Nama : ALMIDA KARINA PURBA PKK-KEDARURATAN

Nim : P07520217002 Sabtu,10 Oktober 2020

Prodi : D-IV KEPERAWATAN
Dosen : Elny Lorensi,S.Kep,Ns,M.Kes

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF)

A. KONSEP DASAR

1. DEFINISI
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana
cardiac output tidak mencukupi kebutuhan  metabolik tubuh), hal ini mungkin
terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas
oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat
mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. (Ni Luh Gede Yasmin, 1993)
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya
adakalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal
jantung kongestif yang sering digunakan  kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan
sisi kanan. (Mansjoer, 2001)
Pengertian lain menyebutkan bahwa dekompensasi  cordis adalah
ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme dan kebutuhan oksigen jaringan. (Doenges, 2008)
Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dekompensasi cordis
merupakan keadaan jantung yang sudah tidak mampu lagi memompa darah sesuai
dengan kebutuhan tubuh. 
2. ANATOMI FISIOLOGI

Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks)

diantara kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang
terdiri atas 2 lapisan:
 Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan
selaput paru.
 Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang
juga disebut epikardium.
Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan perikardium sebagai
pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu :

1. Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.
2. Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.
3. Lapisan dalam disebut endokardium.

Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut
atrium (serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik),
yaitu sebagai berikut :
1. Atrium
 Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan darah yang rendah oksigen
dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior,
vena kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri.
Dari atrium kanan kemudian darah di pompakan ke ventrikel kanan.
 Atrium kiri menerima darah yang kaya akan oksigen dari paru melalui 4
buah vena pulmonalis. Kemudian darah dialirkan ke ventrikel kiri. Antara
kedua atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.
2. Ventrikel
 Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan yang kemudian
dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis.
 Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri kemudian memompakannya
ke seluruh tubuh melalui aorta. Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang
disebut septum ventrikel.

Katup-katup pada jantung terdiri dari :

1. Katup Atrioventrikuler
Merupakan katup yang terletak diantara atrium dan ventrikel.. katup antara
atrium kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup disebut
katup trikuspidalis. Sedangkan katup yang terletak diantara atrium kiri dan
ventrikel kiri mempunyai dua buah daun katup disebut katup bikuspidalis
atau katup mitral. Katup AV memungkinkan darah mengalir dari masing-
masing atrium ke ventrikel pada waktu diastole ventrikel, serta mencegah
aliran balik ke atrium pada saat sistol ventrikel.
2. Katup Semilunar
Katup pulmonal, terletak antara arteri pulmonalis dan ventrikel kanan.
Katup aorta, terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Kedua katup semilunar
terdiri dari 3 daun katup. Adanya katup semilunar memungkinkan darah
mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta
selama sistol ventrikel, dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu
diastole ventrikel.

Sirkulasi jantung terdiri atas :

1. Arteri Koroner
Arteri koroner adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Sirkulasi
koroner terdiri dari: arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri
koroner bermuara di sebelah atas daun katup aorta yang disebut ”sinus
valsava”.
2. Vena Koroner
Distribusi vena koroner sesungguhnya paralel dengan distribusi arteri
koroner. Sistem vena jantung terdiri dari 3 bagian: vena tebesian, vena
kardiaka anterior, sinus koronaria.
 Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskuler) yang terdiri dari
arteri, arteriola, kapiler, venula dan vena, mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Arteri
Arteri berfungsi untuk transportasi darah dengan tekanan yang tinggi ke
seluruh jaringan tubuh. Dinding arteri kuat dan elastis (lentur),
kelenturannya membantu mempertahankan tekanan darah diantara denyut
jantung. Dinding arteri banyak mengandung jaringan elastis yang dapat
teregang saat sistol dan mengadakan rekoil saat diastol.
2. Arteriola
Merupakan cabang paling ujung dari sistem arteri, berfungsi sebagai katup
pengontrol untuk mengatur pengaliran darah ke kapiler. Arteriol mempunyai
dinding yang kuat sehingga mampu kontriksi atau dilatasi beberapa kali
ukuran normal, sehingga dapat mengatur aliran darah ke kapiler. Otot
arteriol dipersarafi oleh serabut saraf kolinergik yang berfungsi vasodilatasi.
Arteriol merupakan penentu utama resistensi/tahanan aliran darah,
perubahan pada diameternya menyebabkan perubahan besar pada resistensi.
3. Kapiler
Merupakan pembuluh darah yang halus dan berdinding sangat tipis, yang
berfungsi sebagai jembatan diantara arteri (membawa darah dari jantung)
dan vena (membawa darah kembali ke jantung). Kapiler memungkinkan
oksigen dan zat makanan berpindah dari darah ke dalam jaringan dan
memungkinkan hasil metabolisme berpindah dari jaringan ke dalam darah.
4. Venula
Dari kapiler darah mengalir ke dalam venula lalu bergabung dengan venul-
venul lain ke dalam vena, yang akan membawa darah kembali ke jantung.
5. Vena
Vena memiliki dinding yang tipis, tetapi biasanya diameternya lebih besar
daripada arteri, sehingga vena dapat mengangkut darah dalam volume yang
sama tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah dan tidak terlalu dibawah
tekanan. Karena tekanan dalam sistem vena rendah maka memungkinkan
vena berkontraksi sehingga mempunyai kemampuan untuk menyimpan atau
menampung darah sesuai kebutuhan tubuh.

Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian besar yaitu
sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun demikian terdapat juga sirkulasi
koroner yang juga berperan sangat penting bagi sirkulasi jantung, yaitu
mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Sirkulasi Sistemik
 Mengalirkan darah ke berbagai organ tubuh.
 Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.
 Memerlukan tekanan permulaan yang besar.
 Banyak mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatik panjang.
2. Sirkulasi Pulmonal
 Hanya mengalirkan darah ke paru.
 Hanya berfungsi untuk paru-paru.
 Mempunyai tekanan permulaan yang rendah.
 Hanya sedikit mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatiknya pendek.
3. Sirkulasi Koroner
Efisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi yang
cukup pada otot jantung itu sendiri. Sirkulasi koroner meliputi seluruh
permukaan jantung dan membawa oksigen untk miokardium melalui
cabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil.
Aliran darah koroner meningkat pada:
 Peningkatan aktifitas
 Jantung berdenyut
 Rangsang sistem saraf simpatis

Jantung sebagai pompa fungsinya dipengaruhi oleh 4 faktor utama yang

saling terkait dalam menentukan isi sekuncup (stroke volume) dan curah
jantung (cardiac output) yaitu:
1. Beban awal (pre load)
Beban awal adalah derajat peregangan serabut miokardium pada akhir
pengisian ventrikel. Hal ini sesuai dengan Hukum Starling: peregangan
serabut miokardium selama diastole melalui peningkatan volume akhir
diastole akan meningkatkan kekuatan kontraksi pada saat sistolik. Sebagai
contoh karet yang diregangkan maksimal akan menambah kekuatan jepretan
saat dilepaskan. Dengan kata lain beban awal adalah kemampuan ventrikel
meregang maksimal saat diastolik sebelum berkontraksi/sistolik.
2. Kontraktilitas
Kontraktilitas merupakan kemampuan otot-otot jantung untuk menguncup
dan mengembang. Peningkatan kontraktilitas merupakan hasil dari interaksi
protein otot aktin-miosin yang diaktifkan oleh kalsium. Peningkatan
kontraktilitas otot jantung memperbesar curah sekuncup dengan cara
menambah kemampuan ventrikel untuk mengosongkan isinya selama
sistolik.
3. Beban akhir (after load)
Beban akhir adalah besarnya tegangan dinding ventrikel untuk dapat
memompakan darah saat sistolik. Beban akhir menggambarkan besarnya
tahanan yang menghambat pengosongan ventrikel. Beban akhir juga dapat
diartikan sebagai suatu beban pada ventrikel kiri untuk membuka katup
semilunar aorta, dan mendorong darah selama kontrakis/sistolik.
4. Frekuensi jantung
Frekuensi dan irama jantung mempengaruhi kontaktilitas, misalnya bila ada
ekstra sistol ventrikel, maka akan terjadi potensiasi pada ekstasistolik.

Faktor utama yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung,

tekanan pembuluh darah perifer dan volume/aliran darah. Faktor-faktor yang
meregulasi tekanan darah bekerja untuk peride jangka pendek dan jangka
panjang, yaitu sebagai berikut :
1. Regulasi tekanan darah jangka pendek
a. Sistem Saraf
Sistem saraf mengontrol tekanan darah dengan mempengaruhi tahanan
pembuluh darah perifer. Dua mekanisme yang dilakukan adalah
mempengaruhi distribusi darah dan mempengaruhi diameter pembuluh
darah.

Umumnya kontrol sistem saraf terhadap tekanan darah melibatkan:

 Pusat Vasomotor (hipotalamus dan serebrum), mempengaruhi diameter
pembuluh darah dengan mengeluarkan epinefrin sebagai vasokonstriktor
kuat, dan asetilkolin sebagai vasodilator.
 Baroresptor, berlokasi pada sinus karotikus dan arkus aorta. Baroresptor
sensitif terhadap perubahan tekanan darah dan regangan arteri.
  Kemoresptor, berlokasi pada badan karotis dan arkus aorta.
Kemoreseptor berespon terhadap perubahan kadar oksigen, karbon
dioksida dan hidrogen dalam darah.
b. Kontrol kimia
Selain CO2 dan O2, sejumlah kimia darah juga membantu regulasi
tekanan darah melalui refleks kemoreseptor yang akan dibawa ke pusat
vasomotor. Hormon yang mempengaruhi: epinefrin dan norepinefrin,
natriuretik atrial, ADH, angiotensin II, Nitrit oxide, dan alkohol.
2. Regulasi tekanan darah jangka panjang
Ginjal melakukan regulasi tekanan darah jangka panjang melalui 2
mekanisme, yaitu : secara langsung melalui pengaturan kecepatan filtrasi
cairan di ginjal dan secara tidak langsung melalui pengaturan sistem renin
angiotensin.

3. ETIOLOGI
Menurut Price (1994) decompensasi cordis adalah sebagai berikut:
1) Kelainan mekanis.
a. Peningkatan beban tekanan
 Sentral (stenosis aorta dan sebagainya)
 Perifer (hipertensi sistemik dan sebagainya)
b. Peningkatan beban volume (regurgitasi katub, pirau, peningkatan beban
awal dan sebagainya)
c. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitralis atau trikus pidalis).
d. Tamponade perikardium.
e. Restriksi endokardium atau miokardium.
f. Aneurisme ventrikel.
g. Dis sinergi ventrikel.
2) Kelainan miokardium
a. Primer
 Kardiomiopati.
 Miokarditis.
 Kelainan metabolik.
 Toksisitas, (alkohol, obat dan sebagainya).
 Presbikardia.
b. Kelainan dis-dinamik sekunder (sekunder terhadap kelainan mekanis) .
 Kekurangan oksigen (penyakit jantung koroner).
  Kelainan metabolik.
 Inflamasi.
 Penyakit sistemik.
 Penyakit paru obstruktif menahun.
3) Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi.
 Henti jantung.
 Fibrilasi.
 Takikardi atau bradikardi yang berat.
 Asinkronisasi listrik, gangguan konduksi.

4. Tanda dan Gejala

Menurut Arif masjoer (2001), Gejala yang muncul dapat
berbeda  tergantung  pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak
mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang
terjadi,  yaitu :
a. Dispneu
Terjadi akibat penimbunan cairan  dalam alveoli dan mengganggu
pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami
ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea
( PND).
b. Batuk
c. Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang   yang menghambat jaringan dari
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya  pembuangan sisa  hasil
katabolisme juga terjadi karena  meningkatnya  energi  yang
digunakan  untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena  distress
pernafasan dan batuk.
d. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat  gangguan oksigenasi  jaringan, stress akibat kesakitan
bernapas dan pengetahuan bahwa jantung  tidak berfungsi dengan baik.

2. Gagal jantung kanan :

a. Kongestif jaringan perifer dan viseral.
 b. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting,
penambahan berat badan.
c. Hepatomegali. Nyeri tekan  pada kuadran  kanan atas abdomen  terjadi
akibat  pembesaran  vena di  hepar.
d. Anorexia dan mual. Terjadi akibat  pembesaran  vena  dan statis  vena
dalam rongga abdomen.
e. Nokturia
f. Kelemahan.

5. Patofisiologi
Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang
efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup,
dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume
akhir diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir diastolic
ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan
ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan
atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama
diastole. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vascular
paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan
hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular,
maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi
cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial.
Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam
alveoli dan terjadilah edema paru-paru.
Tekanan arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi
pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan
terjadi kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat
dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau
mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari
annulus katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot
papilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang (smeltzer
2001).
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
2) EKG (Ekokardiogram) dapat mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler,
penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola, sinus takikardi, iskemi,
infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung,
tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI
3) Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar
natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan
retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah
4) Kateterisasi jantung. Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi
serta mengkaji potensi arteri koroner.

Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan

jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan
Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).
Pengukuran tekanan preload, afterload dan curah jantung dapat diperoleh
melalui lubang-lubang yang terl;etak pada berbagai interfal sepanjang kateter.
Pengukuran CVP ( N 15-20 mmhg ) dapat menghasilkan pengukuran preload
yang akurat .PAWP atau pulmonary artery wedge pressure adalaah tekanan
penyempitan arteri pulmonal dimana yang diukur adalah takanan akhir diastolic
ventrikel kiri. Curah Jantung diukur dengan suatu lumen termodelusi yang
dihubungjkn dengan computer

7. Komplikasi
Penyakit Congestive Heart Failure (CHF) apabila tidak ditangani dengan
baik akan menimbulkan komplikasi serius seperti syok kardiogenik, episode
tromboemboli, efusi perikardium dan tamponade perikardium. Meskipun berbagai
macam penyakit jantung seperti gangguan katup telah menurun akibat teknologi
penatalaksanaan yang canggih, namun Congestive Heart Failure  CHF masih tetap
merupakan ancaman kesehatan yang dapat menimbulkan kematian (Brunner dan
Suddarth, 2002).

