LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DERA AS-SYIFA
NOMOR 225/PER/DIR/RSDA/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
HEMODIALISIS

BAB I
PENDAHULUAN

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS

A. Latar Belakang
Peningkatan pembangunan kesehatan di indonesia seharusnya diikuti secara seimbang
oleh perbaikan mutu pelayanan kesehatan baik di sarana pelayanan kesehatan maupun
praktek perorangan. Adanya globalisasi serta industrialisasi yang cepat di sektor kesehatan
berdampak pada cara melakukan tindakan, baik berupa terapi, pemakaian alat, pemberian
resep dan sebagainya sehingga tindakan tersebut sesuai indikasi yang tepat.

Disamping itu dengan adanya UU perlindungan konsumen serta terkaitnya praktek

kedokteran terhadap aspek medis, legal, etis, psikologissosial budaya serta finansial maka
perlu dibuat suatu pedoman pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk memberikan
peyanan yang lebih baik kepada masyarakat dan memberikan rasa aman bagi
dokter/tenaga medik dalam melakukan praktek kedokteran. Hal ini berlaku juga pada
pelayanan dialisis dimana pada umumnya pasien dengan penyakit ginjal kronik
membutuhkan pengobatan yang berulang dan melibatkan peralatan/mesin dengan
teknologi tinngi serta kompetensi tenaga kesehatan yang memadai.

Adanya kebijakan desentralisasi dan sistem pembiayaan kesehatan untuk masyarakat

miskin, maka pasien miskin yang memerlukan hemodialisis dapat terlayani tanpa perlu

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 1

 membayar. Namun demikian, melihat kondisi pelayanan dialisis saat ini di indonesia, baik
dari segi tempat pelayanan dialisis, jumlah mesin dan dokter, tidak akan mencakupi untuk
melayani peningkatan jumlah pasien seperti disebutkan diatas.

Selain itu, dengan diberlakukannya UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004 yang intinya
melindungi kepentingan masyarakat, dituntut kualitas dokter yang mempunyai kopetensi
tinggi. Disisi lain seorang dokter dibatasi hanya boleh berpraktik di tiga (3) tempat saja.
Dengan demikian akan ada kesenjangan bahwa disatu pihak diperlukan penambahan
pusat dialisis yang tentunya dibarengi dengan pemambahan jumlah dokter yang kompeten,
tetapi di batasi dengan peraturan jumlah tempat yang di perkenankan.

PERNEFRI ( perhimpunan nefrologi indonesia ) sebagai organisasi profesi konsultan ginjal,

merasa bertanggungjawab turut membantu dalam mengatasi masalah ini terutama pada
antisipasi peningkatan jumlah pasien PGK (penyakit ginjal kronik) ynag disantuni
hemodialisisnya. Dilain pihak PERNEFRI juga turut bertanggungjawab dalam
mempertahankan kualitas pelayanan dialisis maupun kompentensi dokternya seperti yang
diamanahkan oleh Departemen Kesehatan (DEPKES).

Selain itu, pihak asuransi sebagai penyandang sedana untuk pelayanan hemodialisis harus
dibantu oleh PERNEFRI untuk dapat mengelola dan melayani pasien hemodialisis dengan
optimal sehingga tercapai sasaran dengan biaya yang efesien.

B. Landasan Dasar Pelayanan Hemodialisis (HD) di Rumah Sakit

1. Jumlah pasien PGK makin meningkat.

Seperti dinegara lain, prevalensi PGK meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ginjal
kronik bisa disebabkan oleh beberapa keadaan seperti hipertensi, diabetes melitus,
glomerulonefritis kronik, penyakit obstruksi-infeksi terutama oleh kerena batu, dll. Data
pola 50 penyakit utama di rawat jalan RS se-indonesia tahun 2004 menempatkan
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 2
 hipertensi pada peringkat 3 dengan 411.355 kunjungan dan diabetes melitus pada
peringkat ke 7 dengan 326.462 kunjungan.

