Mohamad Zainul Abidin:

[12/9/2020, 19:57] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Ny. Arbaatun/72th/umum

S: lemas sejak hari (+) mual (-) muntah (-) batuk (-) batuk (+) 2 hari demam, sumer (-),

Makan minum menurun (+), kejang(-) bicara pelo(-)

RPD: DM(+) rutin kontrol ke bidan minum glibenclamid. HT(+) tidak rutin kontrol

O: KU: lemah

Kesadaran: somnolen

GCS 335

TD 145/69

HR 110

RR 24

S: 36,2

SpO2: 63% room air

gds : 60

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-
 -/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ meningkat, NT (-) meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: DOC dt hipoglikemia dd CVA infatk +pneumonia susp covid19 + azotemia ec CKD

P: O2 NRBM 10lpm

D40% 1fl

screening, hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/10/2020, 07:34] IGD RSMD: Selamat malam dokter, maaf mengganggu, izin lapor pasien baru.

Sdr. Umar Bukhori/25th/BPJS ketenagakerjaan

A:

1. Open Fraktur digiti III pedis dex

S: pasien mengeluh luka pada jari III, terkena tombak saat kerja di WCT,

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-).
RPD: DM (-) HT(-)

RPO: Alergi obat (-)

Screening;

Demam(-), batuk(-), pilek(-), nyeri tenggorokan(-), sesak(-), nyeri uluhati(-), diare(-)

Riw. Bepergian: ya (bekerja)

Riw.kontak konfirm(-), suspect (-)

O:

Kesadaran : 456

KU: cukup

TD: 110/70

Nadi: 89x/menit

RR: 21x/menit

Tax: 36,7C

SpO2: 99%

Skala nyeri 4

Kepala a/i/c/d -/-/-/- struma (-)

tho : ves +/+ rh -/- wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur(-)

Abd: BU + normal. nyeri tekan epigastrium (-) soefl hepar lien tidak teraba

Ekstrimitas: akral hangat, edema -

St lokalis digiti III pedis: Vulnus App (+) batas (-)tegas, bleeding (+), tampak tulang(+)
F/nyeri (+)

M/ ROM terbatas

P: terapi IGD:

Rawat luka

IVFD RL 20tpm

Inj ketorolac 30mg iv

Inj ranitidin 50mg iv

Hasil lab dan foto Xray.

Px setuju tindakan ops dokter.

Mohon advice selanjutnya, maturnuwun dokter

[12/10/2020, 07:35] IGD RSMD: Selamat Sore dokter.

Dari RSU Mitra Delima izin merujuk pasien atas nama:

Tn. Ahmad Afandi/ 52 th/ umum

A: Obs Dyspneu e.c. Pneumonia susp Cov 19 + transaminitis

S: pasien datang dengan keluhan lemas (+), mual (+), dada ampek (+), batuk kering (+) sejak 10 hari yll.
Pasien juga mengeluh BAB cair (+). BAK (+) normal.

RPO : periksa ke poli IPD tgl 27/11/20 disarankan ke poli paru tetapi sudah tidak kuad.

RPD : DM dan HT disangkal

Screening covid :
Batuk (+) 10 hari, pilek (-), sesak (+) 10 hari, demam (+), nyeri ulu hati (+)

Pergi ke tempat umum (+) mlijo dan toko sembako

Perkumpulan sosial (+) bercengkrama dengan tetangga dan saudara

Kontak covid (-)

O:

KU: cukup

kesadaran: composmentis, GCS 456,

TTV : TD :136/70, N: 80, S: 36,4, SpO2: 70%, RR: 36x

Kepala : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+)

Leher: DBN

Thorax: Rh -/- Wh -/-

+/+ -/-

+/+ -/-

Abdomen: soefl (+), nyeri tekan (+) regio epigastrium, distensi (-), meteorismus (-), ikterik (-), nyeri
ketok CVA (-/-)

Ekstremitas: akral hangat (+/+), oedema (-/-), crt <2dtk

Terapi yang sudah diberikan :

- IVFD NS 20 tpm

- IV Ranitidin 50 mg

- IV Metilprednisolone 125mg
Berikut saya lampirkan hasil lab, ecg, dan thorax dari px

Mohon advis selanjutnya dokter, terima kasih.

[12/10/2020, 07:36] IGD RSMD: assalamualaikum dokter

izin konsul px baru

ny. rasiningsasi/ 58th/ bpjs

S. nyeri perut kiri atas tembus ke pinggang sejak kurang lebih 5 hari SMRS, nyeri hilang timbul (+) mual
(+) muntah (-) sebelumnya px ada keluhan demam dan batuk pilek, saat ini sudah tidak demam tidak
batuk pilek

BAK dbn, BAB dbn

RPD : HT (-) DM (-)

O. ku cukup

gcs 456

Td : 148/92, N : 82

RR : 20x, S : 36,6

SpO2 : 98% room air

k/l : a-/i-/c-/d-

tho : cor s1 s2 tunggal

ves +/+, wh -/-, rh-/-

abd : flat, soefl , BU (+)

nyeri tekan

-/+/+

-/-/+
-/-/-

nyeri ketok CVA -/+

eks : ah +/+

A. abd pain ec susp BSK

P.

inf. RL 20 tpm

inj. norages 1g iv

inj. ranitidin 50mg iv

hasil lab dan cxr terlampir

mohon saran dokter

matur nuwun

[12/10/2020, 07:40] IGD RSMD: Assalamualaikum dok. Lapor pasien PAPS atas nama

An. Mustofa/ 2th/ BPJS

S: Pasien datang dengan keluhan panas 3 hari. Panas naik turun dengan paracetamol syrup. Namun
panas lagi. Mual (+) muntah (-) ma/mi turun tapi masih bisa masuk (+)

Batuk (+) pilek (+) panas (+) lemas (+) sesak (-)

Riw alergi: (-)

Screening Covid-19:
Batuk(+)pilek(+),demam(+),sesak(-), nyeri ulu hati(-)

Riwayat perjalanan dalam 2 minggu terakhir: RSMD

Riwayat pergi ke tempat umum/keramaian dalam 2 mgg terakhir (+) : RS wava

Riwayat ikut acara perkumpulan sosial (ibadah jamaah, tahlil, yasinan, arisan, ngobrol bersama, nikahan,
takziyah) dalam 2 minggu terakhir: (-)

Riwayat kontak erat dengan kasus terduga covid-19 (+)

Riwayat mengunjungi pasien terduga covid-19 (+) nenek dari bapak

Riwayat mengunjungi faskes yang merawat covid-19 (+) rs wava

Riwayat kunjungan tamu ke rumah dalam 2 mgg terakhir (+) tetangga

Riwayat tamu yg datang di lingkungan rumah (tetangga dari luar negeri, luar daerah) (+) : (-(

Serumah dengan :

1. Komsan(kakek)pensiunan- riw berpergian (-), keluhan (-)

2. Luluk (nenek) IRT- riw berpergian (-)/ keluhan(-)

3. Nanang (bapak) Dosen UM- riw riw berpergian mengajar/keluhan(-)

4.Durotul(ibu)Dosen UIN- keluhan(-)

5. Nisa (kakak)

O:

KU : cukup

TD: (-) N: 112 RR: 23 Tax: 38,9 SpO2 98%

BB: 12kg

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Cor: IC tak tampak, IC tak kuat angkat, bts jt N, S1S2 N, G/M/E: -/-/-

Pulmo: simetris, stem frem N, sonor, VBS, rh-/-, wh -/-

Abd: soefl, bu (+) N, H/L ttb, NT (-), timpani

Ext AHKM +/+, CRT <2dtk

A:

1. Febris H+3

2. Trombositopenia

Suspt DF

3. low intake

4. Hypro reaktif

P:

Tx yg sdh diberikan di IGD:

IVFD C1/4 NS

IVFD RL 20 tpm

Inj norages

KIE rujuk

Bila setuju rujuk:

IVFD D1/4 NS 1000cc/24 jam

IV ranitidin 2x15 mg

IV antrain 3x150mg

IV dexametasone 3x2mg

Menolak rujuk

Obat pulang:

Paracetamol syr 4x5cc

Apialis syr 1x 5cc

Isprinol syr 2x5cc

Mohon advice selanjutnya dokter

Matur nuwun🙏🏻

[12/10/2020, 07:40] IGD RSMD: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien PAPS atas nama

Ny. Arbaatun/72th/umum

S: lemas sejak hari (+) mual (-) muntah (-) batuk (-) batuk (+) 2 hari demam, sumer (-),

Makan minum menurun (+), kejang(-) bicara pelo(-)

RPD: DM(+) rutin kontrol ke bidan minum glibenclamid. HT(+) tidak rutin kontrol

O: KU: lemah

Kesadaran: somnolen

GCS 335

TD 145/69

HR 110

RR 24

S: 36,2

SpO2: 63% room air

gds : 60

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves
Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ meningkat, NT (-) meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: DOC dt hipoglikemia dd CVA infatk +pneumonia susp covid19 + azotemia ec CKD

P: O2 NRBM 10lpm

D40% 1fl

screening, hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/10/2020, 07:41] IGD RSMD: Selamat malam dokter, maaf mengganggu, izin lapor pasien baru.

Sdr. Umar Bukhori/25th/BPJS ketenagakerjaan

A:

1. Open Fraktur digiti III pedis dex

S: pasien mengeluh luka pada jari III, terkena tombak saat kerja di WCT,

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-).

RPD: DM (-) HT(-)

RPO: Alergi obat (-)

Screening;

Demam(-), batuk(-), pilek(-), nyeri tenggorokan(-), sesak(-), nyeri uluhati(-), diare(-)

Riw. Bepergian: ya (bekerja)

Riw.kontak konfirm(-), suspect (-)

O:

Kesadaran : 456

KU: cukup

TD: 110/70

Nadi: 89x/menit

RR: 21x/menit

Tax: 36,7C

SpO2: 99%

Skala nyeri 4

Kepala a/i/c/d -/-/-/- struma (-)

tho : ves +/+ rh -/- wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur(-)

Abd: BU + normal. nyeri tekan epigastrium (-) soefl hepar lien tidak teraba

Ekstrimitas: akral hangat, edema -

St lokalis digiti III pedis: Vulnus App (+) batas (-)tegas, bleeding (+), tampak tulang(+)

F/nyeri (+)

M/ ROM terbatas

P: terapi IGD:

Rawat luka

IVFD RL 20tpm

Inj ketorolac 30mg iv

Inj ranitidin 50mg iv

Hasil lab dan foto Xray.

Px setuju tindakan ops dokter.

Mohon advice selanjutnya, maturnuwun dokter

[12/10/2020, 07:42] IGD RSMD: assalamualaikum dokter

izin konsul px baru

ny. Sulastri/ 52th/ bpjs

S. px datang keluhan pusing berputar sejak kemarin memberat saat membuka mata, di sertai nyeri
kepala cekot2. telinga berdengung (-) mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) lemah 1/2 badan (-) demam
(-) batuk (+) 1 hari ini batuk kering pilek (-) sesak (-) nyeri tenggorokan (-)

RPD : HT (+) 5 tahun ini DM (-) vertigo (+)

RPO : 1 bulan lalu pernah rawat inap di rsi gondanglegi di rwat oleh dokter saraf.
Dan saat kontrol di beri obat

Furosemid 1x1/4

Amlodipin 1x10mg

Candesartan 1x8mg

Betahistin 1x6mg

1 minggu lalu obat habis

Screening covid19

Ketempat umum? Tidak

Keluar kota? Tidak

Kontak Covid? Tidak

O.