8. Penatalaksanaan
1. Terapi Non farmakologis
a. Dukung istirahat dan pembatasan aktivitas fisik untuk mengurangi beban
kerja jantung.
b. Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari)
c. Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau menghilangkan
oedema.
d. Pendidikan Kesehatan
1) Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang
penyakit dan penanganannya.
2) Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake
natrium.
3) Diet yang sesuai untuk lansia CHF: pemberian makanan tambahan yang
banyak mengandung kalium seperti; pisang, jeruk, dll.
4) Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi
dengan bantuan terapis.
2. Terapi farmakologis
1. Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat
frekuensi jantung.
Efek yang dihasilkan: peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena
dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
2. Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia
3. Terapi vasodilator
Obat-obat vasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan
pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan

B. TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
 Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia, jenis kelamin,
suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih sering pada usia 40-60 tahun, laki-
laki lebih sering dari pada wanita, bising jantung lebih sering pada kulit putih,
sedangkan hipertensi lebih sering pada kulit hitam.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan,
dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau
terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien
T : Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah pasien menderita :
 Hipertensi
 Hiperliproproteinemia
 Diabetes melitus
 Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan predisposisi
genetik.

c. Pengkajian Pola Fungsi dan Pengkajian Fisik

1) Pengkajian Primer
 Airway
Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan,
oksigen, dll
 Breathing
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
 Circulation
 Riwayat HT, IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, anemia,
syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi
apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam
denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau
sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.

2) Pengkajian Sekunder
Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut :
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
 b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5. Makanan/cairan
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat
badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah,
pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan
diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan
mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan
atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
 4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus
otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya
: penyekat saluran kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, Perubahan structural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai
okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan
retensi natrium/air.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan
menbran kapiler-alveolus.

3. Intervensi Keperawatan

No DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan a. Auskultasi nadi apical ; kaji
berhubungan dengan : perawatan selama 3x24 jam frekuensi, iram jantung
Perubahan kontraktilitas curah jantung adequat dengan Rasional : Biasanya terjadi
miokardial/perubahan inotropik, kriteria hasil : Klien akan takikardi (meskipun pada saat
Perubahan frekuensi, irama dan menunjukkan tanda vital istirahat) untuk mengkompensasi
konduksi listrik, Perubahan dalam batas yang dapat penurunan kontraktilitas
structural, ditandai dengan : diterima (disritmia ventrikel.
 Peningkatan frekuensi terkontrol atau hilang) dan b.Catat bunyi jantung
jantung (takikardia) : bebas gejala gagal jantung, Rasional : S1 dan S2 mungkin
disritmia, perubahan melaporkan penurunan lemah karena menurunnya kerja
gambaran pola EKG epiode dispnea, angina, Ikut pompa. Irama Gallop umum (S3
 Perubahan tekanan darah serta dalam aktivitas yang dan S4) dihasilkan sebagai aliran
(hipotensi/hipertensi). mengurangi beban kerja darah kesermbi yang disteni.
 Bunyi ekstra (S3 & S4) jantung. Murmur dapat menunjukkan

 Penurunan keluaran urine Inkompetensi/stenosis katup.

 Nadi perifer tidak teraba c.Palpasi nadi perifer

Rasional : Penurunan curah
 Kulit dingin kusam
jantung dapat menunjukkan
 Ortopnea,krakles,
menurunnya nadi radial,
pembesaran hepar,
popliteal, dorsalis, pedis dan
edema dan nyeri dada.
posttibial. Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur untuk
dipalpasi dan pulse alternan.
d.Pantau TD
Rasional : Pada GJK dini, sedng
atu kronis tekanan drah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi danhipotensi
tidak dapat normal lagi.
e.Kaji kulit terhadp pucat dan
sianosis
Rasional : Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak
dekutnya curh jantung;
vasokontriksi dan anemia.
Sianosis dapt terjadi sebagai
refrakstori GJK. Area yang sakit
sering berwarna biru atu belang
karena peningkatan kongesti
vena.
f.Berikan oksigen tambahan

2. Aktivitas intoleran berhubungan
dengan : Ketidak seimbangan
antar suplai oksigen. Kelemahan
umum, Tirah baring
lama/immobilisasi. Ditandai
dengan : Kelemahan, kelelahan,
Perubahan tanda vital, adanya
disrirmia, Dispnea, pucat,
berkeringat.
dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Rasional : Meningkatkn sediaan
oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk
meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan
menurunkan kongesti.
Setelah dilakukan tindakan a.Periksa tanda vital sebelum
perawatan selama 3x24 jam dan segera setelah aktivitas,
ADL terpenuhi dengan khususnya bila klien
kriteria hasil : Klien akan menggunakan
berpartisipasi pada ktivitas vasodilator,diuretic dan
yang diinginkan, memenuhi penyekat beta.
perawatan diri sendiri, Rasional : Hipotensi ortostatik
Mencapai peningkatan dapat terjadi dengan aktivitas
toleransi aktivitas yang dapat karena efek obat (vasodilasi),
diukur, dibuktikan oelh perpindahan cairan (diuretic)
menurunnya kelemahan dan atau pengaruh fungsi jantung.
kelelahan. b.Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, catat
takikardi, diritmia, dispnea
berkeringat dan pucat.
Rasional :
Penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk
meningkatkan volume sekuncup
selama aktivitas dpat
menyebabkan peningkatan
segera frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen juga
peningkatan kelelahan dan

3. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan :
menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah
jantung)/meningkatnya produksi
ADH dan retensi natrium dan
air. ditandai dengan :
Ortopnea, bunyi jantung S3,
Oliguria, edema, Peningkatan
berat badan, hipertensi, Distres
pernapasan, bunyi jantung
abnormal.
kelemahan.
c.Evaluasi peningkatan intoleran
aktivitas.
Rasional : Dapat menunjukkan
peningkatan dekompensasi
jantung daripada kelebihan
aktivitas.
d. Implementasi program
rehabilitasi jantung/aktivitas
(kolaborasi)
Rasional : Peningkatan bertahap
pada aktivitas menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik
kembali
Setelah dilakukan tindakan a.Pantau pengeluaran urine,
perawatan selama 3x24 jam catat jumlah dan warna saat
kelebihan volume cairan dimana diuresis terjadi.
teratasi, dengan kriteria hasil : Rasional : Pengeluaran urine
Klien akan mungkin sedikit dan pekat
mendemonstrasikan volume karena penurunan perfusi ginjal.
cairan stabil dengan Posisi terlentang membantu
keseimbangan masukan dan diuresis sehingga pengeluaran
pengeluaran, bunyi nafas urine dapat ditingkatkan selama
bersih/jelas, tanda vital dalam tirah baring.
rentang yang dapat diterima, b.Pantau/hitung keseimbangan
berat badan stabil dan tidak pemaukan dan pengeluaran
ada edema., Menyatakan selama 24 jam
pemahaman tentang Rasional : Terapi diuretic dapat
pembatasan cairan individual. disebabkan oleh kehilangan
cairan tiba-tiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
c.Pertahakan duduk atau tirah
baring dengan posisi semifowler
selama fase akut.
 Rasional : Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan diuresis.
d.Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional : Hipertensi dan
peningkatan CVP menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru, gagal
jantung.
e.Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional : Kongesti visceral
(terjadi pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f.Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
g.Konsul dengan ahli diet.
Rasional : perlu memberikan
diet yang dapat diterima klien
yang memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan
natrium
4. Resiko tinggi gangguan Setelah dilakukan tindakan a.Pantau bunyi nafas, catat
pertukaran gas berhubungan perawatan selama 3x24 jam krekles
dengan : perubahan membran gangguan pertukaran gas Rasional : menyatakan adnya
kapiler-alveolus. tidak terjadi, dengan kriteria kongesti paru/pengumpulan
hasil : Klien akan secret menunjukkan kebutuhan
mendemonstrasikan ventilasi untuk intervensi lanjut.
dan oksigenisasi dekuat pada b.Ajarkan/anjurkan klien batuk
jaringan ditunjukkan oleh efektif, nafas dalam.
oksimetri dalam rentang Rasional : membersihkan jalan
normal dan bebas gejala nafas dan memudahkan aliran
distress pernapasan., oksigen.
Berpartisipasi dalam program c.Dorong perubahan posisi.
pengobatan dalam batas Rasional : Membantu mencegah
kemampuan/situasi. atelektasis dan pneumonia.
d.Kolaborasi dalam
Pantau/gambarkan seri GDA,
nadi oksimetri.
Rasional : Hipoksemia dapat
terjadi berat selama edema paru.
e.Berikan obat/oksigen
tambahan sesuai indikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran

Bandung, September 1996, Hal. 443 – 450
Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.
Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 – 208
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta: Media
Aesculapios FKUI, 2001
Nanda International. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi, Jakarata: EGC,
2009.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2,
Edisi 4, Tahun 1995, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF)

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 64 tahun
TTL : Perdagangan, 06 Februari 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
TB : 160 cm
BB : 55 KG
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Med. Rec : 2477890
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Masuk : 04 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2020
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Asahan km 6 Siantar

B. Pengkajian Primer
a. AIRWAY : Ada sumbatan jalan nafas oleh lender/ sputum. RR : 21 x/
menit, cepat dan dangkal.
b. BREATHING :Irama pernafasan :cepat, Kedalaman: dangkal.
RR : 21 x/ menit.
c. CIRCULATION : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 87 x/menit, CRT : <3
detik, akral teraba dingin, EKG menunjukkan hasil Atrial Fibrilasi.
Membran mukosa pucat.
 d. DISABILITY : Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil
kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran composmentis. GCS 15: E: 4, M: 6, V:
5.
e. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan saat ini pasien mengatakan badan lemas, sesak nafas saat
beraktivitas seperti tertimpan beban berat, sesak di area lapang dada,
skala sesak 3, lamanya 5 menit. Nyeri dada sisi kiri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 4, frekuensi hilang timbul, lamanya 5 menit. Batuk
sudah 3 hari yang lalu dengan produktif sputum warna putih, konsistensi
encer. Masalah ini dirasakan secara bertahap ketika aktivitas, dan untuk
upaya mengatasinya dengan beristirahat, dan minum obat.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu tetapi sudah sembuh 3 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat, makanan, binatang, dan lingkungan. Pasien tidak ada
riwayat kecelakaan, dan tidak ada riwayat di rawat di rumah sakit.
Riwayat pemakaian obat yaitu Amlodipine 5mg dan sudah berhenti
minum obat 3 bulan yang lalu karena riwayat hipertensi pasien sudah
sembuh, dan pasien mengikuti intruksi dokter untuk kontrol hipertensi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien anak kedua dari empat bersaudara. Orang tua pasien sudah
meninggal. Suami pasien yaitu Tn. S meninggal karena penyakit prostad.
Adik pertama pasien yaitu Ny. M sudah meninggal karena penyakit
hipertensi. Anak kedua pasien yaitu Ny.M memiliki katarak dan sudah
dioperasi. Pasien saat ini memiliki penyakit CHF.

d. Pengkajian Fisik
Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran pasien compos metis,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, berat badan pasien 55 kg
(BB ideal: 54-66 kg), tinggi badan pasien 160 cm (IMT: 21,48/ normal).
 Tekanan darah pasien 120/80 mmHg, nadi 87 x/menit, pernafasan 21
x/menit, suhu 36,5

- Sistem penglihatan
Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang,
tidak ada kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang
cahaya, posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola
mata normal. Konjungtiva an anemis, kornea normal, sklera anikterik,
pupil isokor, pasien tidak menggunakan kacamata, dan tidak
menggunakan lensa kontak.

- Sistem pendengaran dan wicara

Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik
serumen warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga
normal. Tidak ada cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh
di telinga, tidak tinitus, tidak mempunyai gangguan kesimbangan, dan
tidak memakai alat bantu dengar. Sistem wicara pasien normal, dan
menanggapi pembicaraan sesuai.

- Sistem pernafasan
Jalan nafas pasien ada sumbatan sekret, pernafasan sesak, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 21x/menit, irama
teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman dangkal. Pasien batuk
dengan produktif sputum warna putih, konsistensi encer, tidak
terdapat darah, suara nafas ronchi, tidak ada nyeri saat bernafas, dan
tidak menggunakan oksigen tambahan

- Sistem kardiovaskuler
Nadi pasien 86 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah
120/80 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit
hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler <2 detik, terdapat edema
pada tungkai bawah grade +1. Kecepatan denyut apical 90 x/menit,
irama tidak teratur, S1 dan S2 terdengar lemah, nyeri dada sisi kiri
saat aktivita, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4,
frekuensi hilang timbul, lamanya nyeri 5 menit, pasien tampak
meringis saat nyeri muncul.
- Sistem hematologi
Tidak ada perdarahan, warna kulit pucat, Hb 11.3 g/dl.
- Sistem saraf pusat
Pasien tidak ada keluhan sakit kepala, tigkat kesadaran compos
mentis, GCS E: 4, M: 6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK,
tidak ada gangguan sistem persyarafan, pemeriksaan refleks fisiologis
normal, dan refleks patologis tidak.

- Sistem pencernaan
Gigi pasien tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, lidah tidak kotor, salifa normal, tidak ada muntah, tidak ada
mual. Tidak ada nyeri daerah perut, bising usus 10 x/menit, tidak ada
diare, tidak konstipasi, hepar tak teraba, dan abdomen lembek.

- Sistem endokrin
Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton,
tidak ada luka gangren.

- Sistem urogenital
Balance cairan selama 24 jam. Intake: 2000 ml (infus: 600 ml, minum:
1400 ml) - Output: 1300 ml ( BAK: 800 ml, IWL: 500 ml). Jadi
balance cairan +700 ml. Perubahan pola kemih pasien nocturia, warna
kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak keluhan sakit
pinggang, dan tidak ada nyeri.

- Sistem integumen
Turgor kulit pasien baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda
peradangan pada kondisi pemasangan infus.

- Sistem muskuloskletal
Pasien terdapat kesulitan dalam pergerakan, sakit pada sendi kaki, tidak
ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan
struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, ekstremitas bawah
tampak bengkak grade +1, kekuatan

5555 5555

3333 3333
 2. ANALISA DATA

No DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Penurunan curah Ketidakmampuan
 Pasien mengatakan “cepat jantung jantung memompa
lelah, badan terasa lemas” sejumlah darah untuk
 Pasien mengatakan “nyeri mencukupi kebutuhan
pada dada sebelah kiri“ jaringan tubuh
 Pasien mengatakan “nyeri
saat beraktivitas”
DO:
 Kesadaran: Compos mentis
 Keadaan umum: sakit
sedang
 TTV
TD: 120/80 mmHg, N: 87
x/menit,RR:21 x/menit,
S: 36,5
 Pasien tampak pucat
 Ekstremitas bawah
tampak bengkak grade
+1
 Nadi apical 90 x/menit
 Irama jantung tidak teratur
 S1, S2 terdengar lemah
 Skala nyeri 4
 Karakteristik seperti di
tusuk-tusuk
 Lamanya nyeri 5 menit
 Frekuensi nyeri hilang
timbul
 Pasien tampak meringis
saat nyeri muncul
 Hasil lab: Hb 11,3 g/dl
 Hasil ECHO: EF 43%,
global pergerakan
menurun, dimensian ruang
jantung: LV menebal,
thrombus (-), PE (-), LV
kontraktilitas global
menurun
 Hasil EKG: Atrial fibrilasi
 Rongent Thorax:
Cardiomegali
2. DS: Bersihan jalan nafas Proses infeksi
 Pasien mengatakan tidak efektif
“nafasnya sesak saat
melakukan aktivitas”
 Pasien mengatakan “cepat
lelah”
DO:
  Tampak ada sumbatan pada
jalan nafas
 Pasien tampak sesak saat
melakukan aktivitas
Karakteristik seperti
tertimpah beban berat
 Sesak di area lapang dada
 Skala sesak 5 menit
 TTV
TD: 120/80 mmHg, N:
87 x/menit, RR: 21 x/menit,
S: 36,5
 Kedalaman nafas dangkal
 Pasien tampak batuk
 Batuk produktif
 Sputum warna putih
 Konsistensi sputum encer
 Suara nafas ronchi
 Rongent Thorax: Bronchitis
kronis

