilihan.Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui………………
dengan tanda bukti terlampir.
Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada:
b. Tempat : ………………………………
Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan.

a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di …………
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir).


peserta pada tanggal ......... melalui website www.pu.go.id.
14. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II)

Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam …………
b. Tempat : website PU: www.pu.go.id.
c. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.
Dokumen Penawaran
ALAMAT DAN NOMOR

TELEPON
1
2
..
dst
d. Penyedia jasa yang terlambat

memasukkan dokumen
penawaran : ………… (…………) perusahaan.
15. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis)

Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam …………
Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir).
16. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis)

Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku, dan
Dokumen Pemilihan. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Evaluasi Administrasi
diminta dalam dokumen pemilihan.
penawaran:

1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
2). Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
…………. dengankesimpulan …………
(c) ............ dst.

memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV...................
4. .................... dst

penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..................
4. ..................... dst

(a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena …………
(b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena …………
(c) ………… dst
b. Evaluasi Teknis.
pemilihan, meliputi ...............................................
1). Evaluasi teknis dengan sistem nilai:
(a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam dokumen pemilihan.
(b) Unsur-unsur yang dievaluasi:
i. Unsur pengalaman perusahaan, bobot .......... [sesuai yang ditetapkan
dalam dokumen pemilihan]

ii. Unsur pendekatan dan metodologi, bobot .......[ sesuai yang ditetapkan
dalam dokumen pemilihan ]
iii. Unsur kualifikasi dan tenaga ahli, bobot ..........[ sesuai yang ditetapkan
dalam dokumen pemilihan]
(c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ............ [diisi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan].
2). Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........) penawaran, yaitu

penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
3). Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan

…………. dengankesimpulan …………
(c) ............ dst.
4). Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi ambang batas lulus = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. .................... dst
5). Jumlah penawaran yang dinyatakan
tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (........) penawaran, yaitu
penawaran:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..................
4. ..................... dst
Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir.
17. Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis)

Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………,
tanggal …………, melalui:
a. Website Kementerian PU di www.pu.go.idtanggal …………………… (terintegrasi (link)
c. Undangan nomor ............... tanggal ................

Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk
memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut:
NO NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN
1
2
..
dst
Penetapan peringkat teknis terlampir.
18. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga)

Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada:
Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ………
(terlampir).
19. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga).

Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi
dan persyaratan teknis (Sampul I).
a. Koreksi Aritmatik
[khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran]

PPN 10% PERINGKAT
NO NAMA ( RP ) SETELAH
KETERANGAN
. PERUSAHAAN PADA SAAT SETELAH KOREKSI
PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK
ARITMATIK
1
2
..
dst
b. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan, misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung
Personil(remuneration);kewajaran penugasan tenaga ahli;kewajaran penugasan
tenaga pendukung (apabila ada);kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Non-
Personil (directreimbursable cost)]
c. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan,

jika diperlukan]
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………, terkait keraguan terhadap ………….
dengankesimpulan …………
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………, terkait keraguan terhadap ………….
dengan kesimpulan........ …………
(c) ............ dst.
d. Perhitungan nilai kombinasi terbaik
NO NAMA NILAI BOBOT NILAI BOBOT
NILAI TOTAL*)
. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS TEKNIS
1
2
..
dst
*) keterangan:
1). menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran
biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut:
NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} +
{Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.
2). nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi,sementara itu untuk
nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional.
Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran.
20. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan
evaluasi sampul II (harga), maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan
memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik
adalah :
1. CALON PEMENANG
NPWP : ……………………
2. CALON PEMENANGCADANGAN I
NPWP : ……………………
3. CALON PEMENANG CADANGAN II
NPWP : ……………………

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

Lampiran 9.6
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA
PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING)
Nomor : .........................................
1. Pada hari ini .............. Tanggal ......... Bulan ............... Tahun .............. (.....-.....-
............) bertempat di ......................................, Pokja ............... yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala ULP, nomor ............ tanggal ......................., telah
mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan:
Uraian Singkat Pekerjaan:
2. Rapat dipimpin oleh: ...................................
Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir
Rapat dihadiri oleh:
a. Para anggota Pokja ............
b. Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa ....................... yang di undang untuk
mengikuti penjelasan (Aanwijzing).
3. Risalah Rapat :
a. Rapat dibuka oleh Pokja pada jam ..............
b. Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan, termasuk di
dalamnya antara lain: Metode pemilihan; Cara penyampaian Dokumen Penawaran;
…………………..dst. sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam
Risalah tanya jawab.
c. ..................................................................................................... [diisi sesuai
dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja].
4. Risalah Tanya Jawab :
Pertanyaan dari peserta:
No Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban
1
2

5. Perubahan substansi dokumen (jika ada)

a. ...................................................................................................... [diisi rincian
perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)]
b. Jika terdapat perubahan substansi dokumen, akan dituangkan dalam
perubahan/addendum dokumen pemilihan. *)
6. Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil
peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati
bahwa:
Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan
Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………,
sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan
paket .................................................[diisi nama paket pekerjaan]
7. Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): ..............................................................
8. Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ........................
Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari
............, tanggal ................. pukul ......................
9. Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari ............. tanggal ..............
dan dapat juga diunduh dari www.pu.go.id.
10. Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket ............................. dibuat ......(.....)
rangkap.
Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………
1. ......................... 1………………..
2. ........................ 2……………….
SAKSI-SAKSI
1.
...................................................................... 1 .....................................
2.
...................................................................... 2 .....................................
Keterangan:
*) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan
Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah
dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya.

Lampiran 9.7.a
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA
Nomor : …………..
Pada hari ini ………….. tanggal …………..bulan …………..tahun ………….. pukul …………..
bertempat di ………….., Pokja ………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP
nomor ………….. tanggal ………….. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja,
telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...
Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Yang memasukkan dokumen penawaran …….. (……………….) penyedia jasa.
2. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ........ (................................) dan jumlah
dokumen penawaran yang tidak lengkap ......... ( ...................................).
3. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari :
PT. ................................................................... Nama :
...............................
PT. ................................................................... Nama :
...............................
4. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut:
No Nama Perusahaan Administrasi Teknis ……… *) Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Catatan:
Kolom (3),(4), diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan.
Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul. Sedangkan untuk
metode penyampaian dua sampul, ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat
pembukaan penawaran Sampul I.
Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ............... WIB.


Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….
WAKIL DARI PENYEDIA JASA
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2

Lampiran 9.7.b
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I
UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
Nomor : …………

PT. ................................................................... Nama :
...............................
PT. ................................................................... Nama :
...............................
Sampul I Sampul
No Nama Perusahaan Keterangan
Administrasi Teknis II Harga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Catatan:
Kolom (3),(4), diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan.
Kolom (5):
- dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran,
- tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi
kualitas/kualitas dan biaya.

……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

1
2

Lampiran 9.7.c
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II
UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
Nomor : …………

PT. ................................................................... Nama :
...............................
PT. ................................................................... Nama :
...............................
NAMA NILAI BOBOT NILAI BOBOT

NO. NILAI TOTAL*)
PERUSAHAAN TEKNIS TEKNIS HARGA HARGA
1
2
..
dst
*) keterangan:
a. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya
terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut:
NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} +
{Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.
b. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi,sementara itu untuk
nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional.

……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

1
2
KEM
MENTERIAAN PEKERJJAAN UMU
UM
UNIT LAYA
ANAN PENNGADAAN
PETUNJU
UK PELAKS
SANAAN
PENETA
APAN PEM
MENANG SEELEKSI/LE
ELANG
No. Dok.: DSMM/ULP/PP/02

2 Tgl. Diterbitkan: Januarii 2011 Hal : 53
No. Rev.: 00 Tgl. Kaji Ulang
g: Paraf:
Lammpiran 9.8
8
C
CONTOH FORMAT BE
ERITA ACA
ARA KLARIIFIKASI TE
ERHADAP HARGA SA
ATUAN
TIMPANG
KOP SURAT
S T POKJJA
B
BERITA ACA
ARA KLAR
RIFIKASI TERHADAP
T P HARGA S
SATUAN
M
MATA PEMBAYARAN YANG TIM MPANG
Nomoor: ..............................
Satke
er :
Nama Paket Pekkerjaan :
Sumb ber Dana :
Tahuun Anggaran
n :
Padaa hari in ni, ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun n …………… ….., yang g
berta
andatangan di bawah inii adalah Pokja
P ULP…………….. , yang diangkat berdasa arkan Suratt
Kepuutusan ……… ………………… ………………… … Nomor : ……………… ………………… ……………, da an Penawarr
atas nama PT. ……………… ……., berdassarkan Und dangan Nom mor : ……… ………………… …… tanggall
……… …………….. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran ttimpang ya ang nilainya
a
lebih besar dari 110% (serratus sepulu
uh perseratu
us) dari harrga satuan yyang tercan
ntum dalamm
HPS, maka harg ga satuan penawaran timpang hanya
h berla
aku untuk vvolume sesu uai dengann
HPS.
Persentase
Harga
H Harga
H
Mata Terhadap
Uraian Sa
atuan S
Satuan Kesimpulan
No. Pem- Volume Satuan
S Harga
Pekerjaan HPS
H Pen
nawaran
bayaran Satuan
(Rp)
( (Rp)
HPS
Demikian Berita
a Acara inii dibuat da
alam rangk
kap secukup
pnya untukk dapat dip
pergunakan
n
a Jasa :
Penyedia Kelompok Kerja ULP…
……
[cata
atan, berita acara ini merupakan
m k
kelengkapan
n dari evalu
uasi harga u
untuk kontra
ak harga
satuaan serta kon
ontrak gabun ngan hargaa satuan dan
n lumpsum]

Lampiran 9.9
CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN

Nomor : .............................
Satuan Kerja :
Nama Paket :
Sumber Dana :
Tahun Anggaran :
Pada hari ini, …………………tanggal ……………… bulan ………………….., yang bertandatangan di

bawah ini adalah Pokja ULP………………………., yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
……………………………… Nomor : ………………………..tanggal ………………….., dan Penawar atas
nama PT. ……………………, berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal
…………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT………………………
dengan total harga penawaran Rp…………., ……..% dari HPS. karena harga penawaran di
bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka:
1. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang, harus bersedia untuk menaikkan Jaminan
Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS; atau
2. Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka penawarannya
digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar
Hitam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP……
[catatan, berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga]


Lampiran 9.10
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI

Nomor : ............................
Satker :
Nama Paket :
Sumber Dana :
Tahun :
Anggaran
Pada hari ini, ………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……, yang bertandatangan di
bawah ini adalah Pokja ULP ……………., yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
………………………….. Nomor : ………. tanggal …………., dan Penawar Dokumen Isian
Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ………
telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut:
Menunjukan Legalisir Menye-

KETERANGAN
Dokumen (Ya/ rahkan
NO URAIAN YANG DIVERIFIKASI (Sah/ tidak
Asli Tidak) Copy
sah)
(Ya/ Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
1. Ijin Usaha ..................
2. Akte Pendirian perusahaan dan
perubahan terakhir serta pengesahan
Perseroan Terbatas dari Departemen
Kehakiman dan HAM
3. Pengurus Perusahaan :
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a. Komisaris
b. Direktur Utama
c. Direktur
4. Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir
1. Laporan PPh Pasal 25
4. Laporan PPN
5. Fiskal

5. Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. ....................
c. .......................
6. Peralatan :
a. Tanda Kepemilikan
1. Invoice
2. Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK) + Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB)
3. Surat Perjanjian sewa (jika
sewa)
4. Bukti Pembelian
7. Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan
FHO)
8. Data Pekerjaan yang sedang
dilaksanakan
- Kontrak
- Progres Terakhir
9. ................ dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
Penyedia Jasa : Pokja ULP :
[Catatan:
1) Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan, tidak terbatas
pada contoh di atas.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta
salinannya.
3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan
data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar
Hitam. ]

Lampiran 9.11
CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS
KOP SURAT POKJA
BERITA ACARA
EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS
Nomor : …………..
Satker :
Nama Paket :
Sumber Dana :
Tahun :
Anggaran
telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis), menetapkan peringkat teknis
dengan hasil sebagai berikut:
EVALUASI TEKNIS
HASIL
URUTAN
NAMA EVALUASI AMBANG HASIL
NO PERINGKAT KETERANGAN
PERUSAHAAN ADMINIS NILAI BATAS EVALUASI
TEKNIS
TRASI TEKNIS NILAI TEKNIS
TEKNIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
..
dst
Catatan:
Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus, jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis.
Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus.
Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta.

……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….

