CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia

5 Antrian yang teratur

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintu masuk pos imunisasi

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada meja 3 saat

1
pelayanan berlangsung

Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin (jika vaksin multidose / 1 vial

2
unt 10 orang)

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi
 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartuimunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 elektronikkepada pengunjung yang telah diimunisasi
dan telah menunggu 30 menit paska vaksinasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu (6 jam jika vaksin multidose)

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutupjarum pada safety box      

Vaksinato r membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box(tidak dilakukan recapping)      

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan        

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah      

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia        

Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (penanggulangan, rujukan, pelaporan). ..
2 (wawancara)    

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini        

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)
1 sesuaidengan standard vaksin karier (vaksin karier ukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)    

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu

3 Vaksin disimpan dalamsuhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinarmatahari langsung

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier (jika vaksin multidose)    

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai        

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai        

3 Safety box memadai        

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan/atau VVM A atau B        

5 ADS tidak kadaluarsa

 6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik    

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

Ada informasi kegiatan dari media (sms, wa, aplikasi peduli lindungi)
1 yang diterima ?          

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV          

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader        

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan          

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alatpemantau suhu (termometer muller, Freeze alert/Fridge tag 2/log tag)

2 Vaksin ditata dalam Vaccine Refrigeraor sesuai standar berdasarkan sensitifitas terhadap suhu.

3 Ada grafiksuhu (harian) yng tercatat lengkap 2 kali sehari (kondisi suhu, alarm Freze alert, serta VVM (jika ada)

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas ruangan dan peralatan untuk penanganan KIPI tersedia

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI

3 Ada mekanis merujukan yang jelas

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah?

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb