JABATAN HAL EHWAL PELAJAR, POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

BORANG LAPOR DIRI PELAJAR SENIOR

BORANG LAPOR DIRI PELAJAR SENIOR

SESI: DISEMBER 2020

NAMA PELAJAR
*(Gunakan huruf besar seperti di Kad Pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN

NO. PENDAFTARAN
JABATAN & PRORAM
SEMESTER
SESI * JUN ________ / DISEMBER ______________

ARAHAN: Sila serahkan Borang Lapor Diri Pelajar Senior yang telah lengkap dan sertakan Slip Pengesahan Pendaftaran Dalam
Talian (online) BESERTAKAN slip yuran pengajian & asrama, bayaran insurans (jika ada) dan Slip Pendaftaran Kursus kepada
PENASIHAT AKADEMIK untuk disimpan di dalam FAIL PERIBADI PELAJAR.

STATUS (SILA TANDAKAN

‘/’ PADA YANG TANDATANGAN & COP
BIL. URUSAN BERKENAAN) CATATAN
RASMI PEGAWAI
ADA TIADA

BAYARAN YURAN PENGAJIAN (RM200)

1. (Bank Islam)
*No. Slip Bayaran: ……………………………..
Tarikh:

BAYARAN YURAN ASRAMA (RM60) (Bank

Islam)
2.
*No. Slip Bayaran: ………………………………
* No. Blok dan Bilik: …………………………….
Tarikh:

Bayaran Insuran (RM35)

3
(Semester 3 dan Semester 5 sahaja)
Tarikh:

SLIP PENGESAHAN PENDAFTARAN DALAM

4. TALIAN (ONLINE)

Tarikh:

SLIP PENDAFTARAN KURSUS

5. - Telah ditandatangani dan dicop oleh
Penasihat Akademik (di Jabatan)
Tarikh:

SEGALA KEPERLUAN DI ATAS TELAH DIPENUHI OLEH PELAJAR. DENGAN INI DISAHKAN LAPOR DIRI PELAJAR TERSEBUT.

Tandatangan dan cop Penasihat Akademik : ………………………………………………………. Tarikh: ……………………………………….

NOTA: * Diisi oleh pelajar