Lampiran 9.12
CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS
KOP SURAT POKJA
Nomor : Jakarta, Januari 2011.

Lampiran :
Kepada Yth.:
Peserta
………………………..
di –
Jakarta.
Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………..
Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………. tanggal
………… beserta dokumen pendukungnya, untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket
pekerjaan …………………….. dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut :
NO NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN

1
2
..
dst
Atas perhatian disampaikan terima kasih.
……………, ………………
……………………………………………

Lampiran 9.13
CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG)
(UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA
LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI, METODE SATU SAMPUL, SISTEM GUGUR)
KOP SURAT POKJA
LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN

PEKERJAAN ……………………........………….
[dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA]
NOMOR : ……………………
Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-
syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan, tanpa ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan
hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan
persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK,
dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke
dalam Daftar Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat
(apabila ada); dan
3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka pelelangan
dinyatakan gagal.

Tabel 1. Data Pemilihan

1.1 Nama Pekerjaan ………………………..................................
1.2 Lokasi Pekerjaan ………………………..................................
1.3 Satminkal ………………………..................................
1.4 Satuan Kerja ………………………..................................
1.5 PPK
(a) nama ………………………..................................
(b) alamat ………………………..................................
1.6 Kelompok Kerja ………………………..................................
1.7 Sumber Dana ………………………..................................
1.8 Pagu Anggaran ………………………..................................
1.9 Tahun Anggaran ………………………..................................
1.10 Harga Perkiraan Sendiri ……………………... (termasuk PPN 10%)
1.11 Metode Pengadaan ………………………..................................
1.12 Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan ………………………..................................
1.13 Jenis Kontrak Harga Satuan .......... Lump Sum ............
1.14 Pendanaan bersama (jika ada)
(a) nama lembaga ………………………..................................
(b) persentase biaya dari instansi ………………………..................................
Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, Pengambilan, dan Pemberian Penjelasan

2.1 Tanggal Pengumuman Pelelangan
(a) website PU: www.pu.go.id ………………………..................................
(b) surat kabar nasional ………………………..................................
(c) papan pengumuman resmi ………………………..................................
2.2 Prakualifikasi (jika diperlukan)
(a) jumlah perusahaan yang ………………………..................................
mengikuti prakualifikasi
(b) jumlah perusahaan yang lulus ………………………..................................
prakualifikasi
2.3 Standar Dokumen Pengadaan
(a) judul, tanggal publikasi ………………………..................................
(b) tanggal penerbitan dokumen ………………………..................................
2.4 Batas Waktu Pendaftaran untuk
mengikuti Pelelangan
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
2.5 Jumlah perusahaan yang mendaftar
untuk mengikuti pelelangan ………………………..................................
2.6 Batas Waktu Pengambilan Dokumen
Lelang
(a) hari/tanggal ………………………..................................

(b) waktu ………………………..................................

(c) tempat ………………………..................................
2.7 Jumlah perusahaan yang mengambil
dokumen lelang ………………………..................................
2.8 Pemberian penjelasan
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
2.9 Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen
Lelang (jika ada) ………………………..................................
Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran

3.1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran
(a) hari/tanggal
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
(d) perpanjangan (jika ada) ………………………..................................
………………………..................................
3.2 Pembukaan Penawaran
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
3.3 Masa berlaku penawaran (hari atau
minggu)
(a) yang semula ditentukan ………………………..................................
(b) perpanjangan (jika ada) ………………………..................................
3.4 Jumlah perusahaan yang memasukkan
dokumen penawaran ………………………..................................
3.5 Jumlah Dokumen Penawaran yang
masuk ………………………..................................
3.6 Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap : ..........…………..............
Lengkap dan tidak Lengkap Tidak Lengkap : .......................................
3.7 Kelainanlain yang dijumpai dalam
dokumen penawaran (jika ada) ………………………..................................
3.8 Keterangan lain (jika diperlukan) ………………………..................................
3.9 Tanggal Penerbitan Berita Acara
Pembukaan Penawaran ………………………..................................

Tabel 4. Koreksi Aritmatik

[untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum]
PENAWARAN
Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik
Total Harga
NAMA Total Harga Penawaran
No. Penawaran Peringkat Keterangan
PERUSAHAAN Terkoreksi termasuk
termasuk Peringkat setelah
PPN 10%
PPN 10% koreksi
(Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Tabel 5. Evaluasi Administrasi
DOKUMEN PASAL DOKUMEN

PENAWARAN HASIL
YANG DALAM KETENTUAN KET
14. EVALUASI
DITELITI IKP/ LDP
Nama Perusahaan : PT. .................
Penawaran terendah ke : .......................
1. Kelengkap ……….. a. surat penawaran; Ada/Tidak Ada Lengkap/
an b. Jaminan Penawaran asli; Ada/Tidak Ada Tidak
Dokumen c. daftar kuantitas dan harga apabila Ada/Tidak Ada lengkap
Penawa- dipersyaratkan ;
ran d. surat kuasa apabila dikuasakan; Ada/Tidak Ada
e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada
operasi apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada
1) metode pelaksanaan; Ada/Tidak Ada
2) jadwal waktu pelaksanaan; Ada/Tidak Ada
3) jenis, kapasitas, komposisi dan Ada/Tidak Ada
jumlah peralatan;
4) spesifikasi teknis; Ada/Tidak Ada
5) daftar personil inti; Ada/Tidak Ada
6) bagian pekerjaan yang akan Ada/Tidak Ada
disubkontrakkan
7) ……… Ada/Tidak Ada
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN Ada/Tidak Ada
tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi; Ada/Tidak Ada
i. Pakta Integritas Ada/Tidak Ada
j. …………………………….. Ada/Tidak Ada
2. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Ditandatangan …………….
Penawa- Kuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang i oleh:
ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti ……………
Otentik/pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama berhak mewakili perusahaan yang
bekerja sama
Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari …………….
………. hari
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. ……hari ………… hari …………….
Bertanggal tgl…………… …………….
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat/
Tidak
Memenuhi
Syarat
3. Jaminan ……… Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan ………..
Penawa- penjaminan atau asuransi yang mempunyai
ran program asuransi kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan ….. hari
penawaran masa berlakunya tidak kurang dari
……. hari
Nama peserta sama dengan nama yang Ya/Tidak
tercantum dalam Jaminan Penawaran

Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp. Rp. ……………..

……………..;………………………………………….
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam Ya/Tidak
angka dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja …………..
ULP: …………………………………………………
Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. Ya/Tidak
Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak
(unconditional)
Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak
empat belas hari kerja, setelah surat
pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP
diterima oleh Penerbit Jaminan;
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………...
kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus
ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran …………… 15.
Kesimpulan Evaluasi Administrasi Memenuhi 16.
Syarat/Tida
k
Memenuhi
syarat
[Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.]


Tabel 6. Evaluasi Teknis

Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
PASAL
DOKUMEN DOKUMEN
DALAM PERSYARATAN KESIMPULAN KET
YANG DITELITI PENAWARAN
IKP/ LDP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Perusahaan : PT. ...............
Penawaran terendah ke : .....................
1. Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini ................... M/ TM
Pelaksana- menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
an pekerjaan
2. Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan ................... M/ TM
Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan ……………
Pelaksana- hari
an
3. Daftar ………… Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan ................... M/ TM
Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan Jumlah Kapasitas
...................
...................
4. Spesifikasi ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang .................... M/ TM
Teknis ditetapkan
(pada Daftar
Kuantitas
dan Harga)
5. Daftar ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya ................... M/ TM
Personil Inti dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,
Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah
...................
...................
6. Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang ................... M/ TM
Pelaskana- diajukan
an
7. Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai ................... M/ TM
Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan
disubkon-
trakkan
8. ..........dst ………… Misal: ................... M/ TM
(persyara- - Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko
tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem
lain yang manajemen K3
dipersya- - dan lain-lain
ratkan)
Kesimpulan Evaluasi Teknis M/ TM
Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi, M : Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.

Tabel 7. Evaluasi Harga

Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.
PASAL
DOKUMEN DOKUMEN
IKP/ LDP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Perusahaan : PT......................
Penawaran terendah ke : ..........................
Daftar Kuantitas ………… a. Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS Rp…………. M/TM
dan Harga HPS: Rp. …………………….
b. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh ................... Klarifika
perseratus) si/
Tidak
c. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% ................... Timpang/ Klarifika
(seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang Tidak si/
tercantum dalam HPS Tidak
Nama Satuan pekerjaan volume HPS
Rp………… Rp………
Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM

Catatan:
- Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM, maka proses tidak dilanjutkan.
- Kolom (5) diisi: M: Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.

