PERHATIAN

 Penundaan berkas hanya diizinkan bagi mereka yang ada di zona merah. Cek disini
apakah kota/kab anda di zona merah. https://covid19.go.id/peta-risiko
 Walaupun berkas anda ditunda, namun jangan kosongkan form. Misal : Jika menunda
bukti tag listrik, bukan berarti anda harus mengosongkan nominal tagihan listrik.
 Apabila ditemukan data yang tidak benar / dipalsukan / ketidaksesuaian data, maka
calon mahasiswa yang bersangkutan bersedia untuk mengundurkan diri dari ITERA.

Form Ditulis Tangan

Bubuhkan Materai 10000
 SURAT PERNYATAAN PENUNDAAN BERKAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Pekerjaan :

NO. KTP :

Telepon :

Orang tua / wali dari

Nama Lengkap :

Program Studi :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisikan pada halaman dim.itera.ac.id adalah data
yang sebenar-benarnya dan tanpa rekayasa. Namun saat ini tidak dapat melengkapi
kelengkapan berkas verifikasi online berupa :

1.

2.

3.

Dan akan melengkapi berkas tersebut pada saat verifikasi berkas fisik sesuai jadwal yang
telah ditentukan ITERA. Apabila ditemukan data yang tidak benar/dipalsukan/
ketidaksesuaian data, maka calon mahasiswa yang bersangkutan bersedia untuk
mengundurkan diri dari ITERA.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan semestinya.

, 2021

( )

Form Ditulis Tangan

Bubuhkan Materai 10000