KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR JURUSAN
KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan
Denpasar Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ni Made Suaryani, SST

NIM 07120320099

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : An.B
Umur : 11 Tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2021
Alasan Masuk : Pasien rujukan dari RS Surya Husada dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah
Diagnosa Medis : Appendicitis Akut

Initial survey:
A (alertness): 

V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :

Warna triase

: P1 P
2 P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas: Tidak
ada Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Terdengar ada hembusan napas

2. Diagnosa Keperawatan
-

3. Intervensi / Implementasi
-

4. Evaluasi
-

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Reguler
Frekwensi Pernafasan : 20 x/ menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris, perlukaan, jejas
trauma Bunyi nafas : Vesikuler

Hembusan nafas : Terdengar ada hembusan

napas SaO2 : 98%

2. Diagnosa Keperawatan
-

3. Intervensi / Implementasi
-

4. Evaluasi
-
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : ≤ 2 detik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi radial/carotis : 86 x/menit
Akral perifer : Akral hangat
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah menjalar sampai ke pinggang
P : Saat bagian perut ditekan atau saat batuk
Q : Tajam
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Menetap sejak pukul 05.00
Wajah pasien tampak meringis, tampak melindungi area nyeri, dan pasien tampak gelisah

2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri di perut kanan bawah, nyeri diperberat saat perut ditekan dan saat batuk, nyeri
dirasakan tajam menjalar sampai ke pinggang, skala nyeri 4, nyeri menetap sejak pk. 05.00.

3. Intervensi / Implementasi
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas nyeri, Identifikasi
skala nyeri, Identifikasi respons nyeri non verbal
- Melakukan pemasangan infus
- Mengambil sampel darah
- Melaksanakan delegasi pemberian
obat (Paracetamol 500 mg IV)

4. Evaluasi
S : Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri saat ditekan atau saat batuk
Q : Tajam
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O : KU lemah, Td = 100/70 mmHg, N = 86x/menit, S = 36,6oC, RR= 22x/menit, SaO2 =
98% Wajah meringis cukup menurun, gelisah menurun, tampak melindungi area nyeri
 A : Nyeri akut
P : Monitor tanda-tanda vital

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4 V5 M6 15
Reflex fisiologis : Reflek patella +/+
Reflex patologis : Reflek Babinzky (-/-), Kernig (-/-)
Kekuatan otot : 555|
555
555|
555

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit
tertentu.
b. RKS
Pasien rujukan dari RS Surya Husada tanggal 20/2/21 pukul 11.13 dengan keluhan nyeri
pada perut kanan bawah sejak tadi pagi pk. 05.00, hasil IgG dan IgM reaktif. Pasien juga
dikeluhkan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai demam, lemas dirasakan sejak kemarin
sore, sakit tenggorokan (+), sesak napas, pilek, hilang penciuman disangkal. Pasien dan
keluarga mengatakan pasien tidak ada berpergian ke daerah penularan covid-19 ataupun
kontak dengan pasien terkonfirmasi covid-19.
c. RKK
Dikatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa, tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, dll serta tidak ada anggota keluarga yang
pernah terkonfirmasi covid-19.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

-

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :Normocephale, tidak ada benjolan, rambut hitam
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik
Telinga : Bersih, tidak ada cairan, tidak ada alat bantu dengar
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada napas cuping hidung
Mulut dan gigi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi penuh
Wajah : Simetris, tidak ada jejas

b. Leher : Pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak

ada Dada/ thoraks Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak nampak
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :Pekak
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur tidak ada

c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Distensi tidak ada, nyeri tekan di titik mc burney
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal

d. Pelvis
Inspeksi : Luka tidak ada
Palpasi : Tidak terba benjolan

f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji

g. Genitalia : Tidak terkaji

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2 detik, akral hangat, Nadi teraba
kuat Keadaan injury : Luka tidak ada, deformitas tidak ada
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Normal
Fungsi motorik : Normal
4. HASIL LABORATORIUM
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-

6. TERAPI DOKTER
a. IVFD D5 ½ NS 14 tpm
b. Cefoperazone 500 mg / 12jam
c. Metronidazole 300mg/ 8jam
d. Paracetamol 500 mg/8jam
 B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

