ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE

Nama : Saprianto S.Kep

NIM : 03.2020.094

CI Institusi CI Lahan

Ns. Reskiyah Hoesny., S.Kep., M.Kep (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : Melati 2

Nama : Tn. S NRM : 00-08-70-93
Umur : 61 Tahun Tgl/Jam masuk : 02-02-2021 / 11.30
Pendidikan : ✓ (SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Tgl/Jam Pengkajian : 02-02-2021 / 12.30
Pekerjaan : Petani Diagnosa masuk : Diare
Suku : Luwu Cara masuk : (berjalan) ✓(kursi roda) (brankar)
Agama : ✓ (I) (K)  (B) (H) Kiriman dari poliklinik :
Pindahan dari :
Status : (S) ✓(K)(J)  (D) Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
Alamat : Babang
Informan : ST A
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : BAB Lancar
keluhan saat ini : Dialami kurang lebih 6 hari sebelum masuk RS
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : di RS :
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 47 kg Pernah operasi : ✓Tidak  Ya : yaitu :
C. Keadaan umum :
Kesadaran : ✓CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,3°C  Gelisah
✓ Nyeri : Skala Nyeri : 4 Gambaran Nyeri : Tumpul
Lokasi Nyeri : Abdomen Frekuensi Nyeri : Hilang timbul Durasi : Terus-menerus
Tanda objektif : ✓ mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : meringis penyempitan fokus :
Cara mengatasi nyeri : Berdoa
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
✓ nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 160 cm BB : 47 kg - Kebiasaan mandi : x/hari
- Kebiasaan makan : 2x/hari  teratur ✓ tidak teratur - Cuci rambut : x / minggu
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : x/hari
- Kebersihan badan :  bersih  kotor
✓ tidak nafsu makan  mual  muntah - Keadaan rambut :  bersih  kotor
 `sukar menelan  sakit gigi  stomatitis - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
dengan : - Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
- Pembesaran tiroid : Hernia/massa : - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal  luka
- Halitosis : kondisi Gigi/Gusi : - Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan  laserasi  ulserasi
- Penampilan lidah :bising usus : x/mnt  ekimosis  lepuh  drainase
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Luka bakar : derajat/persen :
(Dimulai tgl : jenis cairan : dipasang di :) - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakang
- Porsi makananan yang dihabiskan : Tidak dihabiskan tubuh :
- Makanan yang disukai : tidak ada selama sakit
- Diet : - Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Lain-lain : - Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
✓ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan Penurunan rawat diri, kebersihan
ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : cc/hari, Jenis : - Aktivitas waktu luang :
- Turgor kulit :  elastis ✓ tidak elastis - Aktivitas/hobby :
- Kekuatan otot : tonus otot :
- Mukosa mulut : ✓kering  lembab - Postur : tremor :
- Punggung kuku : warna: pengisian kapiler : 2 detik Rentang gerak :
- Mata cekung : ✓ tidak  ya : Ki / Ka - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak  ya :
- Konjungtiva : sclera :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri sendi 
- Edema :  tidak  ya, di : bengkak sendi,  inkoordinasi,  parise/paralisis, dibagian :, 
- Distensi vena jugularis : kelelahan,  amputasi  deformitas,  kelainan bentuk
- Asites :  tidak  ya : cm extremitas :
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi  kruk
- Minum per NGT :  tidak  ya, :cc/hari (tanggal :di )
- Terpasang decompresi (NGT):  tidakYa: cc/hari - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,  total
(dimulai tgl : jenis cairan dipasang di : - Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :
- Terpasang infus : ): tidak ✓Ya: 24 tts/menit
(dimulai tgl : jenis cairan RL dipasang di : IV )
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
✓Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB :x/hari BAK : x/hari - Nadi :x/mnt, Pernafasan :x/mnt
- Menggunakan laxan :  tidak,  ya,jenis : - TD :/mmHg,Bunyi nafas :
- Menggunakan diuretik : tidak,  ya,jenis : - Respirasi :  tak,  dispnoe,  ronchi,  stridor 
- Keluhan BAK saat ini : wheezing,  batuk,  hemoptisis,  sputum  nafas
 retensi urine,  inkontinen urine,  disuria cuping hidung,  penggunaan otot-otot asesori:
✓ keseringan,  urgensi,  nocturia - Kedalaman : Fremitus:
- Sputum :  kental,  encer,  merah,  putih,
- Keluhan BAB saat ini :  hijau,  kuning,
- Sirkulasi oksigenasi :  tak,  pusing,  sianosis,
✓ diare,  inkontinensia  konstipasi  akral dingin,  clubbing fingers
- Dada :  tak, asimetris, retraksi dada, nyeri dada,  palpitasi,
 deviasi trackea,  bunyi jantung normal: frekuensi:x/mnt, 

 distensi abdomen  hemoroid
- Peristaltik usus :  kembung,  tidak ada peristaltik
 hiperperistaltik
- Abdomen : nyeri tekan,lunak/keras:
Massa :,ukuran/lingkar abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : tidak,  ya
(dimulai tgl :, di :)
murmur,  gallop
 ostomi
- Oksigen (tanggal: //,kanule/sungkup: L/mnt
- WSD (tanggal: di keadaaan: )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma  tuberkulosis,
-  empisema,  pneumonia kambuhan:
 pemajanan terhadap udara berbahaya:
 perokok : batang/ hari : lamanya :
Hipertensi,  demam rematik  flebitis,  kesemutan  kebas
Lain-lain :

