Daftar Riwayat Hidup - Kosong
Daftar Riwayat Hidup - Kosong
1. Nama lengkap
2. NIP
6. Agama
8. Alamat a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota SURABAYA
c. R a m b u t
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
g. Cacat Tubuh
NAMA KEPALA
NAMA STTB/TANDA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH SEKOLAH/DIREK-
PENDIDIKAN TEMPAT TUR/DEKAN/
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. ----- -
2. ----- ------
3.
4.
5.
6.
7.
8. ------
9. S-2
10. S-3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi
…………….
IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT/ TEMPAT KET.
BLN/THN/S/D/ KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
PERATURAN
GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
GAJI YANG DIJA-
RUANG TERHITUNG
NO PANGKAT PENG- MULAI
POKOK DIKAN DASAR
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
MULAI
NO Jabatan / GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
DAN
Pekerjaan PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
21-10-1998
5 347.200 WALIKOTA SBY I11.13-13/01020/KEP/X/98/T
1 2 3 4
1 SETYA LENCANA 20 TAHUN PRESIDEN RI
V. PENGALAMAN
1 2 3 4 5
1. Isteri / Suami
1 2 3 4 5 6 7
1 Drs.Heru Suprapto - - Almarhum Cerai 11-06-1996
-5-
2. A n a k
1 2 3 4 5
2 MARGANINGSIH ALMARHUM
-
1 2 3 4 5
2 PALESTINA ALMARHUM
5. Saudara Kandung
1 2 3 4 5 6
1 HERMINATI WANITA 66 TAHUN -
ERLINA LOREND WANITA 64 TAHUN -
3
-6-
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN BERBADAN
SEHAT
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
…………………….., ………………………………..20…….
Bermaterai
Rp. 6.000,-
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf ;