SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Kelas :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Belum menyelesaikan remidi sampai waktu yang di sepakati yaitu : dari bulan 1 Agustus 2012 sampai
dengan tanggal 31 Januari 2013 .

Apabila saya TIDAK NAIK KELAS serta TIDAK BISA IKUT UJIAN NASIONAL maka saya tidak
berhak menuntut pada pihak Sekolah / Guru Mata Pelajaran / Guru BK .

demikian Surat Perjanjian surat pernyataan yang saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Kotaagung , .................................. Maret 2013

Nama Orang Tua Nama Siswa

........................................................ ........................................................

Guru Mata Pelajaran Guru Pembimbing

OKTOBIANTORO S.Pd ERI ROCHMAWATI S.Pd

NBM. 950708

Mengetahui
Kepala SMA Muh 1 Kt. Agung

Dra. M A R D I A N A
NIP. 19670315 199403 2 003