STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN

Nama : Tanggal :

Nim : Observer :

ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

YA TIDAK

Pengertian Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan

pencatatan, pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan
dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah
fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

Tujuan 1. Dokumentasi rencana keperawatan terisi lengkap

dan benar
2. Menggambarkan informasi tentang rencana
tindakan sesuai dengan diagnosis yang ditentukan

Alat dan 1. Balpoint

Bahan 2. Form diagnosa keperawatan

Langkah- a. Dilaksanakan pada setiap tindakan keperawatan yang

Langkah dilakukan
b. Gunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah
laku pasien
c. Dilakukan sesuai dengan standar ( tujuan yang ingin di
capai )
Hal-hal yang 1. Penulisan harus di susun secara sistematis,jelas dan
perlu ringkas mengacu kepada respon pasien
diperhatikan 2. Ditulis dengan pulpen,bila terdapat kesalahan dicatat
dan di bubuhkan tanda tangan
3. Hindari data – data yang sulit di ukur