1.

Keluhan utama :
Dispnea (Kesulitan dalam bernafas) dan nyeri dada.
2. Riwayat keluhan Utama :
P : Pasien mengatakan nyeri pada sela-sela antara atrium kiri dan atrium kanan,
dan pada saat nyeri pasien terbangun.
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Pada bagian atrium
S : Skala 5
T : Hilang timbul
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal tanggal 28 Maret 2018 dengan keluhan
merasakan sesak napas dan juga nyeri yang tajam di daerah dada. Awalnya pasien
hanya batuk namun semakin lama semakin parah, hingga menyebabkan sesak
napas dan sudah berlangsung 2-3 minggu. Pasien juga mengatakan mengalami
penurunan berat badan yang drastic selama 1 minggu terakhir. Setelah dilakukan
pemeriksaan pasien didiagnosa atrial septal defec.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan adanya faktor bawaan dari ibu sebelum lahir.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menjelaskan pada saat kehamilan dua bulan pertama menderita
penyakit Rubela atau penyakit lainnya. Dan ibu sering mengkonsumsi obat-
obatan seperti thalomid.
B. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien mengatakan memikirkan tentang kesehatannya saat ini.
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap penyakitnya segera sembuh
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
d. Suasan hati :
Baik
2. Hubungan komunikasi
 Komunikasi interpersonal yang baik dengan perawat, keluarga dan orang-orang
di sekitarnya.
3. Hal yang dilakukan perawat selama ini :
Memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan pasien

4. Sistem nilai dan kepercayaan atau kegiatan keagamaan :

Sholat dan membaca al-Quran
C. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum atau kesadaran : Lemah
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 84x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,5 Celcius
Pengkajian Fisik Head To Toe
1. Kepala
a. Inspeksi : Bentuk kepala Simetris, Rambut nampak kusam
b. Palpasi : Rambut mudah tercabut
2. Mata
a. Inspeksi : Mata tampak tidak cekung, konjungtiva tidak tampak anemis,
sklera mata tidak tampak putih, bola mata mengetahui arah telunjuk.
3. Telinga
a. Inspeksi : Pendengarannya baik, tidak menggunakan alat bantu.
4. Hidung
a. Inspeksi : Bentuk hidung Simetris, Ada sekret.
5. Mulut
a. Inspeksi : Tampak kering, bentuk mulut simetris
6. Leher
a. Inspeksi : Ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Palpasi : Ada penekanan vena jugularis.
7. Thorax
a. Inspeksi : bentuk thorax simetris
b. Palpasi : Adanya nyeri tekan
c. Auskultasi : Adanya bunyi murmur
8. Abdomen
 a. Palpasi : Adanya Ballotemen
b. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris kanan dan kiri dan adanya massa.
9. Genetalia
Tidak terpasang Kateter

D. Genogram

? ? ?

49 45 45

E.36 34
F.

21

Keterangan :

: Wanita
 : Laki - Laki

: Garis Keturunan

: Garis Serumah
: Garis Perkawinan
: Pasien
? : Umur tidak diketahui
X : Meninggal

G1 : Nenek klien dari ibunya sudah meninggal karena Stroke

G2 : Ayah klien beserta saudaranya masih hidup serta ibu klien dan
saudaranya juga masih hidup.
G3 : Klien berumur 21 tahun, dan tidak memiliki saudara.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transpor oksigen
3. Perubahan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan
nutrien pada jarinan isolasi sosial
4. Kerusakan gas berhubungan dengan edema paru

H. Rencana Intervensi dan Implementasi

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur
Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan curah jantung
Kriteria Hasil :
a. Frekuensi jantung, tekanan darah, dan perfusi perifer berada pada batas
normal sesuai usia.
b. Keluaran urine adekuat (antara 0,5 – 2 ml/kgbb, bergantung pada usia)
Intervensi Rasional
Kaji perubahan pada sensoris Penurunan curah jantung dapat

Berikan istirahat semi rekumben
padda tempat tidur atau kursi
Berikan cairan IV pembatasan
jumlah total sesuai dengan
indikasi hindari cairan gram
mengakibatkan ketidakefektifan
perfusi selebral
Istirahat fisik harus dipertahankan
selama gagal jantung kingestif akut
atau refraktori untuk memperbaiki
efisiensi kontraksi jantung dan
menurukan kebutuhan dan
konsumsi oksigen miokardium dan
aktivitas berlebihan
Karena adanya peningkatan
tekanan ventrikel kiri klien tidak
dapat mentoleransi peningkatan
beban awal (preload). Klien juga
mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan kerja miokardium