DS : Appendiks Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah Erosi mukosa
P : Bila ditekan, saat
batuk Q : Tajam apendiks Obstruksi
R : Perut kanan
bawah S : Skala Mukosa
Nyeri 5
T : Menetap sejak pukul 05.00 terbendung

DO : Apendiks
Wajah pasien tampak meringis
Pasien tampak melindungi area meregang Tekanan
nyeri Pasien tampak gelisah
intraluminal Nyeri

Akut
DS : Appendiks Hipertermia
Pasien mengeluh demam sejak 2 hari yang
lalu Erosi mukosa

DO : apendiks Obstruksi
Suhu aksila =
37,8oC Kulit Mukosa terbendung
teraba hangat
Apendiks meregang

Tekanan

intraluminal Aliran

darah terganggu

Ulserasi dan invasi bakteri

pada dinding apendiks

Appendiciti

s Proses

infeksi

Suhu tubuh
meningkat

Hipertermia
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah, nyeri dirasakan saat area perut
ditekan dan ketika batuk, nyeri dirasakan tajam, skala nyeri 5, nyeri menetap,
wajah tampak meringis, tampak melindungi area nyeri, tampak gelisah.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh
di atas normal (37,8oC) dan kulit teraba hangat.
D. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
O
.
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis dibuktikan
dengan pasien mengeluh
nyeri pada perut kanan
bawah, nyeri dirasakan saat
area perut ditekan dan
ketika batuk, nyeri
dirasakan tajam, skala nyeri
4, nyeri menetap, wajah
tampak meringis, tampak
melindungi area nyeri,
tampak gelisah.
Setelah dilakukan asuhan Manajemen
keperawatan selama 1 X 4 jam Nyeri Observasi
maka Tingkat Nyeri menurun 1. Identifikasi
dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri : frekuensi, kualitas , nyeri
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri, Identifikasi
(5) skala nyeri, Identifikasi
 Meringis menurun (5) respons nyeri non verbal
 Sikap protektif menurun 2. Identifikasi faktor yang
(5) memperberat nyeri dan
 Gelisah menurun (5) memperingan nyeri
 Frekuensi nadi membaik
(5) Terapeutik
 Pola napas membaik (5) 3. Kontrol lingkungan yang
 Tekanan darah membaik memperberat rasa nyeri
(5) (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
4. Aanjurkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
1. Mengetahui tingkat nyeri
yang dirasakan pasien
2. Agar dapat mengurangi
factor yang memperberat
3. Lingkungan yang nyaman
akan membantu pasien
menjadi lebih rileks
4. Teknik non farmakologis
seperti distraksi dengan
mendengarkan music atau
berbincang-bincang dapat
membantu mengalihkan
perhatian pasien dari rasa
nyeri
5. Analgetik dapat membantu
mengurangis rasa nyeri
yang dirasakan oleh pasien.

Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
2 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan Regulasi 1. Mengetahui perkembangan
dengan proses penyakit keperawatan selama 1 x 4 jam, Temperatur kondisi pasien melalui
dibuktikan dengan suhu maka Termoregulasi membaik Observasi : tanda- tanda vital pasien
tubuh di atas normal dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh, Monitor 2. Warna kulit kemerahan dan
(37,8oC) dan kulit teraba  Kulit kemerahan menurun tekanan darah, frekuensi suhu kulit yang hangat
hangat. (5) pernafasan dan nadi menandakan
 Takikardi menurun (5) 2. Monitor warna dan suhu adanya peningkatan suhu
 Takipnea menurun (5) kulit tubuh
 Suhu tubuh membaik (5) Terapeutik : 3. Peningkatan suhu tubuh
 Suhu kulit membaik (5) 3. Tingkatkan asupan cairan menandakan
 Tekanan darah membaik (5) dan nutrisi yang adekuat adanya
metabolisme
Kolaborasi :
4. Kolaborasi sehingga membutuhkan
pemberian antipiretik, jika asupan cairan dan nutrisi
perlu yang adekuat
4. Obat antipiretik akan
bekerja dengan cara
standar suhu tubuh ke nilai
normal
 E. IMPLEMENTASI