3. DS: Kelebihan volume Menurunnya curah

 Pasien mengatakan “sesak cairan jantung
saat aktivitas”
 Pasien mengatakan
“bengkak di kaki”
DO:
 Ekstremitas bawah
bengkak grade +1
 TTV
TD: 120/80 mmHg, N:
87 x/menit, RR: 21
x/menit, S: 36,5
 Balance cairan:
intake 2000 ml (infus: 600
ml, minum: 1400 ml) -
Output: 1300 ml ( BAK:
800 ml, IWL: 500 ml) =
+700 ml/hari
 Hasil lab: Cr 1,2 mg/dl, Na
129 mEq/L,
K 2,7 mEq/L, Cl 99 mEq/L
4. DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan
“nafasnya sesak dan nyeri oksigen
dada saat melakukan
aktivitas”
 Pasien mengatakan
“badannya terasa lemas,
dan lemah apabila
melakukan aktivitas”
DO:
 Pasien tampak cepat lelah
 saat aktivitas
 Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
 Pasien tampak sulit
dalam pergerakan
 Pasien tampak sakit pada
sendi kaki
 Ekstremitas bawah
bengkak grade +1
 Kekuatan otot:

5555 5555

3333 3333

 TTV
TD: 120/80 mmHg,
N: 87 x/menit,
RR:21 x/menit,
S: 36,5

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan
jantung memompa sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan
jaringan tubuh di

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah

jantung

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil
DX
1. Setelah dilakukan asuhan
keperawaran kepada Ny. S
selama 3x24 jam
diharapkan curah jantung
adekuat dengan kriteria
hasil:
 TTV dalam batas normal
 Denyut jantung dalam
batas normal
 Irama jantung teratur
2. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan kepada Ny. S
selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas efektif dengan kriteria
hasil:
 Pasien bebas dari
gejala gangguan
pernafasan
 TTV dalam batas
normal
 Pasien tidak batuk
 Suara nafas vesikuler
Rencana Tindakan Rasional
1. Auskultasi nadi apical, 1. Takikardi biasanya muncul
irama saat pasien dalam kondisi
2. Auskultasi bunyi jantung istirahat, untuk
3. Palpasi denyut nadi mengompensasi, penurunan
perifer
4. Monitor TTV kontraktilitas ventrikular.
5. Kaji kulit terhadap pucat 2. S1 dan S2 lemah akibat
dan sianosis penurunan kemampuan
6. Kaji skala nyeri jantung untuk memompa
7. Anjurkan pasien untuk irama gallop.
istirahat dengan posisi 3. Penurunan curah jantung
semifowler dapat terlihat pada penurunan
8. Ciptakan lingkungan denyut nadi radialis.
yang tenang dan batasi 4. CHF tekanan darah meningkat
pengunjung karena peningkatan tekanan
9. Berikan pendidikan pembuluh darah sistemik.
kesehatan tentang CHF 5. Pucat indikasi berkurangnya
10. Berikan obat sesuai perfusi perfifer sekunder
program: akibat dari curah jantung
• Bisoprolol 5mg tidak adekuat, sianosis dapat
1x2,5mg jam 06:00 terjadi pada CHF.
WIB (oral) 6. Untuk mengetahui
Folid acid 5mg 1x1
tablet jam 06:00 WIB perkembangan nyeri yang
(oral) dirasakan pasien.
• Nitrockaf 5mg 2x1 7. Istirahat fisik harus
kapsul jam 06:00, dipertahankan untuk
18:00 WIB (oral) meningkatkan efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan beban jantung.
8. Untuk mengurangi stress.
9. Untuk menambah
pengetahuan pasien dan
keluarga tentang CHF.
10. Untuk meningkatkan curah
jantung
1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
perkembangan pasien.
2. Auskultasi suara nafas 2. Mengetahui adanya kongesti
paru/ adanya penumpukkan
3. Ajarkan pasien untuk sekret.
batuk efektif dan tarik 3. Memberikan jalan nafas dan
nafas dalam memfasilitasi kebutuhan
4. Pertahankan posisi semi oksigen.
fowler 4. Mengurangi konsumsi dan
5. Berikan obat sesuai
kebutuhan oksigen,
program:
meningkatkan inflasi paru.
- Nac 200mg 3x1
5. Untuk meningkatkan
kapsul jam 06:00,
pengiriman oksigen dengan
12:00, 18:00 WIB
mendilatasi nafas kecil dan
 (oral)
- Ventolin 2,5mg 2x1
ampul Jam 06:00,
18:00WIB (inhalasi)
3. Setelah dilakukan asuhan 1.Monitor intake dan
keperawatan kepada Ny. S output per 24 jam
selama 3x24 jam
diharapkan dapat 2.Kaji edema pitting
mempertahankan
keseimbangan cairan 3.Auskultasi suara nafas
dengan kriteria hasil:
 Pasien menunjukkan 4.Berikan obat sesuai
volume cairan stabil program:
dengan asupan dan a. Diuretik lasix 2ml
keluaran seimbang 1x1 ampul jam 06:00
 TTV dalam batas WIB (injeksi IV)
normal b. KSR 600mg 3x1
 Tidak ada edema tablet jam 06:00,
12:00, 18:00 WIB
(oral)
c. NaCl kapsul 500mg
3x1
kapsul jam 06:00,
12:00,18:00 WIB
(oral)
4. Setelah dilakukan asuhan 1.Monitor TTV,
keperawatan kepada Ny. S khususnya pasien
selama 3x24 jam menggunakan diuretik,
diharapkan toleransi vasodilator
terhadap aktivitas dengan
kriteria hasil: 2.Kaji tingkat kelelahan,
 Berpartisipasi dalam evaluasi penyebab lain
kegiatan yang kelelahan misalnya:
diinginkan sesuai nyeri, perawatan gagal
kemampuan jantung
 Peningkatan toleransi
aktivitas dengan 3.Kaji kekuatan otot pasien
berkurangnya
kelelahan dan 4.Dukung pasien untuk
meningkatkan aktivitas
kelemahan secara bertahap
5.Bantu untuk pemenuhan
kebutuhan pasien
sehari-hari
mengeluarkan efek diuretik
ringan untuk membantu
dalam mengurangi kongesti
paru.
1. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan.
2. Retensi cairan yang
berlebihan sebagai
pembentukkan edema.
3. Kelebihan volume cairan
menyebabkan kongesti paru.
4. Diuretik meningkatkan aliran
urine serta menghambat Na
dan Cl pada tubulus ginjal,
suplemen kalium dan natrium
untuk menggantikan kalium
dan natrium yang hilang
1. Hipotensi ortostatik dapat
terjadi saat beraktivitas akibat
dari obat diuretik dan
vasodilator atau pengaruh
fungsi jantung.
2. Kelelahan karena gagal
jantung kronik dapat
berhubungan dengan
hemodinamik, pernafasan, dan
kelainan otot perifer.
3. Untuk mengetahui kekuatan
otot sehingga dapat
mengetahui toleransi aktivitas.
4. Memenuhi kebutuhan pasien
tanpa mempengaruhi
kebutuhan oksigen yang
berlebih.
5. Agar kebutuhan pasien yang
dibutuhkan terpenuhi.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Dx Medis: CHF