Saat ini unit hemodialisis di indonesia yang terdata PERNEFRI sebanyak 4000 unit,
sementara indonesia membutuhkan sekitar 6000 unit mesin hemodialisis.
Melihat besarnya jumlah tindakan dan kecenderungan peningkatan jumlah pasien
yang memerlukan dialisis, maka sangatlah penting bagi dokter memperlihatkan
kualitas pelayanan dengan cara menerapkan manajemen dan penatalaksanaan
terpadu yang dibantu oleh tenaga medik dan paramedik lainnya.

2. Faktor-faktor yang mendukung disediakannya pedoman pelayanan hemodialisis

Dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, khususnya bagi pasien
penyakit ginjal dan hipertensi, telah tersedia beberapa faktor yang mendukung upaya
tersebut antara lain :
a. Komitmen profesi (perhimpunan nefrologi indonesia dan ikatan perawat dialisis
indonesia) untuk melakukan pengembangan SDM (dokter,perawat,teknisi) baik
secara kualitas maupun kuantitas.
b. Konsensus Dialisis PERNEFRI
Konsensus ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien gagal
ginjal yang menjalani dialisis. Di dalam konsensus ini di uraikan secara garis
besar pelaksanaan dialisis untuk dapat digunakan sebagai pedoman dan dapat
mempermudah para dokter atau tenaga kesehatan yang bertugas di unit dialisis.
c. Konsensus anemia PERNEFRI
Konsensus ini disususn berdasarkan acuan dan bukti klinik dari berbagai sumber
yang akan direvisi secara berkala sesuai dengan perkembangan ilmu dan bukti
klinik yang ada.
d. Pedoman pengendalian infeksi virus hepatitis B, hepatitis C dan HIV oleh
PERNEFRI

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 3

 Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk mencegah penularan infeksi hepatitis
dan HIV yang dapat terjadi di unit hemodialisis.
e. Pembiayaan oleh asuransi

C. Landasan Hukum
a. Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan.
b. Undang – undang nomor 29 tentang praktek kedokteran.
c. Peraturan Pemerintah RI nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
d. Peraturan Pemerintah RI nomor 7 tahun 1987 Jo SKB No.48/MENKES/II/98 tentang
Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah dalam Bidang Kesehatan kepada
Pemerintah Daerah.
e. Peraturan Pemerintah RI nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan provinsi sebagai daerah otonomi.
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 920//MENKES/SK/PER/XII/1986 tentang upaya
pelayanan kesehatan swasta di bidang medik.
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 585/MENKES/SK/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan tindakan Medik.
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 749/MENKES/ SK/PER/XII/1989/ tentang rekam
medis/medical record.
i. Keputusan Menteri kesehatan RI nomor 436 tahun 1993 tentang berlakunya standar
pelayanan medis indonesia.
j. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 916/MENKES/PER/VIII/1997 tentang izin
praktek bagi tenaga medis.
k. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1045 /MENKES/PER/XI/2006 tentang pedoman
organisasi rumah sakit di lingkungan departemen kesehatan.
l. Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri dalam negeri RI
No.48/MENKES/SKB/II/1998 tentang petunjuk pelaksanaan PP no.7 tahun 1987.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 4

D. Kebijakan
A. Kebijakan Umum
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian ( option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada
mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi
pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan Rumah Sakit Dera Assyifa.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa
unit pelayanan tertentu
Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan Plan-
Do-Check-Action (PDCA).
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah
sakit dan melibatkan berbagai individu.
6. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
7. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
8. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan,
mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi
unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
9. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi
ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera,

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 5

 dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan
alat pelindung diri (APD).
10. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6
(enam) sasaran Keselamatan Pasien.
11. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
12. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
13. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku.
14. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan
semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
15. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
16. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk
meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan
maupun individu.
17. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan
melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
18. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan dan tahunan kepada
manajemen rumah sakit.
19. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam) standar
keselamatan pasien dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
20. Rumah Sakit Dera Assyifa adalah rumah sakit yang ditunjuk untuk melaksanakan
PONEK. Terkait PONEK Rumah Sakit Dera Assyifa mengupayakan pelayanan
meliputi : penanganan awal / emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan
kerumah sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih lanjut.
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 6
 21. Rumah Sakit Dera Assyifa bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk melakukan
pelayanan pasien dengan HIV/AIDS, sehingga pelayanan yang diselenggarakan
Rumah Sakit Dera Assyifa meliputi ; palayanan Voluntary Conceling and Testing
(VCT), pelayanan rujukan HIV ke rumah sakit lain yang di tunjuk melayanai
HIV/AIDS, dan penerapan Universal Precaution.
22. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuia dengan
pedoman stategi DOTS
23. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka pasien
harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan
pasien / keluarga
24. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
25. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis
pasien yang dilayani.
26. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal
ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. Kebijakan Khusus
Memberlakukan kebijakan unit hemodialisa sebagai berikut :
1. Setiap dokter dan perawat di unit hemodialisa wajib melakukan tindakan sesuai
dengan standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di RS Sari Asih
Karawaci.
2. Setiap pasien yang masuk di unit hemodialisa adalah pasien yang berasal dari
UGD, Poliklinik, ICU, ruangan dan rumah sakit lain.
3. Jam operasional mulai dari Senin sampai dengan Sabtu, Jam 07.00 – 21.00 WIB,
kecuali hari libur.
4. Pada kasus emergensi diluar jam operasional maka petugas on call akan di panggil
dan dikenakan tarif cito untuk hemodialisa.
5. Penerimaan pasien hemodialisa harus ditulis lengkap dalam buku jadwal
hemodialisa, meliputi:
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 7
 a. Jam tindakan
b. Nama pasien
c. Umur
d. Nomor medical record
e. BB/TB
f. Diagnosa
g. Nomor telepon pasien
h. Nama petugas yang melapor
i. Nama petugas yang menerima appointment
j. Tanggal appointment
k. Keterangan/pesan-pesan lain
6. Setiap melakukan serah terima pasien harus disertakan pendokumentasian yang
lengkap : catatan serah terima pasien hemodialisa dan surat persetujuan tindakan.
pasien yang akan menjalani tindakan hemodialisa harus diperiksa oleh dokter
penyakit dalam yang sekaligus sebagai dokter penanggung jawab unit hemodialisa
rumah sakit.
7. Pasien pertama kali hemodialisa di RS Sari Asih Karawaci, baik pasien baru atau
pasien pindahan dari rumah sakit lain diperiksa oleh dokter spesialis penyakit
dalam.
8. Pasien yang memerlukan hemodialisa harus dikonsulkan ke dokter spesialis
penyakit dalam.
9. Dokter yang bertugas menerangkan dan meminta persetujuan tindakan medis
untuk hemodialisa.
10.Pasien pindahan wajib membawa rujukan ( travelling hemodialisa) dari rumah sakit
sebelumnya.
11.Kriteria pasien 'tidak stabil':
a. Kesadaran menurun.
b. Hemodinamik tidak stabil – hipotensi.
c. Keluhan sesak berat, edema paru, impending respiratory failure.
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 8
 12.Pasien baru yang 'tidak stabil', tidak terjadwal, atau tidak memiliki surat travelling
hemodialisa harus melalui permeriksaan di IGD dan ditentukan apakah diperlukan
rawat inap terlebih dahulu dan apakah hemodialisa bisa dilakukan di unit
hemodialisa atau di ICU, tetapi sebelumnya pasien akan dikonsulkan ke dokter
spesialis penyakit dalam sebagaimana mestinya.
13.Jika kondisi pasien dari Rumah Sakit Sari Asih cabang lain yang melakukan
rujukan untuk dilakukan hemodialisa di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
mengalami kegawatdaruratan dalam proses hemodialisa, maka setelah
penanganan kegawat daruratannya, pasien akan di kembalikan ke rumah sakit
asalnya.
14.Pembatalan tindakan hemodialisa untuk pasien rawat jalan minimal satu hari
sebelum tindakan dan untuk pasien dari rawat inap minimal diberitahukan 1 jam
sebelum tindakan.
15.Pasien hanya boleh ditunggu oleh satu orang keluarga di unit hemodialisa.
16.Setiap pasien dari rawat inap yang akan dilakukan tindakan hemodialisa, maka
perawat ruangan yang akan mengantar dan menjemputnya.
17.Hemodialisa untuk pasien ICU harus dilakukan di ruang ICU karena untuk tetap
menjaga stabilitas hemodinamik pasien sehingga tujuan terapi bisa tercapai.
18.Pasien rawat jalan diperbolehkan menggunakan obat-obatan milik pribadi yang
diberikan per-oral pada saat hemodialisa dengan seizin DPJP dan sudah
diverifikasi oleh farmasi.
19.Obat-obatan injeksi (SC, IM, IV) untuk pasien rawat jalan harus berasal dari RS
Dera Assyifa.
20.Semua obat-obatan untuk pasien rawat inap harus berasal dari RS Dera Assyifa.
21.Produk darah untuk transfusi harus berasal dari RS Dera Assyifa.
22.Untuk pasien baru yang tidak mempunyai akses vaskuler hemodialisis (Cimino)
harus dipasang double lumen catheter terlebih dahulu.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 9