gcs 456

Td :168/96 , N : 79

RR : 20x, S : 36,7

SpO2 : 98% room air

k/l : a-/i-/c-/d-

PBI 3mm/ 3mm

RC +/+

meningeal sign (-)

nistagmus (-)

tho : cor s1 s2 tunggal

ves +/+, wh -/-, rh-/-

abd : flat, soefl , BU (+)

eks : ah +/+

k. motorik : 5/5

5/5

VAS : 6

A. vertigo perifer

HT

P.

inf. NS 20 tpm

Inj ketorolac 30mg iv

inj. ranitidin 50mg iv

inj. diphenhydramin 10mg iv

hasil lab dan cxr terlampir

mohon saran dokter

matur nuwun

[12/10/2020, 07:44] IGD RSMD: Selamat pagi dokter melaporkan resume pagi pasien IGD

Ny. Sih Rita Purwaningtyas/28 tahun

G4P2A1 uk 39-40mgg T/H/I preskep dengan inpartu kala I fase laten + BSC 3,5 th yg lalu+ Rapid Covid
reaktif

Ketuban merembes jam 04.30

TD: 119/83

N: 88

S: 36.6

Rr: 20

Djj: 150x/i

His: 1.10'.10"

Vt pembukaan 2cm eff 25% ket (-) kepala H1 lakmus (+)

SpO2 99%

Masih menunggu rumah sakit rujukan dan hasil ECLIA

Apakah ada terapi tambahan dok? Matur nuwun

[12/10/2020, 07:44] IGD RSMD: selamat pagi

dari RSU Mitra Delima

mau Merujuk pasien

ny. Sutianah/ 37th/ bpjs

S. kenceng kenceng sejak jam 18.30 disertai ketuban pecah byor 00.00

px hamil kedua, HPHT ?-2-2020

anak 1 : 11th, laki laki, 3600, NP

demam (-) batuk (+) pilek (+) 2 hari, nyeri tenggorok, sesak (-)

RPD : HT (-)

screening :
riwayat kontak px covid disangkal

riwayat bepergian disangkal

riwayat demam batuk pilek sesak dalam keluarga disangkal

O. ku cukup

gcs 456

Td : 137/92, N : 100

RR : 20x, S : 36,6

SpO2 : 99% room air

k/l : a-/i-/c-/d-

tho : cor s1 s2 tunggal

ves +/+, wh -/-, rh-/-

abd :

TFU : 32cm

HIS : 2.10.10

DJJ

eks : ah +/+

VT : Pembukaan 4cm eff 25%, ket (-) teraba bagian terdahulu kaki

A.

G2 p1001 ab000 uk merasa 9 bulan T/H/I Inpartu kala 1 fase aktif + letak sungsang + PRM + HBsAg
reaktif

P. inf. RL 20 maintenance
hasil lab terlampir

mohon saran, matur nuwun

[12/12/2020, 12:21] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Tn. Tamin/64th

S: pasien mengeluh demam 1 minggu disertai batuk kering 1 minggu, nyeri perut ulu hati (+) kepala
cekot2 terasa sampai leher belakang (+) 1 minggu, BAB dbn BAK dbn

RPD: DM (-) HT (-)

O: KU: cukup

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 127/63

HR 94

RR 20

S: 37,4

SpO2: 97% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-
 -/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (+) epigastrium, meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: pneumonia dt susp covid 19 + TTH

P: azitromycin 1x1

Dextral 3x1

pct 650mg 3x1

Lansoprazole 1x30mg

screening, hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/12/2020, 13:37] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Tn. Jauhari/46th

S: pasien datang mengeluh batuk (+) pilek(+) demam (+) sejak 3 hari, nyeri perut ulu hati (+) sesak (-)
BAB dbn
RPK: keluhan serupa (-)

RPD: DM (-) HT (-)

O: KU: baik

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 159/87

HR 84

RR 20

S: 36,7

SpO2: 99% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (+) epigastrium, meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-
A: ISPA + trombositopenia dt susp. Covid19 + igM igG reaktif

P: azitromycin 1x1

Dextral 3x1

pct 650mg 3x1

Lansoprazole 1x30mg

Becom C 2x1

screening, hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/13/2020, 15:16] IGD RSMD: Assalamu’alaikum dokter mengkonsulkan pasien baru di IGD atas nama:

Sdr. SalmaDifa/ 17th/ BPJS

S: px datang dengan keluhan nyeri perut sudah sejak 1hari yg lalu. Nyeri muncul mendadak dibagian
perut kanan bawah. Mual(+) muntah(+) sejak 1hari yg lalu. Nafsu makan menurun.batuk(-) pilek(-)
demam (-) sesak(-)

Bab(+) dan bak(+) normal.

RPD: alergi obat (-) asma(-)

Riw. Pengobatan :

Untuk keluhan yg dirasakan px sudah berobat ke nakes terdekat. Tapi keluhan tak membaik.

Screening Covid-19:

Riwayat perjalan 2 minggu terakhir (-)

Riwayat pergi ke tempat umum/ keramaian (-)

Ikut acara perkumpulan sosial (ibadah jamaah, tahlil, yasinan, arisan, nikahan, takziyah): (-)

Riwayat kontak erat dengan orang terduga covid-19 (-)

Riwayat mengunjungi pasien terduga covid-19 (-)

Riwayat bekerja atau mengunjungi faskes yang merawat pasien covid-19: (-)

Tinggal bersama 5 org :

Ayah pemadam kebakaran

Ibu bekerja dipabrik rokok

Px pelajar

Anak ke 2 dan 3 pelajar

O:

KU: cukup

GCS: 456

TD: 103/66

N: 96,regular, RR: 29

Tax: 36,7

SpO2 99% room air

Vas skor 6-7

Alvarado skor 9

St Generalis:

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Cor: IC tak tampak, IC tak kuat angkat, bts jt N, s1 s2 N, G/M/E: -/-/-

Pulmo: simetris, stem frem N, sonor, VBS, rh -/-, wh -/-

Abd: soefl, BU (+) N, nyeri tekan diregio inguinal kanan. Mcburney(+)

Ext: akral hangat +/+, edema -/-

A:

Abdominal pain e.c susp. Appendicitis akut

P:

Tx IGD:

Inf RL 20tpm

Inj. Norages 1amp

Mohon advice selanjutnya dokter. Matur nuwun🙏🏻

[12/13/2020, 15:17] IGD RSMD: Melaporkan pasien dr. Deddy SpB di Isolasi IGD

A.n Tn. Sih Sunandar/43 thn/BPJS

Dengan :

- App Perforata

- Hipro reaktif

Saat ini keluhan nyeri perut (+) berkurang, mual (-), muntah (-). Demam (+), Sesak (-), batuk (-).