Umur : 64 tahun Ruangan : IGD RSUD siantar
No Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Jam
1. Rabu,07 1. Auskultasi nadi S: ALMIDA
Oktober 2020 apical, irama  Pasien mengatakan
2. Auskultasi bunyi “jantungnya terasa berdebar-
10.00 WIB jantung debar
3. Palpasi denyut nadi
perifer  Pasien menagatakan “tidak
4. Monitor TTV banyak aktivitas daritadi hanya
5. Kaji kulit terhadap tiduran, duduk, dan mengobrol
pucat dan sianosis dengan keluarga”
6. Kaji skala nyeri  Pasien mengatakan “nafasnya
7. Anjurkan pasien masih sesak, dan cepat lelah jika
untuk istirahat dengan duduk dan mengobrol lama-
posisi semifowler
lama”
8. Ciptakan lingkungan
 Pasien mengatakan “badannya
yang tenang dan
lemas”
batasi pengunjung
9. Berikan pendidikan  Pasien mengatakan “nyaman
kesehatan tentang dengan posisi semi fowler”
CHF  Pasien mengatakan “nyeri dada
10. Berikan obat sesuai sisi kiri berkurang”
program:  Pasien mengatakan “lebih tenang
• Bisoprolol 5mg kalau yang datang membesuk
1x2,5mg jam sedikit”
06:00 WIB O:
(oral)  Nadi apikal: 90 x/menit, irama
Folid acid 5mg jantung tidak teratur
1x1 tablet jam  S1 dan S2 lemah
06:00 WIB (oral)  Frekuensi: 86 x/menit, irama
 Nitrockaf 5mg 2x1 teratur, nadi perifer teraba kuat
kapsul jam 06:00,  TD: 120/80 mmHg, N:87
18:00 WIB (oral)
x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5
 Warna kulit pasien tampak
masih pucat
 Pasien tampak lebih rileks
 Pasien tampak lebih tenang
 Nyeri dada dengan skala 4,
karakteristik seperti ditusuk-
tusuk, frekuensi hilang timbul,
lamanya 5 menit
A: Masalah belum
teratasi P:
 Auskultasi nadi apikal, irama
 Auskultasi bunyi jantung
 Monitor TTV
 Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
 Kaji skala nyeri
  Berikan obat sesuai program
Bisoprolol 5mg 1x2,5mg jam
06: 00 WIB via oral
Folid acid 5mg 1x1 tablet jam 06:
00 WIB via oral Nitrockaf 5mg
2x1 kapsul jam 06: 00, 18: 00
WIB via oral
2. Rabu,07 1.Monitor TTV S: ALMIDA
Oktober 2020  Pasien mengatakan “nafasnya
2. Auskultasi suara nafas masih sesak, dan cepat lelah jika
10.30 WIB duduk dan mengobrol lama-
3. Ajarkan pasien untuk lama”
batuk efektif dan  Pasien mengatakan “nyaman
tarik nafas dalam dengan posisi seperti sekarang
ini”
4. Pertahankan posisi
semi fowler  Pasien mengatakan “jika batuk
mengeluarkan dahak nafas lebih
5. Berikan obat sesuai lega”
program:  Pasien mengatakan “jika habis
- Nac 200mg 3x1 minum obat mengantuk”
kapsul jam O:
06:00, 12:00,  TD: 120/80 mmHg, N:87x/menit,
18:00 WIB RR: 21 x/menit, S: 36,5
(oral)  Pasien tampak lebih rileks
- Ventolin 2,5mg  Suara nafas pasien ronchi
2x1 ampul Jam  Batuk produktif, warna sputum
06:00,18:00WI putih, konsistensi sputum encer
B (inhalasi) A: Masalah belum
teratasi
P:
 Monitor TTV
 Auskultasi suara nafas
 Berikan obat sesuai program
Nac 200mg 3x1 kapsul jam 06:
00, 12: 00, 18: 00 WIB via oral
Ventolin 2,5mg 2x1 ampul jam
06: 00, 18: 00 WIB via inhalasi
3. Rabu,07 1.Monitor intake dan S: ALMIDA
Oktober 2020 output per 24 jam  Pasien mengatakan
“nafasnya sesak jika sering
11.00 WIB 2.Kaji edema pitting melakukan aktivitas”
 Pasien mengatakan
3.Auskultasi suara nafas “kakinya masih bengkak”
 Pasien mengatakan “jika habis
4.Berikan obat sesuai minum obat perut tidak
program: nyaman”
a. Diuretik lasix  Pasien mengatakan “sejak
2ml 1x1 ampul kemarin siang sudah minum
jam 06:00 WIB 7 gelas”
(injeksi IV) O:
b. KSR 600mg 3x1  Suara nafas pasien ronchi
tablet jam 06:00,  Kaki pasien tampak
12:00, 18:00 masih bengkak grade +1
WIB (oral)  Intake: 2000 cc (minum: 1400
 c. NaCl kapsul cc, infus: 600 cc)
500mg 3x1 Output: 1300 cc (urine: 800 cc,
kapsul jam IWL: 500 cc)
06:00,12:00,18:00 Balance cairan per 24 jam: +
WIB (oral) 700 cc
A: Masalah belum
teratasi
P:
 Monitor intake dan output per 24
jam
 Kaji edema pitting
 Auskultasi suara nafas
 Berikan obat sesuai program:
Diuretik lasix 2ml 1x1 ampul
jam 06: 00 WIB via injeksi IV
KSR 600mg 3x1 tablet jam 06:
00, 12: 00, 18: 00 WIB via oral
NaCl kapsul 500mg 3x1 kapsul
jam 06: 00, 12: 00, 18: 00 WIB
via oral