 23.Pasien baru yang memerlukan hemodialisa harus dikonsulkan ke dokter spesialis
anestesi, intensivis, jantung intervensi atau jantung yang kompeten untuk
pemasangan double lumen catheter.
24.Pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan hemodialisa rutin
dikonsulkan ke dokter Bedah Vaskular atau Bedah Umum untuk pembuatan akses
permanen (AV Fistula atau AV Graft).
25.Semua pasien baru atau pindahan dari RS lain harus dilakukan pemeriksaan
skrining untuk HBsAg, anti-HCV dan anti-HIV di RS Sari Asih Karawaci.
Pemeriksaan skrining ini memerlukan persetujuan tindakan medis.
26.Hasil pemeriksaan skrining dari luar tidak berlaku dan harus dilakukan skrining
ulang di rumah sakit.
27.Unit hemodialisa RS Dera Assyifa tidak menerima pasien dengan HBsAg Positif.
28.Hemodialisa pada pasien dengan hepatitis C atau HIV harus dilakukan di ruang
tersendiri dengan mesin khusus yang tidak dicampur dengan pasien – pasien
lainnya sehingga rumah sakit menjamin keamanan bagi pasien lainnya.
29.Pasien dengan HBsAg dan anti-HCV negatif harus dilakukan pemeriksaan skrining
ulang setiap 6 bulan.
30.Skrining ulang HIV hanya dilakukan jika ada kecurigaan menderita penyakit HIV.
31.Rekomendasi vaksinasi hepatitis B pada pasien dengan HBsAg negatif dan anti-
HBs negative : 4 kali injeksi IM 40 mcg vaksin hepatitis B pada otot deltoid dengan
interval 0, 1, 2 dan 6 bulan. Pemeriksaan Anti-HBs post vaksinasi dilakukan 1-4
bulan setelah program vaksinasi selesai. Pada non-responder (anti-HBs negative)
akan dilakukan vaksinasi ulang.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 10

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM

Tabel 1 Spesifikasi Ketenagaan Hemodialisa

No. Jenis Strata/Klasifikasi Pelayanan
Tenaga Sekunder Tersier
1 Kepala
Instalasi HD
2 Tim Medis

3 Perawat

4 Tenaga
non
kesehatan

1. Dokter Penanggung Jawab HD

a) Dokter Hemodialisa yang dimaksud adalah dokter penanggung jawab HD
b) Bersertifikat sebagai seorang spesialis internal yang mengikuti pelatihan HD dari
PERNEFRI

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 11

 c) Menunjang kualitas pelayanan HD dan menggunakan sumber daya HD secara
efisien
d) Mendarma baktikan lebih dari 50 % waktu profesinya dalam pelayanan HD
e) Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan dari pukul
07.00 s/d 21.00 atau 6 hari/seminggu
f) Mampu melakukan prosedur critical care

2. Keperawatan
a) Perencanaan tenaga perawat
Perencanaan tenaga keperawatan mengacu pada kapasitas tempat tidur dan
klasifikasi / stratifikasi pelayanan HD serta kompetensi perawat untuk
mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif dan
efisien.
b) Kualifikasi perawat HD adalah sebagai berikut :
 Perawat Pelaksana minimal D3 Keperawatan, memiliki sertifikat pelatihan
HD, dengan pengalaman klinik minimal 2 tahun dilingkup keperawatan.
 Ketua Tim (Penanggung Jawab atau coordinator ) minimal D3 Keperawatan,
dengan pengalaman kerja di HD minimal 3 tahun, memiliki sertifikat HD dan
sertifikat pelatihan tambahan.
 Perawat kepala ruangan HD primer dan sekunder: Ners dengan pengalaman
sebagai ketua Tim HD minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat manajemen
kepala ruang.
 Perawat kepala ruangan HD tersier minimal Ners atau S2 keperawatan,
memiliki pengalaman sebagai ketua Tim HD minimal 3 tahun dan
memiliki sertifikat manajemen kepala ruang, serta sertifikat pelatihan HD.
 Adanya kebijakan pimpinan tentang kebutuhan perawat di HD dengan dasar
perhitungan kebutuhan tenaga dengan memperhatikan kapasitas tempat tidur,
BOR dan tingkat ketergantungan pasien.
 Semua perawat yang memberikan pelayanan/asuhan keperawatan di HD
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 12
 mempunyai SIP, SIK dan sertifikat pelatihan yang berkaitan dengan HD.

b. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan ruang perawatan HD yaitu :
a. Untuk Dinas Pagi :
Yang bertugas sejumlah 2 (dua) orang dengan standar minimal bersertifikat
BLS/BTCLS dan HD
Kategori :
 1 orang Koordinator HD
 1 orang Perawat Pelaksana
b. Untuk Dinas Sore :
Yang bertugas sejumlah 2 (dua) orang dengan standar minimal bersertifikat
BLS/BTCLS dan HD
Kategori :
 1 orang Penanggung Jawab Shift (PJT)
 1 orang Perawat Pelaksana

c. Pengaturan Jaga Perawat

1. Pengaturan jaga perawat HD
- Pengaturan jadwal dinas perawat HD dibuat dan dipertanggungjawabkan oleh
kepala ruangan HD dan disetujui oleh kepala bidang keperawatan
- Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
perawat pelaksana HD setiap satu bulan
- Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka
perawat tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 13

 - Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift/Tim ( PJ
Shift atau PJT) dengan syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa
kerja minimal 2 tahun, serta memiliki sertifikat standar BLS/BTCLS dan Basic
HD.
- Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam,
libur dan cuti.
- Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka perawat yang
bersangkutan harus memberitahu Kepala ruangan HD: 2 jam sebelum dinas
pagi, 4 jam sebelum dinas sore atau dinas malam. Sebelum memberitahu
Kepala ruangan HD, diharapkan perawat yang bersangkutan sudah mencari
perawat pengganti, apabila perawat yang bersangkutan tidak mendapatkan
perawat pengganti, maka Kepala ruangan HD akan mencari tenaga perawat
pengganti yaitu perawat yang hari itu libur atau perawat HD yang tinggal di
lingkungan terdekat Rumah Sakit Dera Assyifa.
- Apabila ada tenaga perawat tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan (tidak terencana), maka kepala ruangan HD akan mencari perawat
pengganti yang hari itu libur atau perawat HD yang tinggal di lingkungan terdekat
Rumah Sakit Dera Assyifa.
- Apabila perawat pengganti tidak di dapatkan, maka perawat yang dinas pada
shift sebelumnya wajib untuk menggantikan atau melanjutkan jaga dengan
dihitung lembur (SPO pengaturan jadwal dinas perawat HD terlampir).

2. Pengaturan Jaga Dokter HD

- Pengaturan jaga dokter HD menjadi tanggung jawab kepala unit HD dan
disetujui oleh kepala bidang pelayanan medis
- Jadwal dokter HD dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta sudah diedarkan ke
unit terkait dan dokter jaga yang bersangkutan 1 minggu sebelum jaga di mulai.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 14

 - Apabila dokter jaga ICU karena sesuatu hal sehingga tidak dapat dijaga sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan maka :
a) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan
ke kepala unit HD paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta dokter
tersebut wajib menunjuk dokter jaga pengganti.
b) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke kepala unit HD dan diharapkan dokter tersebut sudah
menunjuk dokter jaga pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak
didapatkan, maka kepala unit HD wajib untuk mencarikan dokter jaga
pengganti, yaitu digantikan oleh dokter jaga yang pada saat itu libur atau
dirangkap oleh dokter jaga ruangan.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 15

