Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI KEBERBAKATAN OLAHRAGA
Jl. Raya Halmahera No. 01 RT.07 RW.04 Kel. Surabaya Kec. Sungai Serut Kota Bengkulu
Email : smankobengkulu@gmail.com, Tlpn : 07367324601, Kode Pos : 38119

LAPORAN PEMBINAAN SISWA

Hari / Tanggal :...........................


Nama Siswa :...........................
Kelas :...........................
Cabor :...........................
Tingkat Pembinaan Siswa :
1. Guru Mapel 3. Wali Kelas 5. Waka Kesiswaan
2. Wali Cabor 4. Guru BK
(lingkari salah satu)
Panggilan ke . . . . . . .
Nama Anggota yang hadir dalam pembinaan :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. URAIAN KEJADIAN / PERISTIWA


.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

B. TANGGAPAN SISWA
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

C. ARAHAN PEMBINAAN
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

D. TINDAK LANJUT/ KESEPAKATAN


.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Bengkulu,

Siswa
Wali Kelas/ Guru BK

(..............) (..............)

Waka Kesiswaan Mengetahui Orang Tua/ Wali siswa


Kepala Sekolah

Materai

(..............) (..............) (..............)

Anda mungkin juga menyukai