KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Jember, Telp (0331) 337818, 339385 Fax (0331) 337818 Email :

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Lengkap : _
N I M : _
Fakultas : _
Program Studi : _
Nomor HP/WA/Telegram : _
Alamat
Rumah/Asal : _
_
_
Kos/di Jember : _
_
_

Judul Penelitian : _
_
_
_
_

Tempat/Instansi Penelitian : _
Alamat Penelitian : _
Lama Penelitian di Lokasi : mulai tgl/bln _
sampai tgl/bln _ _

Jember, __
Mahasiswa,

_
NIM.