 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
Terlampir
B. Standar Fasilitas
1. Sarana dan Prasarana
a. Lokasi
Dianjurkan satu komplek dengan unit ICU, berdekatan atau mempunyai akses
dengan Instalasi Gawat Darurat.
b. Desain
Pelayanan HD yang memadai ditentukan berdasarkan desain yang baik dan
pengaturan ruang yang adekuat.
c. Ketentuan bangunan HD sebagai berikut :
1) Suhu ruangan 24-25°C
2) Penerangan cukup terang
3) Daya listrik sesuai dengan kebutuhan mesin
4) Satu stop kontak satu mesin
5) Mempunyai saluran pembuangan khusus ( drainase reject )
6) Mempunyai wastafel
7) Lantai dan dinding mudah dibersihakn secara medis
8) Tersedia sarana water treatment
9) Mesin hemodialisa yang lengkap dan siap pakai
1) area kerja meliputi :
 Ruang yang cukup staf dan dapat menjaga kontak visual terhadap pasien
 Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi dan
penyimpanan obat dan alat
 Ruang untuk telepon dan sistem komunikasi lain, komputer dan koleksi data,
juga tempat untuk penyimpanan alat tulis
2) Lingkungan
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 16
 Mempunyai pendingin ruang AC yang dapat mengontrol suhu dan kelembaban
sesuai dengan luas ruangan. Suhu 20°C - 23°C kelembaban 50% -70%
3) Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
Untuk menyimpan emergency kit, linen dan penyimpanan alat bersih.
4) tempat pembuangan alat / bahan kotor
berfungsi untuk membuang bahan-bahan medis habis pakai.
5) Ruang Reuse
Tempat untuk pembilasan dan pensterilan dialiser.

2. Komponen dan bahan bangunan

Komponen ruang hemodialisis memerlukan beberapa persyaratan, antara lain :
a. Komponen penutup lantai
- Menggunakan keramik standar sama seperti ruangan rawat inap pasien
- Mudah dibersihkan dan tahan terhadap gesekan
- Keramik lantai harus berwarna cerah untuk memudahkan dalam proses
pembersihan lantai dari zat kimia yang tumpah atau zat-zat lain.
b. Komponen dinding
- Dinding harus mudah dibersihkan, tahan cuaca dan kelembaban
- Warna dinding cerah tetapi tidak menyilaukan mata
c. Komponen langit-langit
- Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap
air, tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, serta
tidak berjamur.
- Berwarna cerah, tetapi tidak menyilaukan pengguna ruangan

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 17

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata laksana komunikasi HD ( untuk pasien dari IGD )

1. Petugas penanggung jawab
- Petugas operator
- Dokter / perawat HD
2. Perangkat kerja
- Telepon
- Handphone
3. Tatalaksana komunikasi pasien IGD ke unit HD
a) Antara HD dan unit IGD dengan komunikasi extension dari unit yang
bersangkutan
b) Pasien IGD diperiksa oleh dokter IGD dan dilakukan skrinning ( pemeriksaan
HBsAg, anti HCV dan anti HIV ), bila HBsAg dan anti HIV si pasien negative
bisa dilakukan hemodialisa di unit HD, dan bila positif pasien dilakukan rujukan.
c) Jika memang tempat tersedia maka si pasien dirawat di ICU dan jika butuh
penanganan CITO maka si pasien langsung dikirimkan ke unit ICU terlebih
dahulu.

B. Tata laksana komunikasi HD ( untuk pasien rutin )

1. Petugas Penanggung Jawab
- Petugas administrasi
- Perawat HD
2. Perangkat kerja
- Surat Elegibilitas Pasien
3. Tata laksana komunikasi HD pemeriksaan rutin

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 18

 a) Pasien yang datang melakukan registrasi bagian pendaftaran ( jika pasien
BPJS dan DKKT, si pasien membawa jaminannya ), jika pasien umum
menyelesaikan pembayaran terlebih dahulu di kasir setelah dari pendaftaran.
b) Untuk pasien BPJS,Setelah melakukan pendaftaran dan mendapatkan Surat
Elegibilitas Peserta pasien dapat langsung ke unit HD
c) Untuk pasien umum, setelah melakukan pendaftaran dan telah membayar ke
kasir, si pasien membawa tanda lunas ke unit HD