- Pengguna alkohol:  tidak,  ya

Jumlah/frekuensi:

- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
✓Diare  konstipasi  Inkontinen disuria urgensi  Bersihan jalan nafas tidak efektif  intoleransi aktivitas  Pola
 Retensi urin  inkontinensia urina keseringan nafas tak efektif,  gangguan pertukaran gas,  Penurunan
curah jantung,  Gangguan perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur : ✓ malam  siang - Refleks :  tak  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 8 jam siang: 2 jam - Penglihatam :  tak  masalah :
- Pendengaran :  tak  masalah:
- Kesulitan tidur : ✓ tidak  ya,dipengaruhi oleh faktor : - Penciuman :  tak masalah :
cara mengatasi: - Perabaan :  tak  masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing : ✓tidak  ya - Allergi/sensivitas : reaksi :
- Stroke (gejala sisa) : - Perubahan sistem imun sebelumnya: penyebab :
- Kejang : ✓ tidak  ya Tipe: - Riwayat penyakit hubungan seksual:
Aura : frekuensi :
Status postikal : cara mengontrol : - Perilaku resiko tinggi : pemeriksaan:
- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : Tempat : - Transfusi darah/jumlah: kapan:
Orang :
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor Gambaran reaksi :
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi  afek : Riwayat cedera kecelakaan :
gambarkan :
- Memori saat ini : yang lalu : - Fraktur/dislokasi :
- Kaca mata : lensa kontak : - Artritis/sendi tak stabil:
- Alat bantu dengar : ✓ tidak  ya, di : - Masalah punggung:
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki :
- Perubahan pada tahi lalat:
- Facial drop : ✓tidak  ya Kaku kuduk  tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : postur : - Pembesaran nodus:
- Koordinasi : refleks patella Ka/Ki:
- Kekuatan umum :
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya - Cara berjalan :
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya
- ROM :
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : ✓ tidak  ya Pria :
- Penggunaan kondom : - Rabas penis : gangguan prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : Perubahan - Sirkumsisi :  tidak  ya Vasektomi :  tidak  ya
terakhir dalam frekuensi/minat: - Melakukan pemeriksaan sendiri :
Wanita - Payudara/testis :
- Usia menarke : tahun, lamanya siklus: hari - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
Durasi :
- Periode menstruasi terakhir :Menopouse: - Tanda (objektif)
- Rabas vaginal : perdarahan antar periode: - Pemeriksaan : , payudara/penis/testis:
- Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : - Kutil genetalia/lest :
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra tubuh  disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan :thn, hidup dengan: - Sosiologi : tak  menarik diri  komunikasi tdk lancar  afasia
- Masalah-masalah/stress :  amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu komunikasi:
- Peran dalam struktur keluarga: - Adanya laringektomi :
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : - Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain:
Psikologi : ✓tak  gelisah  takut  sedih Spritual:  tak  dibantu dalam beribadah  distres
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia spritual
mudah tersinggung citra diri negatif - Kegiatan keagamaan: gaya hidup: perubahan terakhir :
- Keputusasaan : ketidakberdayaan: - Lain-lain :
- Lain-lain:
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain :
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain:
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Piracetam 1 Ampul 8 jam Mengatasi penurunan fungsi
kognitif
Ranitidin 1 Ampul 8 jam Menghambat sekresi asam
lambung
Sohobion 1 Ampul 12 jam Menjaga kesehatan saraf
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: obat-obatan jalanan/jamu:
4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke 0 hipertensi
0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0 gangguan jiwa 0 lain-lain :

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

Tidak ada pemeriksaan lab

G. Data genogram :
 ? ? ? ?

? ?

70 68

Keterangan :
: Garis pernikahan

: Garis keturunan
?
: Tidak diketahui oleh pasien
: Pasien
X : Meninggal
H. Masalah keperawatan :
1. Nyeri akut b.d infeksi

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan intake makanan

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Inflamasi saluran pencernaan Nyeri akut
DO : Pasien nampak meringis dengan ↓
skala 4 Tubuh bereaksi terhadap invasi
mikroorganisme
↓
Nyeri akut
DS : Pasien mengatakan lemah BAB sering Kekurangan volume cairan
DO : CRT +3dtk ↓
Meningkatnya sekresi cairan dan
elektrolit
↓
Dehidrasi
↓
Ketidakseimbangan cairan
DS : Pasien mengatakan kurang nafsu Inflamasi saluran pencernaan Ketidakseimbangan nutrisi kurang
makan ↓ dari kebutuhan
DO : pasien nampak tidak menghabiskan Mual
porsi makanannya ↓
Anoreksi
↓
Defisit Nutrisi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NDX Tujuan Intervensi Rasional

 Mampu mengontrol nyeri a. Pemberian analgesik a. Mengurangi rasa nyeri yang
 Melaporkan bahwa nyeri ditimbulkan oleh Diare
berkurang b. Pengaturan posisi b. Posisi nyaman
1 c. Mengetahui skala nyeri
 Mampu mengenali nyeri
 Mengatakan rasa nyaman
c. Pemantauan nyeri
setelah nyeri berkurang
2 Mempertahankan urine a. Pemantauan tanda a. Mengetahui Tanda-tanda vital
output b. mengatur jumlah tetesan cairan per menit
 TTV dalam batas normal vital c. mengetahui input cairan
Tidak ada tanda-dehidrasi
Elastisitas turgor kulit b. Manajemen cairan
baik, tidak ada rasa haus
yang berlebih c. Pemantauan cairan
Adanya peningkatan berat a. Manajemen nutrisi a. Mengetahui jumlah masukan nutrisi
badan b. mengetahui input masukan cairan
Tidak ada tanda-tanda b. Pemantauan cairan c. Mengetahui masukan nutrisi
3 malnutrisi d. Memberikan makanan pada pasien
Tidak terjadi penurunan c. Pemantauan nutrisi
berat badan
d. Pemberian makanan
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

ND WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

X
08.00 Memberikan analgesik S : Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
08.10 Mengatur posisi O : Pasien nampak meringis skala 3
1
08.20 Memantau nyeri A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
08.25 Memantau tanda vital S : Pasien mengatakan lemah
08.28 Memanajemen cairan O : CRT 2 dtk
2
08.30 Memantau cairan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
08.35 Memanajemen nutrisi S : Pasien mengatakan kurang nafsu makan
08.38 Memantau cairan O : Pasien terlihat tidak menghabiskan porsi
3 08.40 Memantau nutrisi makanannya
08.50 A : Masalah belum teratasi
Memberikan makanan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
08.30 Memberikan analgesik S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
08.40 Mengatur posisi O : Pasien terlihat tidak meringis
1
08.50 A : Masalah teratasi
Memantau nyeri
P : Hentikan intervensi
09.00 Memantau tanda vital S : Pasien mengatakan tidak lemah
09.10 Memanajemen cairan O : CRT kulit 1 dtk
2
09.20 A : Masalah teratasi
Memantau cairan
P : Pertahankan invervensi
09.40 Memanajemen nutrisi S : Pasien mengatakan nafsu makan
09.50 Memantau cairan meningkat
10.00 Memantau nutrisi O : Pasien nampak menghabiskan porsi
3
10.20 makanannya
Memberikan makanan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN/ DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
No. Medrec : 00-08-70-93
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 61 Tahun
Ruang / Kamar : Melati 2

Tanggal MRS : 15 Februari 2021 Tanggal KRS : 17 Februari 2021

Diagnosis : Hemiparese
I Pengkajian Kebutuhan Discharge Planning
. a. Pengetahuan

(P1) Jelaskan untukpemberian imunisasi

(P2) Jelaskan pada Keluarga pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera

lapor dokter/perawat

(P3) Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

b. Skill / Keterampilan Di Rumah

(S1) Ajarkan kepada pasien dan keluarga pasien untuk mengkonsumsi makanan yang sehat

(S2) Ajarkan kepada pasien apabila terjadi diare untuk segera ke dokter

(S3) Ajarkan kepada pasien dan keluarga pasien agar dapat mencegah kejadian terulang kembali

c. Rencana
✓ Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta
II.Rencana Pelaksanaan
Kebutuhan Waktu: tanggal/hari perawatan

Edukasi Hari ke 1
Penyuluhan Hari ke 2

III.Dipulangkan dari RS dengan

keadaan : Pulang paksa
✓ Sembuh Lari
Meneruskan dengan obat jalan Meninggal
Pindah ke RS lain

PROSES PEMULANGAN PASIEN

 A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B.Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan lain-lain)
Tidak ada

C. Aturan Diet / Nutrisi

Tidak ada

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

Tidak ada

E. Aktivitas dan Istirahat

Melakukan istirahat dan tidur yang cukup

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)
Tidak ada

Lain-lain :
Tidak ada

Kamis, 18 Februari 2021

Pasien / Keluarga Perawat

( ) (Saprianto)