LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa
Perancis; sementara itu dalam bahasa Yunani disebut hemicrania,
sedang dalam bahasa Inggris kuno dikenal dengan megrim. Konsep
klasik menyatakan bahwa migren merupakan gangguan fungsional otak
dengan manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau
mendentum, yang terjadi secara mendadak di sertai mual dan muntah.
(Mutiara, 2010).
Menurut Mansjoer (2000:35), migren adalah nyeri kepala berulang
yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam,
biasanyan sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat,
diperberat oleh aktivitas rutin, dapat disertai nausea, fotofobia, dan
fonofobia. Migren dapat terjadi pada anak-anak dengan lokasi nyeri lebih
sering bifrontal.
B. Etiologi
Menurut mansjoer (2000: 37), mudah tidaknya seseorang terkena
penyakit migren ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada
sistem syaraf pusat. Berbagai faktor dapat serangan migren pada orang
berbakat tersebut antara lain:
1. Hormonal,
2. Menopause,
3. Makanan,
4. Monosodium glutamate,
5. Obat-obatan,
6. Aspartam,
7. Kafein,
8. Lingkungan,
 9. Rangsangan sensorik,
10. Stress fisik,
11. Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau
kelebihan tidur.
C. Patofisiologi
Menurut Mutiara (2010), hipotesis terbaru menyatakan bahwa
vasokonstriksi dini yang diikuti oleh vasodilatasi diakibatkan oleh
pelepasan amin biogenik seperti serotonin, norepinefrin dan epinefrin
pada penderita yang mempunyai predisposisi genetik terhadap
hipersensitivitas vaskular. Pada beberapa pasien selama , selama migren
terjadi peningkatan ekskresi hasil-hasil degradasi amin-amin tersebut.
Kecuali itu juga ditemukan penurunan kadar serotonin dara. Karena
amin-amin ini merupakan vasokonstriktor yang kuat, maka amat mungkin
bertanggung jawab atas prodormal vasokonstriksi. Sesudah dilepaskan ,
maka degradasi dan pengurangan , suatu hiperemia aktif mungkin
menjadi penyebab vasodilatasi selama serangan migren. Hipotesis ini
diperkuat oleh bukti bahwa: (1) pemberian reserpin, obat yang
mengurangi kadar serotonin dalam jaringan migren; (2) penyuntikan
serotonin dapat meringankan nyeri kepala migren dan (3) pemberian
metisergid, suatu antagonis serotonin dapat mencegah banyak kasus
migren. Zat vasoaktif lain yang menyebabkan migren adalah neurokinin,
suatu polipeptida yang mirip dengan bradikinin . Neurokinin ditemukan
didalam cairan yang terkumpul di sekitar arteria kranialis selama
serangan migren , dan mungkin bertanggung jawab atas respon
peradangan.
Teori yang masih dianut sampai saat ini yaitu :
- teori vaskular
- teori penyebaran depresi kortikal
- teori neurotransmitter
- hipotesis sentral
- teori unifikasi dan
- teori disfungsi sistem trigeminovaskular.
Teori vaskular, Serangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh
darah intrakranila sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai
dibagian occipital dan meluas ke anterior perlahan-lahan ibarat
gelombang oligemia yang sedang menyebar, yang melintasi korteks
serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangsusng beberapa jam
(fase aura) dan diikuti olehvasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial
yang menimbulkan nyeri kranial.
Teori penyebaran depresi kortikal dimana terjadi depresi gelombang
listrik yang menyebar lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak
aktivitas listrik pada bagian posterior otak.
Teori neurotransmitter. Pada serangan terjadi pelepasan berbagai
neurotransmitter antara serotonin dari trombosit yang memiliki efek
vasokonstriktor. reseptor serotonin ada sekitar tujuh jenis yang sudah
ditemukan dan banyak diselaput meningen, lapisan korteks serebri,
struktur dalam dari otak, dan yang paling banyak initi-inti batang otak .
Dua reseptor yang terpenting adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan
menghentikan serangan migren , sedanagkan 5-HT2 bila disekat maka
akan mencegah serangan migren. Oleh sebab itu, baik agonis
(sumatripan, dihidroergotamin, ergotamin tartrat) maupun antagonis
serotonis (siproheptadin, metilsergid, golongan antidepresan trisiklik,
penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksanaan migren.
Disamping itu, neurotransmitter lainnya yang terlibat pada proses migren
adalah katekolamin (noradrenalin), dopamin, neuropeptidaY dan CGRP
(calcitonin gene-related peptide)dan VIP (vasoactive intestinal
polypeptida), histamin, nitrit oksida, beta-endorfin, enkefalin, dan dinorfin,
serta prostaglandin.
Teori sentral.Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan
aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus occipital.
Gejala prodormal migren yang terjadi beberapa jam atau satu hari
sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah , pusing, haus, menguap
menunjukan gangguan pada hipotalamus. Stimulasi lokus serulens
menimbulkan penurunan aliran darah otak ipsilateral dan peningkatan
aliran darah sistem karotis eksterna seperti pada migren. Stimulasi inti
rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan melebarkan sirkulasi
karotis interna dan eksterna. Stimulasi nervus trigeminus dapat
melebarkan pembuluh darah ekstrakranial kemungkinan melalui
pelepasan neuropeptida vasoaktif misalnya substansia P.
Teori inflamasi neurogenik (Moskowitz, 1991). Sistem trigeminovaskular
dimulai dari meningen pada ujung serabut-serabut aferen primer C yang
kecil dari trigeminus yang badan selnya berada dalam gangglion
trigeminus dan pembuluh darah sekitarnya. Impuls yang berjalan di
sepanjang nervus V menuju ke ganglion, ke dalam pond, dan berjalan
turun bersinaps pada nukleus kaudalis trigeminus. Inflamasi neurogenik
yang menimbulkan nyeri migren terjadi pada ujung pertemuan antara
serabut saraf trigeminus dan arteri duramater. Inflamasi ini disebabkan
oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung-ujung
saraf tersebut . Neurotransmitter ini membuat pembuluh darah dura yang
berdekatan menjadi melebar, terjadi ekstravasasi plasma, dan aktivasi
endotel vaskular. Inflamasi neurogenik ini menyebabkan sensitisasi
neuron dan menimbulkan nyeri . Aktivitas selama fase aura atau pada
awal serangan migren menimbulkan depolarisasi serabut saraf
trigeminus di dekat arteri piamater sehingga mengawali fase nyeri kepala.
Teori unifikasi (Lance dkk, 1989). Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan
pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan
limbik memicu reaksi sistem noradrenergik batang otak melalui lokus
 serulens dan sistem serotonergik melalui inti rafe dorsal serta sistem
trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga
akan memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri.
Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau
serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula
oblongata. Proyeksi dari lokus serulens ke korteks serebri dapat
menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar,
menimbulkan aura.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000:38), gambaran klinis migren adalah sebagai
berikut:
1. Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral
atau ganti sisi. Serangan migren umumnya 2-8 kali per bulan ,
lamanya sekali serangan antara 4-24 jam atau bisa lebih lama,
intensitas neri sedang sampai berat,
2. Mual dan muntah,
3. Fotofobia dan/atau fonofobia,
4. Wajah pucat,
5. Vertigo,
6. Tinnitus , iritabel,
Menurut Mansjoer (2000:38), gejala klinis pada migren dengan aura,
gejala prodormalnya adalah skotoma,teikospia (spectra fortifikasi),
fotopsia (kilatan cahaya), parestesia serta halusinasi visual dan auditorik.
Sedangkan pada migren tanpa aura, gejala prodormalnya adalah
kehabisan tenaga, rasa lelah, sangat lapar dan rasa gugup/ geliah.
E. Pemerisaan Penunjang
Menurut Mutiara (2010), banyak dokter yang meminta suatu serial
pemeriksaan darah untuk pemeriksaan penyakit kelenjar gondok, anemia
atau infeksi yang dapat menyebabkan sakit kepala. Kadang-kadang
 diperlukan pemeriksaan sken otak seperti computed tomographic scan
(CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk menepis
gangguan otak yang serius. Jika dicurigai adanya aneurisma pembuluh
darah otak, perlu dilakukan pemeriksaan angiogram. Untuk mendiagnosis
migren tidak selalu mudah, terutama pada pasien-pasien yang memiliki
gejala yang tidak jelas. Elektroensefalogram (EEG) dilakukan untuk
mengukur aktivitas kerja otak. EEG ini dapat mengidentifikasi suatu
malfungsi saraf otak, tetapi tidak dapat menunjukkan secara tepat
masalah yang menyebabkan suatu sakit kepala.
Termografi, suatu teknik percobaan yang sedang dikembangkan untuk
mendiagnosis sakit kepala dan menjanjikan untuk menjadi alat klinis yang
berguna dikemudian hari. Pada termografi, sebuah kamera infra merah
akan mengubah temperatur kulit menjadi suatu gambar yang berwarna
atau suatu termogram dengan berbagai warna yang berbeda sebagai
akibat tingkat pemanasan yang berbeda. Temperatur kulit ini dipengaruhi
oleh aliran darah. Para saintis menemukan termogram pada pasien-
pasien yang menderita sakit kepala menunjukkan pola panas yang
berbeda sangat menyolok dari mereka yang tidak pernah atau jarang
mengalami sakit kepala .
F. Penatalaksanaan Medis
Menurut mansjoer (2000:38), secara umum tata laksana berupa:
1. Saat serangan beri terapi simtomatik.
2. Bila faktor pencetus dikenali maka harus dihindari.
3. Ansietas dan depresi harus diobati.
4. Relaksasi dan latihan pernafasan.
Menurut Mutiara (2010), penatalaksanaan pada klien den migren
adalah:
Medikamentosa
Tujuan terapi ini adalah untuk membantu penyesuaian psikologik dan
fisiologik penderita, mencegah berlanjutnya dilatasi arteri ekstra kranial
tanpa mengurangi aliran darah keotak, serta menghambat aksi radiator
humoral misalnya serotonin dan histamin, dan mencegah
vasokonstrisiarteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak, yang
kesemuanya berperan dalam proses terjadinya sindrom migren.