C. Tata laksana komunikasi HD ( untuk pasien rawat inap)

1. Petugas Penanggung Jawab
- Dokter Penanggung Jawab Pasien
- Perawat
2. Perangkat kerja
- Status pasien ( surat persetujuan pasien untuk tindakan HD )
3. Tata laksana komunikasi HD untuk pasien rawat inap
a) Pasien yang dirawat inap di skrinning terlebih dahulu ( jika kondisi pasien
belum mendapatkan skrinning tambahan ) hanya mendapatkan skrinning awal
berupa ureum creatinin, SGOT dan SGPT.
b) Pasien yang dirawat inap butuh persetujuan terlebih dahulu dari dokter
penanggung jawab HD.
c) Setelah mendapatkan persetujuan perawat ruangan menelpon ke unit HD
untuk dilakukan hemodialisis.

D. Tata laksana rujukan pasien HD

a) Jika tempat yang disediakan penuh, maka perawat ruangan menelpon ke
rumah sakit lain atau yang bersangkutan yang memiliki fasilitas HD
b) Selanjutnya pasien di berikan informed consent tentang rujukan ke rumah
sakit lain.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 19

 BAB V
LOGISTIK

Secara umum, untuk logistik di HD Rumah Sakit Dera Assyifa sudah dibuatkan sesuai dengan
kebutuhan yang ada dan bisa terpenuhi dengan cepat. Hal ini tentunya merupakan sebuah
standar dimana pemenuhannya bisa segera dilakukan untuk membantu mengatasi kebutuhan
logistik yang sangat mendesak dan penting bagi terselenggaranya sebuah pelayanan yang
efektif dan efisien di unit hemodialisis.

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 20

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi :
a) Asesmen resiko
b) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c) Pelaporan dan analisis insiden
d) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :
a) Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b) Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
a) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c) Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit
d) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

C. Standar Keselamatan Pasien

a) Hak pasien
b) Mendidik pasien dan keluarga
c) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 21
 e) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
f) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
g) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

D. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
a) Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah
b) Unpreventable Adverse Event (KTD yang tidak dapat dicegah)
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan tindakan
appun, walaupun dengan pengetahuan mutakhir

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

a) Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”

3. Kesalahan Medis (Medical Errors)

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 22

 Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima,
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan…
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (seperti,
amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

E. Tata Laksana
1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga HD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “ Pelaporan Insiden Keselamatan”

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 23

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi
diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko
tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk menghindarkan
paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.
C. Tindakan yang beresiko terpajan
1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.
D. Prinsip Keselamatan Kerja
Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja adalah
menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan.
Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah
kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 24
 5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu yang digunakan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci khusunya untuk ruang
intensif care unit (ICU) mengacu kepada Indikator Mutu Area Klinik (IAK), Indikator Mutu Area
Manajerial (IAM) dan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien (IASKP). Dari acuan
tersebut diatas, maka indikator mutu ruang intensif care unit (ICU) adalah sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Area Klinik (IAK)
(1). Assesmen pasien ( Lampiran 1.1 )
(2). Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi ( Lampiran 1.2 )
(3). Prosedur Operasi ( Lampiran 1.3 )
(4). Penggunaan antibiotik dan obat lainnya (Lampiran 1.4 )

2. Indikator Mutu Area Manajerial (IAM)

(1). Manajemen penggunaan sumber daya ( Lampiran 2.1 )
(2). Manajemen risiko ( Lampiran 2.2 )
(3). Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
karyawan, pasien dan keluarga ( Lampiran 2.3 )

3. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien (IASKP)

(1). Ketepatan identifikasi pasien ( Lampiran 3.1 )
(2). Peningkatan komunikasi yang efektif ( Lampiran 3.2 )
(3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( Lampiran 3.3 )
(4). Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan ( Lampiran
3.4 )
(5). Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ( Lampiran 3.5 )
PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 25
 (6). Pengurangan resiko pasien jatuh ( Lampiran 3.6 )

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS RSDA 2018 26