Lampiran

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MANADO
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
TAHUN 2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : 

Tempat Praktik : 
Tanggal Praktik : 
Tanggal Pengkajian : 

A. DATA UMUM KELUARGA

a. Nama kepala keluarga:

b. Umur :

c. Agama :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Suku / Bangsa :

g. Alamat :

h. Komposisi keluarga :

No Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.

i. Tipe keluarga :

j. Genogram :

k. Sifat Keluarga

1). Pengambilan Keputusan

2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a) Kebiasaan tidur / istirahat

b) Kebiasaan rekreasi

c) Kebiasaan makan keluarga

l. Status Sosial Ekonomi Keluarga

 m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c. Riwayat keluarga inti

d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C. LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b. Ventilasi dan penerangan

c. Persediaan air bersih

 d. Pembuangan sampah

e. Pembuangan air limbah

f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g. Denah rumah

h. Lingkungan sekitar rumah

i. Sarana komunikasi dan transportasi

j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. SOSIAL

a. Karakteristik tetangga dan komunitas

 b. Mobilitas geografis keluarga

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

d. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran (formal dan informal)

d. Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

 Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1). Mengenal masalah kesehatan

2). Memutuskan untuk merawat

3). Mampu merawat

4). Modifikasi lingkungan

5). Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

c. Fungsi reproduksi

d. Fungsi ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

 a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

1). Stresor jangka pendek

2). Stresor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a). Ayah

b). Ibu

c). Anak

b. Keluarga berencana
 c. Imunisasi

d. Tumbuh kembang

a). Pemeriksaan tumbuh kembang anak

- Anak I :

- Anak II:

b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

a. Pemeriksaan fisik Bapak ……

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) Suhu :

4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :
 d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

b. Pemeriksaan fisik Ibu …….

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) Suhu :

4). Kepala :
 a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

c. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :
 c) RR :

d) Suhu :

4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

d. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) Suhu :

4). Kepala :

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

 8). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

TGL DATA MASALAH

 SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: …………………………………………………………………………

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
 Mudah: 2 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah 1
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor
Masalah 2: …………………………………………………………………………

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah 1
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2 1
 Tidak segera: 1
 Tidak dirasakan: 0

Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
 Aktual: 3
 Resiko: 2 1
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
 Mudah: 2 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
 Tinggi: 3 1
 Cukup: 2
 Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan: 0

Skor
 Masalah 4: …………………………………………………………………………

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
 Aktual: 3
1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
 Mudah: 2 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
 Tinggi: 3 1
 Cukup: 2
 Rendah: 1

4. Menonjolnya masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan: 0

Skor

Catatan :
Setelah ditentukan skor dari tiap criteria kemudian dilakukan perhitungan dengan menggunakan
rumus di bawah untuk menetapkan nilai masalah. Skor dibagi angka tertinggi dikalikan bobot,
jumlahkan skornya. Skor tertinggi merupakan prioritas diagnosis yang akan di atas terlebih
dahulu.

Skor x Bobot
= Nilai masalah
Skala Tertinggi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Rencana Metode Sumber/alat

Keperawatan Umum Khusus Tindakan Pertemuan bantu yang
Klien- dibutuhkan
Keluarga
 CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Pelaksanaan Evaluasi