4. Rabu,07 1.Monitor TTV, S: ALMIDA

Oktober 2020 khususnya pasien  Pasien mengatakan “nafasnya
menggunakan masik sesak, dan cepat lelah jika
11.30 WIB diuretik, vasodilator duduk dan mengobrol lama- lama”
 Pasien mengatakan “jika
2.Kaji tingkat melakukan aktivitas terlalu lama
nafasnya sesak, dan nyeri dada”
kelelahan, evaluasi
 Pasien mengatakan “kakinya bisa
penyebab lain diangkat tetapi tidak bisa melawan
kelelahan misalnya: tahanan”
nyeri, perawatan  Pasien mengatakan“badannya terasa
gagal jantung lemas”
O:
3.Kaji kekuatan otot  TD:120/80mmHg,N:87 x/menit,
pasien RR: 21 x/menit, S: 36,5
 Pasien tampak cepat lelah saat
4.Dukung pasien untuk aktivitas terlalu lama
meningkatkan  Kaki pasien tampak masih
aktivitas secara bengkak grade +1
bertahap  Pasien tampak membatasi
Aktivitasnya
 Kekuatan otot:
5.Bantu untuk A:
pemenuhan Masalah belum teratasi
kebutuhan pasien P:
sehari-hari  Monitor TTV, khususnya pasien
menggunakan diuretik vasodilator
 Bantu untuk pemenuhan
kebutuhan pasien sehari-hari
 Kaji kekuatan otot pasien
1. Kamis, 08 1. Auskultasi nadi S: ALMIDA
Oktober 2020 apical, irama  Pasien mengatakan
2. Auskultasi bunyi “jantungnya sudah tidak
10.30 WIB jantung berdebar-debar
3. Palpasi denyut nadi
perifer  Pasien mengatakan “sesak, dan
4. Monitor TTV lelah berkurang jika aktivitas
5. Kaji kulit terhadap lama-lama
pucat dan sianosis  Pasien mengatakan “badannya
6. Kaji skala nyeri sudah tidak lemas seperti
7. Anjurkan pasien kemarin”
untuk istirahat dengan  Pasien mengatakan “nyeri dada
posisi semifowler
sisi kiri berkurang”
8. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan  Pasien mengatakan “CHF adalah
batasi pengunjung penyakit jantung atau disebut
9. Berikan pendidikan gagal jantung, penyebabnya
kesehatan tentang karena hipertensi, tanda dan
CHF gejalanya sesak nafas saat
10. Berikan obat sesuai beraktivitas, nyeri dada, batuk,
program: bengkak pada kaki, mudah lelah”
• Bisoprolol 5mg O:
1x2,5mg jam  Nadi apikal: 87 x/menit, irama
06:00 WIB jantung teratur
(oral)  S1 dan S2 terdengar kuat
Folid acid 5mg  TD:120/70mmHg,N:82x/menit
1x1 tablet jam , RR: 20 x/menit, S: 36,5
06:00 WIB (oral)  Warna kulit pasien tampak
 Nitrockaf 5mg tidak pucat, dan tidak sianosis
2x1 kapsul jam
06:00, 18:00 WIB  Nyeri dada dengan skala 2,
(oral) karakteristik seperti ditusuk-
tusuk, frekuensi hilang timbul,
lamanya 3 menit
 Pasien tampak sedikit
mengetahui tentang CHF
A: Masalah teratasi sebagian
P:
 Monitor TTV
 Kaji skala nyeri
 Berikan obat sesuai program
Bisoprolol 5mg 1x2,5mg jam 06:
00 WIB via oral
Folid acid 5mg 1x1 tablet jam 06:
00 WIB via oral Nitrockaf 5mg
2x1 kapsul jam 06: 00, 18: 00
WIB via oral
2. Kamis, 08 1. Monitor TTV S: ALMIDA
Oktober 2020  Pasien mengatakan “Sesak, dan
2.Auskultasi suara nafas lelah berkurang jika aktivitas
lama-lama”
12.15 WIB 3.Ajarkan pasien  Pasien mengatakan “jika habis
untuk batuk minum obat masih mengantuk”
efektif dan tarik
nafas dalam
 O:
4. Pertahankan posisi semi  TD: 120/70 mmHg, N: 82
fowler x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,5
5.Berikan obat sesuai  Suara nafas pasien vesikuler
program:  Obat sudah di minum, dan
- Nac 200mg 3x1
tidak di muntahkan
kapsul jam
A: Masalah teratasi sebagian
06:00, 12:00,
P:
18:00 WIB  Monitor TTV
(oral)  Berikan obat sesuai program
- Ventolin 2,5mg Nac 200mg 3x1 kapsul jam 06:
2x1 ampul Jam 00, 12: 00, 18: 00 WIB via oral
06:00,18:00WI Ventolin 2,5mg 2x1 ampul jam
B (inhalasi) 06: 00, 18: 00 WIB via inhalasi
3. Kamis, 08 1. Monitor intake dan S: ALMIDA
Oktober 2020 output per 24 jam  Pasien mengatakan “sesak nafas
berkurang jika sering
13.00 WIB 2.Kaji edema pitting melakukan aktivitas”
Pasien mengatakan “bengkak di
3.Auskultasi suara nafas kaki sudah berkurang”
 Pasien mengatakan “jika habis
4.Berikan obat sesuai minum obat perut tidak
program: nyaman”
a. Diuretik lasix  Pasien mengatakan “sejak
2ml 1x1 ampul kemarin siang sudah minum
jam 06:00 WIB 5 gelas”
(injeksi IV) O:
b. KSR 600mg 3x1  Suara nafas pasien vesikuler
tablet jam 06:00,  Kaki pasien tampak masih
12:00, 18:00 bengkak grade +1
WIB (oral)  Obat sudah di minum, dan
c. NaCl kapsul tidak di muntahkan
500mg 3x1  Intake: 2400 cc (minum: 1000 cc,
kapsul jam 06:00, infus: 1400 cc)
12:00,18:00 WIB Output: 1700 cc (urine: 1200 cc,
(oral) IWL: 500 cc)
Balance cairan per 24 jam: + 700
cc
A: Masalah teratasi sebagian
P:
 Monitor intake dan output per 24
jam
 Kaji edema pitting
 Berikan obat sesuai program
Diuretik lasix 2ml 1x1 ampul jam
06: 00 WIB via injeksi IV
KSR 600mg 3x1 tablet jam 06:
00, 12: 00, 18: 00 WIB via oral
NaCl kapsul 500mg 3x1 kapsul
jam 06: 00, 12: 00, 18: 00 WIB
via oral
4. Kamis, 08 1. Monitor TTV, S: ALMIDA
Oktober 2020 khususnya pasien  Pasien mengatakan “sesak, dan
 menggunakan lelah berkurang jika aktivitas
13.45 WIB diuretik, vasodilator lama-lama”
 Pasien mengatakan “kakinya bisa
2.Kaji tingkat diangkat tetapi melawan tahanan
kelelahan, evaluasi tidak terlalu kuat”
penyebab lain  Pasien mengatakan “badan masih
kelelahan misalnya: lemas jika makan sendiri,
nyeri, perawatan makanan dari rumah sakit tidak
gagal jantung enak”
O:
3.Kaji kekuatan otot  TD: 120/70 mmHg, N: 82
pasien x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,5
4.Dukung pasien untuk
meningkatkan  Kaki pasien tampak masih
aktivitas secara bengkak grade +1
bertahap  Kekuatan otot:

5. Bantu untuk 5555 5555

pemenuhan 4444 4444
kebutuhan pasien
sehari-hari  Pasien makan dengan bantuan
di suapin, makan hanya 1/2
porsi, jenis makanan diit
jantung 3 (DD3)

A: Masalah teratasi sebagian

P:
 Monitor TTV, khususnya pasien
menggunakan diuretik,
vasodilator
 Kaji kekuatan otot pasien
 FORMAT PENGUMPULAN DATA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN- KEDARURATAN

1. Nama : Ny.I
Tanggal Masuk : 04 Oktober 2020
Umur : 64 Tahun
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal&Jam Pengambilan Data : 06 Oktober 2020/10.00 WIB

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan saat ini pasien mengatakan badan lemas, sesak nafas saat beraktivitas
seperti tertimpan beban berat, sesak di area lapang dada, skala sesak 3,
lamanya 5 menit. Nyeri dada sisi kiri seperti ditusuk- tusuk, skala nyeri 4,
frekuensi hilang timbul, lamanya 5 menit. Batuk sudah 3 hari yang lalu dengan
produktif sputum warna putih, konsistensi encer. Masalah ini dirasakan secara
bertahap ketika aktivitas, dan untuk upaya mengatasinya dengan beristirahat,
dan minum obat.