Ttv terbaru :

GCS 456

TD 121/84

N 58
RR 20

Tax 36,8

SaO2 98% (dengan Nasal canul 2lpm)

Gds : 102

Pagi ini tadi pasien mengeluh lemas dokter, karna pasien sudah 3 hari ini tidak ada asupan diit.

R/ :

- menunggu hasil swab

- tx dilanjutkan

[12/15/2020, 15:59] IGD RSMD: Selamat malam dokter, maaf mengganggu, izin lapor pasien baru.

Tn. Irwan dwi ifandi/22th/BPJS TK

S: Pasien post terjepit kayu pada pukul 17.30. luka di jari tangan kiri, terasa nyeri. Perdarahan aktif (+)

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-).

RPD: DM (-), HT (-)

RPO: Alergi obat (-)

O:

Kesadaran : 456

KU: cukup

TD : 128/75

Nadi: 90x/menit

RR: 20x/menit
Tax: 36,9C

SpO2: 99%

Skala nyeri 4

Kepala a/i/c/d -/-/-/-

tho : ves +/+ rh -/- wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur(-)

Abd: BU + normal. nyeri tekan epigastrium (-) soefl hepar lien tidak teraba

Ekstrimitas: akral hangat, edema -

St lokalis digit 4 regio manus S

L/vulnus laseratum, perdarahan (+)

F/nyeri (+)

M/ ROM terbatas

A:

1. Crush injury digiti 4 regio manus S

Hasil foto klinisnya saya sertakan dokter dan foto Xray

Mohon advice selanjutnya, maturnuwun dokter

[12/15/2020, 15:59] IGD RSMD: Selamat malam dokter, maaf mengganggu, izin lapor pasien baru.

Ny. Mujiati/59th/BPJS
A:

1. Dislokasi patella sinistra

2. Obs vomit

3. Diare akut

4. HT urgency

5. DM

S: pasien mengeluh terdapat luka pada lutut sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu paska kepleset didepab
rumah ,(+) nyeri apabila digerakan , pergerakan terbatas, dibawa ke sangkal putung dirawat selama
3hari, sejak 1 hari yll pasien mengeluh diare (+), cairan(+), lendir (-), darah(-), ganti popok 2x/hari,
mual(+), muntah(+) 4x/hari isi makanan.

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-)

RPD: DM (+) HT(+)

Sejak 7th rutin kontrol ke dr. Andi, Sp.PD:

Clonidin, n-acetylsistein, glimepirid, candesartan, novomix (10-0-10iu)

TBC pengobatan selesai 3thyll.

RPO: Alergi obat (-)

Screening;

Demam(-), batuk(-), pilek(-), nyeri tenggorokan(-), sesak(-), nyeri uluhati(-), diare(+)

Riw. Bepergian: ya (RSMD

Riw.kontak konfirm(-), suspect (-)

Tinggal bersama:

1. Suami/perangkat desa/(-)keluhan

2. Anak/petani/(-)keluhan

O:
Kesadaran : 456

KU: cukup

TD: 235/110

Nadi: 129x/menit

RR: 21x/menit

Tax: 36,7C

SpO2: 99%

GDS : 270mg/dl

Kepala a/i/c/d -/-/-/- struma (-)

tho : ves +/+ rh -/- wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur(-)

Abd: BU + normal. nyeri tekan epigastrium (-) soefl hepar lien tidak teraba

Ekstrimitas: akral hangat, edema + regio genu sinistra

St lokalis genus sinistra

L/ odem regio genu sinistra, hiperemi (+), bleeding (-)

F/nyeri tekan (+)

M/ ROM terbatas

A:

1. Dislokasi patella sinistra

2. Obs vomit

3. Diare akut

4. DMT2
5.HT urgency

P: terapi IGD

IVFD NS 20tpm

Captopril 25mg SL

Inj. Ketorolac 30mg

Inj. Ranitidin 50mg

Inj. Ondansetron 4mg

Hasil lab dan foto Xray

Mohon advice selanjutnya, maturnuwun dokter

[12/15/2020, 16:02] IGD RSMD: Selamat Malam Dokter

Melaporkan pasien rencana rujuk dari RSU Mitra Delima Bululawang

Ny. Mufidatul aziza/ 50th/ bpjs

S. sesak 5 hari, memberat sejak hari ini, batuk (+) 5 hari, demam disangkal, pilek (-) nyeri perut (-) mual
(-) muntah (-) BAB cair disangkal

RPD : HT (+) DM (+) uncontrolled

O. ku sesak

gcs 456

Td : 152/94 , N : 95

RR : 40x, S : 36,7
SpO2 : 51% room air

k/l : a-/i-/

tho : cor s1 s2 tunggal

ves +/+, wh -/-,

rh -/-

+/+

+/+

abd : flat, soefl , BU (+)

eks : ah +/+

GD stik : HI

A.