Tabel 8. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis, dan Harga
Harga
Nama
Penawaran Evaluasi
No. Penyedia Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Keterangan
setelah koreksi Administrasi
Barang/Jasa
aritmatik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 18. 19. 20. 21. 22. 23.
2 25. 26. 27. 28. 29. 30.
3 32. 33. 34. 35. 36. 37.
3 39. 40. 41. 42. 43. 44.
4 46. 47. 48. 49. 50. 51.
Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan
lumpsum, sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap
terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan.

Tabel 9. Penilaian Kualifikasi
DOKUMEN
PASAL FORMULIR
KUALIFIKASI
DALAM PERSYARATAN ISIAN KESIMPULAN KET
YANG
DOKUMEN KUALIFIKASI
DITELITI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Perusahaan : PT. ................
Penawaran terendah ke : ....................
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh ................... .................
yang berhak sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha ................. ................... .................
............... 3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak ................... .................
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;
............... 4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan ................... .................
usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
............... 5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban ................... .................
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan, sejak bulan .......... dapat
mengganti dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
............... 6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan ................... .................
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak;
............... 7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi ................... .................
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];
............... 8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan ................... .................
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan
Peralatan
No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah
Personil
No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah
............... 9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang ................... .................

sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan ................... .................
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti

pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang

10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………
............... 11). Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada ................... .................
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];
............... 12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: ................... .................
• Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja ................... .................
Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan
• Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap ................... .................
perusahaan yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).
............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang ................... .................
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;
............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP); ................... .................
............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) ................... .................
dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).
KESIMPULAN M/TM
Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa

Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam
penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….
6. ........................ Anggota 6……………….
7. ........................ Anggota 7……………….

Lampiran 9.14
CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI)

UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI,
METODE DUA SAMPUL
KOP SURAT POKJA
LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI)

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
NOMOR : ……………………
Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-
syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan, tanpa ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan
hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan
persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK,
dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke
dalam Daftar Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat
(apabila ada); dan
3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka seleksi
dinyatakan gagal.

Tabel 1. Data Kualifikasi
1.1 Nama Pekerjaan ………………………..................................

1.2 Lokasi Pekerjaan ………………………..................................
1.3 Satminkal ………………………..................................
1.4 Satuan Kerja ………………………..................................
1.6 PPK
(a) nama ………………………..................................
(b) alamat ………………………..................................
1.6 Kelompok Kerja ………………………..................................
1.7 Sumber Dana ………………………..................................
1.8 Pagu Anggaran ………………………..................................
1.9 Tahun Anggaran ………………………..................................
1.10 Harga Perkiraan Sendiri ……………………... (termasuk PPN 10%)
1.11 Metode Pengadaan ………………………..................................
1.12 Jangka Waktu Pelaksanaan ………………………..................................
1.13 Jenis Kontrak [pilih salah satu] Harga Satuan ......... Lump Sum .........
1.14 Pendanaan bersama (jika ada):
(a) nama lembaga ………………………..................................
(b) persentase biaya dari instansi ………………………..................................
Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi
2.1 Tanggal Pengumuman Pelelangan

(a) website PU: www.pu.go.id ………………………..................................
(b) surat kabar (jika diperlukan, ………………………..................................
sesuai ketentuan) ………………………..................................
(c) papan pengumuman resmi
2.2 Dokumen Kualifikasi
(a) judul, tanggal publikasi ………………………..................................
(b) tanggal penerbitan dokumen ………………………..................................
2.3 Batas Waktu Pendaftaran untuk
mengikuti Kualifikasi
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
2.4 Jumlah perusahaan yang mendaftar
untuk mengikuti prakualifikasi ………………………..................................
Kualifikasi
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................

2.6 Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………..................................

