PANITIA PELAKSANA

KOMPETISI FARMASI NASIONAL (KETAMIN)

HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI (HIMAFARSI)
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HAMZANWADI
Jl. TGKH.Muhammad Zainuddin Abdul Madjid No. 132 Pancor- Selong Lotim
E-mail: himafarsi.official@gmail.com Phone: 085333037574

FORMULIR PENDAFTARAN

Mata lomba : ...................................................................................

Nama : 1*. .............................................................................. Pas photo

2. ……………………………………………………
3x4
3. ……………………………………………………

NISN * :
...................................................................................
(Dapat diisi satu
NISN saja)
Tempat tanggal :
lahir* ...................................................................................
Alamat* :
...................................................................................
...................................................................................
Asal sekolah :
...................................................................................
Kelas :
...................................................................................
E-mail* :
...................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera adalah benar.
*Ketua Tim, untuk mata lomba beregu

.................. , ....................................... 2019

Calon Peserta*
Kompetisi Farmasi Nasional

(........................................................)
NISN.