- Dyspneu dt pneumonia susp. covid-19 (hipro covid reaktif)

- DMT2 hiperglikemia

- Azotemia

P. tx paru

Pdx : CRP, ferritin, D-dimer, procalcitonin, Swab, albumin, BGA, determinan HIV

ptx :

RUJUK

sambil menunggu rujukan :

O2 via NRBM 15 lpm (SaO2 75-80%)

inf NS 20 tpm

inj. meropenem 3x500mg

inj. ranitidin 2x50mg

inj. azythromycin 1x500mg dlm 500cc RL

inj. lovenox 1x0,4 mg SC

drip resfar 2x10cc dalam 100cc NS

P.O

avigan 2x1600mg hari 1

selanjutnya 2x600mg

hasil lab dan cxr terlampir

Apakah pasien bisa kami rujuk?

matur nuwun

[12/15/2020, 16:03] IGD RSMD: Selamat malam dokter.

Dari RSU Mitra Delima, Bululawang, Malang

Izin merujuk pasien

Tn. Moch Nur Aziz/49th/BPJS

A : Abcess submandibula Dextra + DMT2 + Hypro reactive

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada rahang kanan bawah sejak 5 hari SMRS disertai bengkak (+)
demam (-) meriang (-)
nyeri ulu hati (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-) gigi berlubang (+) riw trauma (-) sudah berobat (+) belum
membaik nama obat lupa

RPD: DM(-) HT(-)

O:

KU: cukup

TD: 147/97

N: 104

RR: 20

Tax: 36,5

SpO2 99%

GDS 354

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Cor: S1 S2 N, G/M/E: -/-/-

Pulmo: rh -/-, wh -/-

Abd: Soefl, BU (+) N, H/L ttb, timpani, NT (-)

Ext: AHKM +/+, CRT < 2 dtk

St. Lokalis submandibula D:

Oedem (+), NT (+) , hiperemi (+), teraba Hangat (+) Lebar Buka mulut : 1 jari

A: abcess submandibula Dextra + DMT2 + hypro reactive

PTx dari dr Deddy,SpB :

Drip tramadol 100mg dalam NS 500cc /8 jam

Inj ceftriaxone 2x1 gram

Inf Metronidazole 3x500mg

Inj Gentamycin 2x80mg

Inj Ranitidine 2x50mg

Inj Norages 3x1 gram

Olesi salep gentamycin 3ddue di kulit yg bengkak

Kumur betadine sebisanya 2-3x sehari

KIE pasang NGT ( pasien menolak)

Tx dr Andi,SpPD

Inj levemir 10 iu SC

Diet DM

Hasil pemeriksaan penunjang terlampir

Mohon advis selanjutnya dokter.

Matur nuwun🙏🏻

[12/20/2020, 08:40] IGD RSMD: Selamat malam dokter, maaf mengganggu, izin lapor pasien baru.

Ny. Jubaida/49th/bpjsTK

S: Pasien post KLL saat akan berangkat kerja, terjatuh dari motor, setelah kejadian langsung dibawa ke
UGD RSMD, px terjatuh tersungkur dari motor, px mengeluh nyeri pada pundak kiri, lengan kiri tidak bisa
digerakkan, px juga terdapat luka babras dihidung, gigi depan pasien ada yang patah 1, pasien masih
inget kejadiannya, pingsan (-). Muntah (-), mual (-), pusing (-)

Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-).

RPD: asma (-), kejang (-) ht (-), dm (-)

RPO: Alergi obat (-)

O:

Kesadaran : 456

KU: cukup

Td : 122/78

Nadi: 87x/menit

RR: 20x/menit

Tax: 36C

SpO2: 99%

Skala nyeri 7-8

Kepala a/i/c/d -/-/-/-

tho : ves +/+ rh -/- wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur(-)

Abd: BU + normal. nyeri tekan epigastrium (-) soefl hepar lien tidak teraba

Ekstrimitas: akral hangat, edema -

Status Lokalis nasal : vulnus abratum (+), perdarahan (-)

Status lokalis shoulder :

L/ luka terbuka (-), perdarahan aktif (-), deformitas (-)

F/ teraba hangat, nyeri (+) crepitasi (-)

M/ rom terbatas (karena nyeri),

AVN dbn

A: susp. Dislokasi shoulder sinistra dd muscle sprain

P: pasang arm sling

Hasil foto klinisnya saya sertakan dokter dengan lab dan foto Xray

Mohon advice selanjutnya, maturnuwun dokter

[12/21/2020, 07:59] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu’alaikum dokter mengkonsulkan pasien dr.
Hanafi, Sp.B atas nama:

Ny. Manis/ 63h/ BPJS

S: Pasien rencana operasi dengan benjolan di payudara kiri. Nyeri (-) mual (-) muntah (-). Lemas (-)batuk
jarang-jarang, nyeri tenggorokan, demam (-)

RPD: HT(-) DM(-)

Screening Covid-19:

Riwayat perjalan 2 minggu terakhir (-)

Riwayat pergi ke tempat umum/ keramaian (+)

Ikut acara perkumpulan sosial (ibadah jamaah, tahlil, yasinan, arisan, nikahan, takziyah): (+)

Riwayat kontak erat dengan orang terduga covid-19 (-)

Riwayat mengunjungi pasien terduga covid-19 (-)

Riwayat bekerja atau mengunjungi faskes yang merawat pasien covid-19: (-)

Tinggal bersama 2 org :

anak bekerja sbg PRT

Ibu tidak bekerja

O:

GCS: 456

TD: 191/94

N: 82,regular, RR: 20

Tax: 36,2

SpO2 99% room air

St Generalis:

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Cor: IC tak tampak, IC tak kuat angkat, bts jt N, s1 s2 N, G/M/E: -/-/-

Pulmo: simetris, stem frem N, sonor, VBS,

rh -/-,

-/-

-/+

wh -/-

Abd: soefl, BU (+) N

Ext: akral hangat +/+, edema -/- , crt<2"

A:

Tumor mamae Sinistra Susp. Phyloides tumor

Hypro reaktif
P:

Konsul dr. Hanafi, Sp.B ---> tunda OP, konsul Sp.P

Mohon advice selanjutnya dokter. Matur nuwun🙏🏻

[12/23/2020, 23:27] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Tn. Kholil/54th

S: pasien mengeluh nyeri perut ulu hati (+) sejak sekitar 1 mnggu, terasa panas. kepala pusing (+) batuk
(+) jarang-jarang 1 minggu, BAB dbn BAK dbn, mual (+) demam (-) muntah (-)

RPD: DM (-) HT (+) tidak rutin kontrol

O: KU: cukup

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 165/89

HR 93

RR 22

S: 36,7

SpO2: 95% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (-), meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: GERD + HT st II + susp covid 19 (HYPRO >600) + Hiperglicemic state DM Type II

P: KIE MRS ISOLASI -> PAPS

IV omeprazole 40mg

PO:

azitromycin 1x500mg

NAC 3x200mg

Braxidin 3x1 ac

AsterC 1x1

Rebamipide 3x100mg 1hac

Lansoprazole 2x30mg 2hac

hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/24/2020, 02:40] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Sdr. Bagus Cahyono/26th

S: pasien mengeluh nyeri buah zakar kiri terus menerus, bengkak (+) berwarna kemerah-merahan(+)
dibanding sebelah kanan sejak 1 minggu. Demam (-) pilek (-) batuk (-) jarang-jarang 1 minggu, BAB dbn
BAK dbn, mual (+) muntah (+) 3x, nyeri BAK (-) BAK bernanah(-) BAK berdarah (-) BAB (+) dbn kentut (+)

Sudah berobat ke bidan keluhan masih tetap, riwayat pijat perut 1 mnggu yll1

RPD: DM (-) HT (-) Gondong (-) benjolan keluar masuk pada buah zakar (-) BAK bernanah (-) trauma
genital(-)

O: KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 160 /100

HR 93

RR 20

S: 36,8

SpO2: 95% room air

Skala nyeri 8

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:
ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (-), meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

St. Genitalia Eksterna

R/scrotalis sinistra: edema(+) hiperemi(+)teraba hangat (+) teraba keras(+) NT(+)transluminasi(-) phren
test (+) reflek kremaster sulit dinilai

A: epidimo-orchitis Sinistra

P: IVFD RL 20tpm

Iv Ketorolac 30mg

Iv ranitidin 50mg

iv Ondansetron 8mg

Iv santagesic 1g

hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/25/2020, 00:24] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Ny. Satukah/65th/umum

S: pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran sejak sekitar 5 jam yll. Gelisah (+) sesak 1 hari,
batuk (-) nyeri ulu hati 5 hari, mual (+) 5 hari, muntah (-) BAB dbn BAK dbn, demam (-)

RPD: DM (-) HT (-)

O: KU: sesak

GCS 325

TD 199/96

HR 144

RR 32

S: 36,7

SpO2: 54% room air -> NRBM 15 lpm

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (+) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh +/+ wh-/-

+/+ -/-

+/+ -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (-), meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-
 -/-

A: pneumonia susp. Covid 19

P:

KIE MRS RUJUK - PAPS

O2 NRBM 15lpm

hasil lab terlampir

Terimakasih

[12/25/2020, 01:39] IGD RSMD: Assalamualaikum dokter

Saya sigit dokter

Maaf menganggu

Izin melaporkan pasien baru atas nama

Tn. Edi susilo / 34 th / BPJS

S: benjolan lipat paha kanan sejak 1 th yll, awalnya benjolan bisa keluar masuk. Hari ini sejak jam 23:00
kemarin, benjolan tidak bisa masuk lagi dan mengeluh nyeri (+) muntah (-) tidak kentut sejak siang
kemarin. BAB terakhir tadi kemarin. Bak (+) dbn.

Keluhan disertai nyeri perut (+) bagian bawah.

Riw pijat perut (-)

Demam (-) Batuk (+) jarang”, pilek (+) sesak (-)

Ngongsrong (-) tidur dengan 1 bantal. Nyeri dada (-)

RPD: HT (-) DM (-) sesak (-) jantung (-) alergi (+) debu

Riwayat suka fitnes 1 th ini

Riw kontak pdp (-) / covid 19 (-)

Riw berpergian (-)

Pasien bekerja sebagai perangkat desa

O:

CM 456

TD 160/100

HR 97

RR 20

T 36,7

Spo2 98

K/L : An -/- ict -/- struma (-)

Thorax : c/ s1s2 tunggal m (-) g(-)

p/ Rh-/- Wh -/-

-/- -/-

-/- -/-

Abdomen : soepel, BU (+)

Nyeri tekan -/-/-

-/-/-

+/-/-

Ext : AH (+/+) edema -/-

-/-
Status lokalis: ingunal D

Tampak adanya benjolan di ingunal D, teraba benjolan di ingunal hingga scrotum kanan

Nyeri tekan (-)

A: HIL dextra inkarserata

P:

Tx sementara

- ivfd RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 50mg

- Inj. Norages 1 gr

- Puasa

- Bedrest total

Hasil lab rotgen ekg terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter. Maturnuwun

[12/25/2020, 06:18] IGD RSMD: assalamualaikum dokter

izin konsul px baru

ny. Sulastri/ 52th/ bpjs

S. px datang keluhan pusing berputar sejak kemarin memberat saat membuka mata, di sertai nyeri
kepala cekot2. telinga berdengung (-) mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) lemah 1/2 badan (-) demam
(-) batuk (+) 1 hari ini batuk kering pilek (-) sesak (-) nyeri tenggorokan (-)

RPD : HT (+) 5 tahun ini DM (-) vertigo (+)

RPO : 1 bulan lalu pernah rawat inap di rsi gondanglegi di rwat oleh dokter saraf.