b.Riwayat Kesehatan yang lalu dan Riwayat Keluarga : Menurut keluarga pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tetapi sudah sembuh 3
bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, binatang,
dan lingkungan.
Pasien anak kedua dari empat bersaudara. Orang tua pasien sudah meninggal.
Suami pasien yaitu Tn. S meninggal karena penyakit prostad. Adik pertama
pasien yaitu Ny. M sudah meninggal karena penyakit hipertensi. Anak kedua
pasien yaitu Ny.M memiliki katarak dan sudah dioperasi. Pasien saat ini
memiliki penyakit CHF. Pasien memiliki empat orang anak dan empat orang
anaknya sudah tidak tinggal serumah. Pasien tinggal dirumah sendiri.
 3. Pengkajian
a. AIRWAY : Ada sumbatan jalan nafas oleh lender/ sputum. RR : 21 x/
menit, cepat dan dangkal.
b. BREATHING :Irama pernafasan :cepat, Kedalaman: dangkal. RR : 21 x/
menit.
c. CIRCULATION : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 87 x/menit, CRT : <3 detik,
akral teraba dingin, EKG menunjukkan hasil Atrial Fibrilasi. Membran
mukosa pucat.
d. DISABILITY : Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil
kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran composmentis. GCS: E: 4, M: 6, V: 5.
e. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

Pemeriksaan Fisik / Biologis :

o T.D : 120/80 mmHg,

Suhu : 36,5 ◦C
P : 21 x/mnt
Nadi : 87 x/mnt,
BB : 55 KG
TB : 160 cm

o Kesadaran : cm Apatis Somnolent Soporus Koma

√
GCS
o Kepala : √ t.a.k Mesosefal Asimetris Hematoma

Rambut : √ t.a.k Kotor

o √ Berminyak Kering Rontok
o Muka : √ t.a.k Asimetris Bells palsy Tic facialis
o Mata : t.a.k Ggn.Penglihatan Sklera anemis
√
Konjungtivitas
an isokor midriasis/miosis tidak ada reaksi cahaya

lain-lain

: ……………………………………………………………..

o Telinga : t.a.k berdengung nyeri tuli keluar

√
cairan dll

o Hidung : √ t.a.k asimetris epistaksis lain-lain

o Mulut : √ t.a.k asimetris simetris √ bibir pucat
Kelainan congenital lain-lain :
………………………………………

o Gigi : √ t.a.k karies goyang tambal gigi palsu

lain-lain

o Lidah : t.a.k kotor √ mukosa kering gerakan

asimetris
o Tenggorokan : √ t.a.k faring merah sakit menelan tonsil
membesar
Lain-lain :
………………………………………………………………………

o Leher : √ t.a.k pembesar tiroid pembesar vena jugularis

kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain :
…………………...........................................................................

o Dada : √ t.a.k asimetris retraksi ronchi rales

Wheezing suara S1/S2 murmur nyeri dada

Aritmia takhikardi
√ bradikardi palpitasi
:………………………………………………………………

o Integumen : √ t.a.k turgor dingin bulae dekubitus

fistula pucat baal RL.Positif

lain-lain : ………………………………………………………………….

o Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

√
Atas kanan

Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi

√
lain-lain

o Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

√
Atas kiri

Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi

√
lain-lain

o Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

√
Bawah kanan
 Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain

o Ekstremitas : √ t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

Bawah kiri

Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi

lain-lain

4. Pola Kebiasaan Pasien

o Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea vomitus sonde
√ Infuse √ diit
…………………………………………………..

o Eliminasi : √ t.a.k konstipasi diare perdarahan ostomi

kateter
Inkontenesia alvi retensi urine anuria
oligouri

o Istirahat/Tidur : t.a.k √ insomnia hypersomnia lain-lain

:…………………………………………………………………………

5. Skala Coma Glasglow :

o Eye (respon membuka mata) : 2
o Verbal (respon verbal) : 2
o Motor (respon motorik) : 2

6. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

o Psikologis : t.a.k √ gelisah takut √ sedih rendah diri
hyperaktif
Acuh tak acuh marah mudah tersinggung lain-
√
lain :…….....................................................................................................

o Sosiologis : √ t.a.k menarik diri komunikasi

o Spiritual : perlu dibantu dalam ibadah Lain-lain
√

:………………………………………………………………………………..
7. Data penunjang (EKG, EEG, Laborotorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain-
lain).

- Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 04 Oktober 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin L 11.3 g/dl 11.7-15.5
Jumlah Leukosit H 12.65 3.60-11.00
Hematokrit L 33 % 35-47
Jumlah Trombosit 357 150-440
Eritrosit 3.93 3.80-5.20
MCV/ VER 85 fL 80-100
MCH/ HER 29 pg 26-34
MCHC/ KHER 34 g/dl 32-36

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Faal Ginjal
Kreatinin Darah 1.2 mg/dl < 1.4
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl 70-200

Hasil Pemeriksaan ECHO tanggal 04 Oktober 2020

Data Hasil Satuan Values

Aorta Root Diameter 29 21-37 mm
Left Atrium Dimension 36 15-40 mm
Left Ventricle Dimension (ED) 45 56 mm
(ES) 35 Variable
(EF) 43 >50%
LVPW Thickness (ED) 12/14 6-12 mm
IVS Thickness (ED) 12/15 6-12 mm
EPSS 8 < 10 mm
TAPSE 20 >15 mm
Comments Global pergerakan menurun
Dimensian ruang jantung: LV menebal,
thrombus (-), PE (-)
LV kontraktilitas global menurun
LV fgs diastolik gangguan relaksasi
RV kontraktilitas normal, TAPSE 2.0 cm
Hipokinetik basal-mid posterior wall
Katup: Mitral: morfologi kesan normal
Aorta: 3 kuspis
Doppler: E/A <1, MR (-), AR (-), TR (-)
Final LVH konsentrik dengan LV kontraktiltas
Conclusion menurun
Disfungsi diastolic grade 1
RWMA (+) saat resting
 Pelaksanaan Terapi
a. Terapi oral:

1) Nac 200mg 3x1 kapsul jam 06:00, 12:00, 18:00 WIB

2) Bisoprolol 5mg 1x2,5mg jam 06:00 WIB
3) Folid acid 5mg 1x1 tablet jam 06:00 WIB
4) Nitrockaf 5mg 2x1 kapsul jam 06:00, 18:00 WIB
5) NaCl kapsul 500mg 3x1 kapsul jam 06:00, 12:00, 18:00 WIB
6) KSR 600mg 3x1 tablet jam 06:00, 12:00, 18:00 WIB
b. Terapi injeksi:
1) Lasix 2ml 1x1 ampul jam 06:00 WIB
c. Terapi inhalasi
1) Ventolin 2,5mg 2x1 ampul jam 06:00, 18:00 WIB
d. Infus
1) Asering 500ml/8 jam 20 tetes/menit
e. Diit
1) Lunak dengan diit jantung 3 (DD3)

8.Rumusan Masalah

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung

memompa sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh di

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah

jantung

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK
KEPERAWATAN KEDARURATAN

Nama Mahasiswa : ALMIDA KARINA PURBA

NIM : P07520217002
Diagnosa Medis : CHF
Ruangan : IGD RSUD SIANTAR

No. Item Penilaian Nilai (0-100) Bobot Jumlah

1. Pengkajian 20%
2. Analisa Data 20%
3. Intervensi 20%
4. Implementasi 30%
5. Evaluasi 10%

Medan, ,2020

Penguji, Mahasiswa,

( ) (Almida Karina Purba)