Dokumen Kualifikasi
2.7 Tanggal Penerbitan Adendum ………………………..................................
Dokumen Kualifikasi (jika ada)
Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi
3.1 Batas Waktu Penyampaian Formulir

Isian Kualifikasi
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
(d) perpanjangan (jika ada) ………………………..................................
3.2 Pembukaan Dokumen Kualifikasi
(a) hari/tanggal ………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
3.3 Tanggal pengiriman Berita Acara
Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke
peserta ………………………..................................
3.4 Jumlah Dokumen Kualifikasi yang ………………………..................................
masuk

Tabel 4. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi
Sub bidang pekerjaan sejenis

Mendapat pekerjaan 4 tahun
Fasilitas, peralatan, personil
Daftar perolehan pekerjaan

Ijin usaha Jasa Konsultansi
Memiliki sertifikat ISO atau

Memikili NPWP dan sudah
Tidak masuk daftar hitam
Perjanjian KSO (jika ada)

Ditandatangani oleh
Pernyataan tertulis
persyaratan lain
mebayar SPT
Nama
memadai
Memenuhi
terakhir
penyedia
No /tidak Keterangan
barang/
memenuhi
jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Keterangan:
a. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip:
( – ) apabila tidak ada
b. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat

Tabel 5. Persyaratan Teknis Kualifikasi
Nama Pengalaman Kepemilikan Memenuhi/tidak Calon Daftar

No
peserta Perusahaan Tenaga Ahli memenuhi Pendek
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tabel 6. Pembuktian Kualifikasi
Nama Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen)

No Penyedia Dokumen Keterangan
Tidak
Barang/Jasa Asli Legalisir Fotokopi Sah
Sah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Tabel 7. Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus

Kualifikasi
6.1 Peserta yang lulus kualifikasi:

1. PT/CV/Firma/Kemitraan ........................ ………………………..................................
(a) nama ………………………..................................
(b) alamat
2. PT/CV/Firma/Kemitraan ........................
(a) nama ………………………..................................
(b) alamat ………………………..................................
3. PT/CV/Firma/Kemitraan ........................
(a) nama ………………………..................................
(b) alamat ………………………..................................
dst
6.2 Undangan untuk mengambil dokumen
pemilihan
(a) hari/tanggal
(b) waktu ……………………..................................
(c) tempat ……………………..................................
……………………..................................
Tabel 8. Pengambilan Dokumen Seleksi

serta Pemberian Penjelasan

Seleksi
………………………..................................
(a) hari/tanggal
………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat
3.2 Pemberian penjelasan
………………………..................................
(a) hari/tanggal
………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat
Pemberian Penjelasan ke peserta ………………………..................................
3.4 Tanggal, waktu pembukaan Dokumen
Pemilihan ………………………..................................
3.5 Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen
Pemilihan (bila ada) ………………………..................................

Tabel 9. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran
4.1 Batas Waktu Penyampaian

Penawaran
(a) tanggal, waktu yang tercantum ………………………..................................
dalam dokumen pelelangan ………………………..................................
(b) perpanjangan, jika ada
4.2 Tanggal, waktu pembukaan ………………………..................................
penawaran
minggu)
………………………..................................
4.4 Jumlah Dokumen Penawaran yang
masuk ………………………..................................
4.5 Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap :
Lengkap dan tidak Lengkap ..........…………................
Tidak Lengkap :
.......................................
4.6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai
dalam dokumen penawaran (apabila ………………………..................................
ada)
4.7 Keterangan lain yang diperlukan ………………………..................................
4.8 Tanggal pembuatan Berita Acara
Pembukaan Penawaran ………………………..................................
Pembukaan Penawaran ke peserta ………………………..................................

Tabel 10. Evaluasi Administrasi
PASAL DOKUMEN
DOKUMEN HASIL
DALAM KETENTUAN PENAWARAN KET
YANG DITELITI EVALUASI
IKP/ LDP
Nama Perusahaan : PT.............
Penawaran terendah ke : ..............
1. Kelengkapan ……….. a. surat penawaran; Ada/Tidak Ada Lengkap/
Dokumen b. surat kuasa apabila dikuasakan; Ada/Tidak Ada Tidak
Penawaran c. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada lengkap
operasi apabila Kemitraan ;
d. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada
1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada
2) Pendekatan dan Metodologi;
3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada
4) ……….
e. …………………………….. Ada/Tidak Ada
2. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan …………….
Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh:
Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat ……………
dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari …………….
………. hari
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. ………… hari …………….
……hari
Bertanggal tgl…………… …………….
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat/Tidak
Memenuhi
Syarat
Kesimpulan Evaluasi Administrasi Memenuhi
Syarat/Tidak
Memenuhi
syarat
[Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada
saat penilaian kualifikasi]

Tabel 11. Evaluasi Teknis

Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi.
PASAL
DOKUMEN DOKUMEN
IKP/ LDP
Nama Perusahaan : PT. ...............
Penawaran terendah ke : .....................
1. Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun ..................... M/TM
perusahaan terakhir
Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek ..................... M/TM
Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan ..................... M/TM
Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa ..................... M/TM
Sub unsur yang dinilai:
a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis
b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan
c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama
d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan
jumlah tenaga ahli tetap
2. Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan. ..................... M/TM
dan Sub unsur yang dinilai:
Metodologi a) Pemahaman atas KAK
b) Kualitas metodologi
c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis, gambar
kerja, spesifikasi teknis, perhitungan teknis dan
laporan
d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan
pekerjaan yang diusung
3. Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian, persyaratan dan ..................... M/TM
tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK.
Sub unsur yang dinilai:
Nama Tingkat Pengala- Sertifikat ..........
TA Pendi- man Keahlian
dikan Kerja / Profesi
Kesimpulan Evaluasi Teknis ……………

[Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.]
Keterangan:
- Kolom (5) diisi: M: Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.

Tabel 12. Rekapitulasi Evaluasi Teknis
Pengalaman Pendekatan dan Kualifikasi Tenaga ……

Nama Perusahaan Metodologi Ahli
Penyedia ….. Passing Peringkat
No. Jumlah Ket
Barang/ Nilai Nilai Nilai Grade Teknis
Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot
Jasa Total Total Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) ….. (12) (13) (14) (15)

Tabel 13. Pembukaan Dokumen Penawaran

Sampul II (Harga)
8.1 Tanggal, waktu pembukaan penawaran

harga
(a) hari/tanggal
………………………..................................
(b) waktu ………………………..................................
(c) tempat ………………………..................................
Pembukaan Penawaran Harga ke ………………………..................................
peserta
8.3 Jumlah penawaran harga yang masuk ………………………..................................
minggu)
………………………..................................
8.5 Nilai penawaran harga terendah ………………………..................................
8.6 Nilai penawaran harga tertinggi ………………………..................................

Tabel 14. Koreksi Aritmatik

PENAWARAN BIAYA
Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik
Nama
Total Harga
Penyedia Total Harga
No. Penawaran Keterangan
Barang/ Penawaran Peringk Peringkat
Terkoreksi termasuk
Jasa termasuk PPN 10% at setelah koreksi
PPN 10%
(Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Tabel 15. Klarifikasi
Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya

Nama
Penyedia
No.
Barang/ …… …… …… …… …… …… …… ……
Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini

dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
……………, ………………
1. ......................... Ketua 1………………..

2. ........................ Sekretaris 2……………….
3. ......................... Anggota 3………………..
4. ......................... Anggota 4……………….
5. ......................... Anggota 5……………….

Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Pemenang Seleksi Lelang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Pemenang Seleksi Lelang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

UNIT LAYANAN PENGADAAN

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 2

TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

Januari 2011 Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 3

1. MAKSUD DAN TUJUAN

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 4

4) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 5

Gambar 1. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 6

5.1.2 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan

Gambar 2. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 7

5.2 Tugas dan Tanggung Jawab

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 8

b) Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah

6.3. Surat Usulan

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 9

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk

6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi

6.4. Surat Penetapan Pemenang

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 10

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 11

CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA

Nomor : ………………………………... ………………, ................20...

Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang

2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 12

3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

Nama Perusahaan : ……………………

Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. Sumber dana APBN

Sebagai data pendukung, kami sampaikan dokumen sebagai berikut:

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Kerja (Pokja)

Tembusan Kepada Yth.:

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 13

FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI

KOP SURAT KELOMPOK KERJA

Nomor : ………………………………... ………………, ................20...

Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ...................

Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang

2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 14

3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………..Sumber dana APBN

Sebagai data pendukung, kami sampaikan dokumen sebagai berikut:

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Kerja (Pokja)

Tembusan Kepada Yth.:

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 15

CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI

Nomor : Jakarta, Januari 2011.

Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… , sumber

Nama : PT. ……………..

No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Hal : 16

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

Nama : PT. ……………..

PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

Nama : PT. ……………..

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.