Dan saat kontrol di beri obat

Furosemid 1x1/4

Amlodipin 1x10mg

Candesartan 1x8mg

Betahistin 1x6mg

1 minggu lalu obat habis

Screening covid19

Ketempat umum? Tidak

Keluar kota? Tidak

Kontak Covid? Tidak

O.

gcs 456

Td :168/96 , N : 79

RR : 20x, S : 36,7

SpO2 : 98% room air

k/l : a-/i-/c-/d-

PBI 3mm/ 3mm

RC +/+

meningeal sign (-)

nistagmus (-)

tho : cor s1 s2 tunggal

ves +/+, wh -/-, rh-/-

abd : flat, soefl , BU (+)

eks : ah +/+

k. motorik : 5/5

5/5

VAS : 6

A. vertigo perifer

HT

P.

inf. NS 20 tpm

Inj ketorolac 30mg iv

inj. ranitidin 50mg iv

inj. diphenhydramin 10mg iv

hasil lab dan cxr terlampir

mohon saran dokter

matur nuwun

[12/31/2020, 10:38] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Ny. Abdurrohim/65th

S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut ulu hati terasa panas (+) mual (+) meriang (+) batuk(+) sejak
4 hari. BAB dbn BAK dbn, demam (-)

RPD: DM (-) HT (-)

O: KU: cukup

GCS 456

TD 119/67

HR 81

RR 20

S: 37,0

SpO2: 99% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (+) epigastrium, meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-
A: pneumonia susp. Covid 19 + dyspepsia

P:

KIE MRS isolasi menolak - PAPS

PO:

nac 3x200mg

Isprinol 3x500mg

Aztercon 1x500mg

Moxifloxacin 1x400mg

Omz 2x1

Curcuma 3x1

lab terlampir

Terimakasih

[12/31/2020, 10:49] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum

Mohon izin melaporkan pasien atas nama

Ny. Masruroh/65th

S: pasien datang dengan keluhan mual (+) muntah (+) berulang tiap kali makan, batuk berdahak(+) sejak
6 hari. BAB dbn BAK dbn, demam (-) nafsu makan minum turun.

RPD: DM (+) dg insulin HT (-)

O: KU: lemah

GCS 456

TD 168/93

HR 101

RR 25

S: 37,4

SpO2: 97% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (+) epigastrium, meteorismus (-)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: pneumonia susp. Covid 19 + dyspepsia + DM type 2 + hiperglikemi

P:

KIE MRS isolasi menolak - PAPS

PO:

nac 3x200mg

Isprinol 3x500mg

Azithromycin 1x500mg

Moxifloxacin 1x400mg

Omz 2x1

Curcuma 3x1

Ondansetron 3x4mg

lab terlampir

Terimakasih

[1/1, 22:29] IGD RSMD: Assalamu'alaikum Dokter,

Mohon maaf mengganggu

Mohon izin konsul pasien atas nama

Tn. Muhammad /62th/bpjs

Dengan:

Clot retensi

S: pasien datang keluhan tidak bisa BAK sejak jam 14.00 siang ini, disertai nyeri perut bagian bawah (+)
sebelumnya pasien BAK darah segar sejak 5 hari ini, anyang"an disangkal, nyeri pinggang kiri (+) BAK
pasir (-) mual (-) muntah(-) demam (-) batuk (-) sesak (-)
Riw Operasi TUR-P di RSMD tanggal 7/12/2020

KRS 9/12/2020

RPD: DM (-) HT (-)

Screning covid19:

Riw berpergian : keluar kecamatan (+) ke RSMD

Riw kegiatan sosial : tahlilan, yasinan (-)

Riw kontak dg pasien covid 19: (-)

O: KU: cukup

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 180/89

HR 102

RR 22

S: 36,3

SpO2: 99% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

-/- -/-
Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N, NT (+) suprapubik, NKCVA (-/+), VU teraba penuh (+)

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

A: klot retensi

P: pasang DC -> urine (+) kemerahan, clot (+)

IVFD NS 20tpm

Inj asam tranexamat 500mg

Inj Norages 1g

hasil lab dan foto klinis terlampir

mohon saran dokter

Terimakasih

[1/4, 14:24] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu’alaikum dokter mengkonsulkan pasien atas nama:

Tn. Sulhan Hasir/ 49th/ BPJS

S: Pasien mengeluh nyeri jempol kaki kanan setelah digigit ular sejak 2 jam SMRS, digigit saat aktivitas
(+)

Menurut pasien ular berwarna kuning dengan corak loreng kehitaman, kaki terasa panas (+), keluhan
disertai mual (+) muntah (-) meriang (+) batuk (-) pilek (-) sesak (-)
RPD: HT(-) DM(-) Riw Gangguan jiwa 5 tahun terkontrol di RS

Screening Covid-19:

Riwayat perjalan 2 minggu terakhir (-)

Riwayat pergi ke tempat umum/ keramaian (-)

Ikut acara perkumpulan sosial (ibadah jamaah, tahlil, yasinan, arisan, nikahan, takziyah): (-)

Riwayat kontak erat dengan orang terduga covid-19 (-)

Riwayat mengunjungi pasien terduga covid-19 (-)

Riwayat bekerja atau mengunjungi faskes yang merawat pasien covid-19: (-)

O:

GCS: 456

TD: 106/75

N: 96,regular, RR: 22

Tax: 37

SpO2 99% room air

St Generalis:

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Cor: s1 s2 N, G/M/E: -/-/-

Pulmo: simetris, stem frem N, sonor, VBS,

rh -/-,

-/-
 -/-

wh -/-

Abd: soefl, BU (+) N

Ext: akral hangat +/+, edema -/- , crt<2"

St lokalis digiti 1 plantar D

Hieperemi (+ ) bekas gigitan 2 titik (+) oedem (+)

A: Snake Bite

P:

Immobilisasi bidai

IVFD RL 20tpm

Inj Norages 1g

Inj Ranitidin 50mg

[1/6, 10:15] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum Dokter,

Mohon maaf mengganggu

Dari IGD RS MITRA DELIMA

Mohon izin melaporkan pasien rencana OP Pro ORIF

Tn. Nuradi /60th/bpjs

Dengan:

Implant failure tibia S + Non union

S: pasien datang rencana operasi elektif dari poli orthopedi, pasien post KLL 2 bulan yll patah kaki kiri,
saat ini susah buat jalan (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-) nyeri (-)

RPD: DM (-) HT (-)

Screning covid19:

Riw berpergian : keluar kecamatan (+) ke RSMD

Riw kegiatan sosial : tahlilan, yasinan (-)

Riw kontak dg pasien covid 19: (-)

O: KU: cukup

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 148/86

HR 86

RR 20

S: 36,5

SpO2: 99% room air

K/L: Anemis-/- ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh -/- wh-/-

-/- -/-

- -/- -/-
Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N,

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

St lokalis cruris S

Deformitas (+) nyeri tekan (-) teraba hangat (-) , ROM ankle terbatas (+)

A: implant failure tibia S + Non union

P: IFVD RL 20tpm

hasil lab dan foto klinis terlampir

Mohon advis selanjutnya dokter

Terimakasih

[1/6, 12:57] Mohamad Zainul Abidin: Assalamu'alaikum Dokter,

Mohon maaf mengganggu

Dari IGD RS MITRA DELIMA

Mohon izin mengkonsulkan pasien

Nn. Nuroh /19th/bpjs

Dengan:
obs dyspneu ec TB dd pneumonia+ susp. Covid 19 (?)

S: Pasien mengeluh sesak sejak 10 bulan, memberat sekitar 2 minggu ini, disertai batuk kadang-kadang
10 bulan, awalnya batuk kering saat ini batuk berdahak sejak 2 minggu. Pasien juga mengeluh demam
hilang timbul 10 bulan ini, demam saat malam hari turun setelah disepon/kompres. Berkeringat malam
hari disangkal. Pilek (+) Penurunan berat badan (+) sejak 10 bulan. Sariawan (-) diare (-) mual (-) muntah
(-) nyeri perut ulu hati (+) nafsu makan turun (+) pasien juga mengeluh BAB berdarah sejak 2 bulan ini
kadang-kadang (+) saat ini sudah berhenti.

Pasien berobat ke bidan untuk batuknya namun keluhan tidak membaik.

RPD: pengobatan tbc (-) gastritis (+)

Screning covid19:

Riw berpergian : keluar kecamatan (+) ke RSMD

Riw kegiatan sosial : tahlilan, yasinan , sholat jamaah (-)

Riw kontak dg pasien covid 19: (-)

O: KU: cukup

Kesadaran: CM

GCS 456

TD 101/71

HR 145

RR 30

S: 36,5

SpO2: 96% room air

K/L: Anemis +/+ ikterik-/- dispneu (-) cyanosis (-/-)

Struma-, Pem KGB (-)

Tho: pulmo:

ves/ves

Rh +/+ wh-/-

+/+ -/-

+/+ -/-

Cor: murmur-gallop-S1S2

Abdomen: soefl, Bu+ N,

Eks: akral HKM

Edem-/-

-/-

RT: pasien menolak

A: obs dyspneu ec TB dd pneumonia+ susp. Covid 19 (?)

P: IFVD RL 20tpm

hasil lab terlampir

Mohon advis selanjutnya dokter

Terimakasih

[1/10, 15:58] IGD RSMD: Assalamulaikum, ijin melaporkan pasien an.

Sdr. M Zainul Abidin/25th

S: pasien dg keluhan meriang sejak 3 hari, nyeri tenggorokan (+) batuk kering kadang2 (+) diare (+) nyeri
ulu hati (-) sesak (-) BAK dbn, nafsu ma/mi dbn

pembauan berkurang (-) dada ampeg (-) agak lemas (+)

RPD: DM (-) HT (-)

O:

TD: 128/80

N: 90

S: 36

RR: 20

SpO2: 98% room air

K/L: a-i-c-d-, struma (-)

Tho: S1S2 tunggal, m- g-

Ves/ves, wh-/-, rh -/-

Abd: Soefl, BU+, NT (-) h/l ttb

Ext: HKM, CRT <2"

A: ISPA

P: azithromycin 1x500mg

Levofloxacin 1x500mg

Caviplex 2x1

Tremenza 3x1
NAC 3x1

Sanmol 650mg 3x1

Hasil lab terlampir

[1/14, 17:41] IGD RSMD: Assalamualaikum dokter izin konsul pasien nya dr sastia sp.p dengan dx

- pneumonia ec susp Covid 19

- DM hiperglikemia

- dyspepsia

dikonsulkan untuk DM hiperglikemia dan Dyspepsia

S: pasien datang ke igd dengan keluhan lemas (+) sejak kemarin pagi, lemas sampai hari ini, disertai
mual(+) muntah (+) berkali-kali >7x hari ini, nafsu makan turun, nyeri ulu hati (+) BAB cair (-) pusing (+)
demam sejak kemarin, batuk (+) sesak (+) terasa ampeg (+) nyeri tenggorokan (-)

Kemarin pasien PAPS dengan keluhan yang sama krn tidak mau di isolasi.

RPD: DM (+) HT (-)

Pengobatan:

Terakhir berobat tgl 18 feb 2020

-Levemir 0-0-0-18

-omeprazole 2x20mg

-cefixime 2x100mg

-metoclopramide 3x10mg

Tidak rutin kontrol

R.jamu2an : (+)
Screening covid:

Ke tempat umum ke pasar tahlilan

keluar kota (-)

Kontak covid (-)

O:

TD: 132/86

N: 112

S: 38.4

RR: 34

SpO2: 84% room air --> 02 nc 91 %

K/L: a-i-c-d+, struma (-)

Tho: S1S2 tunggal, m- g-

Ves/ves, wh-/-, rh -/-

Abd: Soefl, BU+, NT epigastrium (+) h/l ttb

Ext: HKM, CRT <2"

A:

- pneumonia ec susp Covid 19

- DM hiperglikemia

- dyspepsia

P: dari paru :