VER No.

253/VER/II/2020

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR: 253/VER/II/2020

I. Surat Permintaan VeR---------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : A/43/II/2020/Reskrim------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Lima Februari dua ribu dua puluh pada pukul
lima lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah -----------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Selatan Resort Kota Besar Makassar Sektor Panakkukang Jalan
Pengayoman Nomor sembilan belas, ditandatangani oleh Indra Arief Brigadir Polisi
NRP 85060001, atas nama KAPOLSEK PANAKKUKANG BA SPK “II”------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Visum et Repertum------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Rumah Sakit Pendidikan Universitas
Hasanuddin Jalan Tamalanrea nomor sembilan puluh Makassar, pada hari Kamis tanggal
enam bulan Februari tahun dua ribu dua puluh pukul sepuluh Waktu Indonesia Tengah--------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*--------------------------------------------------------
1. Nama : Amir Mulyono-------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : -/dua puluh tiga tahun--------------------------------------
3. Alamat : Jalan kerung-kerung nomor tiga belas Kota
Makassar-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. No. Bukti Identitas : --------------------------------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Pasien seorang laki-laki berusia dua puluh tiga
tahun dibawa oleh penyidik dalam keadaan sadar. Pasien mengaku dikeroyok oleh
sekelompok orang yang tidak dikenal pada tanggal empat bulan Februari tahun dua ribu
dua puluh. Saat ini pasien mengeluh sangat nyeri pada daerah yang mengalami
perlukaan. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat muntah. Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis-------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Glasgow Coma Scale lima belas (respon mata
empat, respon motorik enam, respon verbal lima)-----------------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit------------------------
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit----------- ------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air
raksa------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
(e) Suhu tubuh : Tiga puluh tujuh derajat celcius--------------------------
(f) Pakaian : Pasien datang dengan pakaian yang bersih dan
rapi, yaitu baju kemeja berwarna putih dan celana panjang berbahan kain berwarna
hitam---------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
-
(g) Tinggi badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter---------------------
(h) Berat badan : Lima puluh lima kilogram-----------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ditemukan----------------------------------------------
(j) Kepala : Tidak ditemukan kelainan ---------------------------------
*coret yang tidak perlu
Halaman 1 dari 3 halaman
 VER No. 253/VER/II/2020

(k) Leher : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------

(l) Bahu : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(m) Dada : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(n) Punggung : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(o) Perut : Terdapat satu buah luka tertutup pada dinding perut
sebelah kiri, berbentuk bundar dengan diameter tiga koma lima sentimeter. Luka terletak
delapan koma lima sentimeter disebelah kiri dari garis tengah tubuh dan dua puluh lima
sentimeter dibawah puting susu kiri. Luka berbatas tegas, berwarna merah, tidak ada
bengkak. Permukaan luka terdiri dari darah yang mengering dan tidak ada kelainan di
sekitar luka-----------------------------------------------------------------------------------------------------
(p) Pinggang : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(q) Bokong : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(r) Dubur : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(s) Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(t) Anggota gerak atas : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(d) Lain-lain : -------------------------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap pasien
pada tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu dua puluh pada pukul sepuluh Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Jalan Tamalanrea
nomor sembilan puluh Makassar, berdasarkan Surat Permintaan Visum et Repertum dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resort Kota
Besar Makassar Sektor Panakkukang Jalan Pengayoman Nomor sembilan belas,
ditandatangani oleh Indra Arief Brigadir Polisi NRP 85060001, atas nama
KAPOLSEK PANAKKUKANG BA SPK “II”. Dari anamnesis, pasien mengaku
dikeroyok oleh sekelompok orang yang tidak dikenal pada tanggal empat bulan Februari
tahun dua ribu dua puluh. Saat ini pasien mengeluh sangat nyeri pada daerah yang
mengalami perlukaan. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat muntah. Riwayat
pengobatan sebelumnya tidak ada. Dari hasil pemeriksaan, terdapat satu buah luka
tertutup pada dinding perut sebelah kiri, berbentuk bundar dengan diameter tiga koma
lima sentimeter. Luka terletak delapan koma lima sentimeter disebelah kiri dari garis
tengah tubuh dan dua puluh lima sentimeter dibawah puting susu kiri. Luka berbatas
tegas, berwarna merah, tidak ada bengkak. Permukaan luka terdiri dari darah yang
mengering dan tidak ada kelainan di sekitar
luka--------------------------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)-----------------------------------------------------------------------------
Damage : Satu buah luka lecet di dinding perut sebelah kiri---
Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma tumpul-----------------------------------------
Keadaan morbid lain (B) : Tidak ada-------------------------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Tidak dilakukan penanganan-----------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Luka dapat dibersihkan menggunakan larutan
garam lalu dikompres menggunakan air dingin----------------------------------------------------------
8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar berdasarkan
Surat Permintaan Visum et Repertum: A/43/II/2020/Reskrim terhadap seorang laki-laki
berumur dua puluh tiga tahun bernama Amir Mulyono dengan alamat Jalan kerung-kerung
nomor tiga belas Kota Makassar, pada tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh pada pukul sepuluh Waktu Indonesia Tengah di Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Hasanuddin Jalan Tamalanrea nomor sembilan puluh Makassar. Dari hasil
Halaman 2 dari 3 halaman
 VER No. 253/VER/II/2020

pemeriksaan ditemukan satu buah luka lecet pada dinding perut sebelah kiri-------------------
III.
Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Hasanuddin Jalan Tamalanrea nomor sembilan puluh Makassar pada tanggal
enam bulan Februari tahun dua ribu dua puluh----------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Dwi Murtini Widiastuti, NIM:
C011171075------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Umum di Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Hasanuddin----------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada------------------------------------------------------
Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Tiga foto berwarna, terdiri dari satu foto whole body,
satu foto regional, dan satu foto close up---------------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : Tidak ada------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3 dari 3 halaman