N T Implementasi Resp Par

o. gl/ on af
Ja
m
1 20/2/2 1. Memonitor suhu tubuh, tekanan DS :
1 darah, frekuensi pernafasan dan nadi Px mengeluh nyeri perut kanan bawah,
11.15 2. Memonitor warna dan suhu kulit pusing (-)

DO :
S : 37,8oC
TD : 100/70
mmHg N : 86
x/menit
RR : 22 x/menit
Warna kulit sawo matang
Kulit teraba hangat
11.30 1. Mengidentifikasi lokasi, DS :
karakteristik, durasi, frekuensi, Px mengeluh
kualitas , intensitas nyeri, nyeri P : Saat
Identifikasi skala nyeri, respons ditekan
nyeri non verbal Q : Tajam
2. Mengidentifikasi faktor yang R : Perut kanan
memperberat nyeri dan bawah S : Skala
memperingan nyeri Nyeri 4
T : Terus menerus
Px mengatakan nyeri bertambah saat
batuk dan membaik dengan tidur miring
DO;
Wajah pasien tampak meringis dan
px tampak memegang area nyeri
12.00 Melakukan pemasangan infus DS :
Mengambil sampel darah DO :
Terpasang IVFD D5 ½ NS 14 tpm
Sampel darah di bawa ke lab
12.15 Melaksakan delegasi pemberian obat : DS :
Paracetamol 5000 mg/8jam DO : Obat masuk melalui IV

13.00 Melaksakan delegasi pemberian obat DS :

a. Cefoperazone 500 mg / 12jam DO :
b. Metronidazole 300mg/ 8jam Obat masuk melalui IV
c. Paracetamol 5000 mg/8jam Tidak ada reaksi alergi

13.30 Mengontrol lingkungan yang DS : Px mengatakan ingin

memperberat rasa nyeri (mis. Suhu didampingi orang tua
ruangan, pencahayaan, kebisingan) DO :
Pasien diberikan privasi
14.00 Menganjurkan teknik DS : Px mengatakan akan bermain
nonfarmakologis untuk HP DO : Pasien tampak memainkan
mengurangi rasa nyeri (distraksi) HP
14.30 Menganjurkan untuk mingkatkan asupan DS : px mengatakan sudah minum air
cairan dan nutrisi yang adekuat dan satu lembar roti
DO :
Px tampak menghabiskan setengah botol
air mineral
15.00 Memonitor Suhu DS :
DO :
Suhu aksila : 36,6oC
Kulit tidak teraba
hangat
 F. EVALUASI

N Tgl / Jam Catatan Perkembangan Par

o. (SOAP) af
1 20/2/2021 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan
15.15 bawah P : Saat ditekan / saat batuk
WITA Q : Tajam
R : Perut kanan bawah menjalar smapai ke
pinggang S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul

O : KU lemah
TD : 100/70 mmHg, S = 36,6o C, N = 86 x/menit, RR = 22 x/menit
Wajah meringis cukup menurun
Sikap melindungi area nyeri cukup menurun
Gelisah menurun

A : Nyeri Akut

P : Monitor tanda-tanda
vital Persiapan OK

2 20/2/2021 S : Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas, pusing(-)

15.15
WITA
O : KU lemah
Suhu aksila = 36,6o C
TD : 100/70 mmHg, , N = 86 x/menit, RR = 22 x/menit
Suhu kulit membaik
Kulit kemerahan tidak ada

A : Hipertermia

P : Monitor suhu tubuh

 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORM √ KETERANGA
AS I N
Di Ruang : Cempaka 3
MRS [ ] Foto Rontgen : []
Laboratorium:
lembar [ ] EKG :
lembar [√ ] Obat-obatan :
Dipulangka [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
n [ ] Laboratorium [ ] Kontrol
Poliklinik, tanggal / /
Pulang [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat
pengkaji

(Ni Made Suaryani)

 Denpasar,.......................................2021
CI / Clinical Instructure Nama Mahasiswa

Ns. Ngakan Rai Bawa, Ni Made Suaryani, SST

S.Kep NIP. NIM P07120320099
198507312008121003

CT / Clinical Teacher

NIP.