Tetapi medikamentosa dapat dilaksanakan pada tahap akut dan dapat
pula dilaksanakan sebagai pencegah terjadinya nyeri.
1. Terapi tahap akut
Tujuan pengobatan pada tahap akut ini adalah untuk mengatasi rasa
nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri dikulit kepala yang terjadi pada
saat serangan migren.
a. Ergotamin tartrat
Ergotamin tatrat telah digunakan sejak 60 tahun yang lalu dan
efektif untuk mengatasi nyeri kepaa migren akut. Ergotamin
menghmbat pengambilan kembalinorepinefrin bebas; norepinefrin
ini sangat erat hubungan nya dengan reseptor adrenergik alfa
yang bertanggung jawab untuk melakuakan vasokonsrtiksi.
Efektifitas ergotamin pada saraf perifer dan terutama pada otot
polosakan memperpanjang waktu konsrtiksi arteri dikulit kepala.
Obat ini dapat mengurangi amplitudo pulsasi arteri kulit kepala
sehingga menghilangkan rasa nyeri. Ergotamin tidak memberi efek
vasokonstriksi pada arteri sereberal maupun retinal. (1,3)
Ergotamin tattrat dapat diberikan peroral, sublingual, parenteral,
atau melalui rektum. Dosis yang dianjurkan adalah 1-2 mg pada
saatt serangan migren kemudian dilanjutkan 2 mg dalam satu jam,
tetapi tidak lebih dari 6 mg pada satu kali serngan. Pemberian
suntikan pada satu kali serangan dosisnya antara 0,25-0,50 mg.
Sementara itu, efek samping yang mungkin terjadi harus dipantau,
antara lain: sakit di otot, paretesia, angina pektoris, dan
 tromboflebitis. Perlu diperhatiak pula kemngkinan adanya toleransi
dan dependensi pemakaian ergotamin ini. Sebagai bahan
profilaksi, pemakaian ergotamin sangat tidak di anjurkan.
b. Dihidroergotamin (dihydergot/DHE)
Dihidro-ergotamin, suatu derivar ergot, yang mempunyai efek
vasokonsrtiksi tetapi tidak sekut ergotamin tatrat. Efek sampingnya
jauh lebih sedikit dibandingkan dengan ergotamin tatrat. Biasanya
diberikan peroral.Obat-obat yang memberikan efek non spesifik
pada serangan nyeri akan dapat diberikan misalnya analgesik,
sedativa, dan obat-obat anti cemas, terutama setelah tahap akut
mereda. Dapat pula diberikan bersama dengan ergotamin pada
saat akut, misalnya cafergot.
c. Sumatripan suksinat (Imitrex) merupakan zat yang bekerja sebagai
agnis selektif nyeri kepala migren. Obat ini dapat diberikan
subkutan dengan sebuah autoinjektor . Sumatripan terbukti efektif
dalam menghiangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis
lazim adalah 6mg subkutan , dapat diulang dalam waktu 1 jam bila
diperlukan (jangan melampaui 12 mg/24 jam). Efek samping
ringan berupa reaksi lokal pada kulit, muka merah, kesemutan dan
nyeri leher serta kadang-kadang neyri dada. Kontraindikasi obat ini
adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang
bersamaan dengan ergotamin atau vasokonstriktor lainnya.
Sumatripan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren
hemiplegik.
Nonmedikamentosa
Yoga atau terapi relaksasi pernah dicoba untuk mengatasi serangan
migren akut. Upaya lain nya antara lain mditasi, dan hipnotis. Sayang
upya tersebut secara metodologik kurang bisa dipegang hasilnya
mengingat munculnya bias. Lagipula upaya tersebut cukup sulit untk
dilakuakan oleh setiap orang. Sebaiknya terapi profilaksis dengan
psikoterapi sejak awal sudah dapat dilakuakan bersama dengan
mdikamentosa. Dilain pehak, terapi tanpa obat ini perlu diteliti lebih lanjut
mengingat biaya yang sangat murah dan tiadanya efek sampig
sebagimana terjadi pada terapi medikamentosa.
Profilaktik
Terapi profilaktif ditujukam untuk mencegah terjadinya serangan akut.
Efek plasebo dapat menurunkan frekwensi serangan migren lebih dari
40%. Sementar itu metisergit meleat, suatu obat yang berefek
antiserotonin, dapat menurunkan frekwensi serangan migren akut.(1)
Terapi preventif ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau yang
mau hamil.
a. Penghambat adrenergik beta seringkali efektif untuk profilaksis
migren.
1) Propanolol dengan dosis 80-160 mg per-hari dibagi dalam 2-3 kali
pemberian, jangan diberikan pada pasien asma bronkial, tendensi
bronkospasmus atau gagal jantung kongestif. Efek samping
propranolol adalah hipotensi dan insomnia.
2) Propanolol dilaporkan dapat menurunkan frekwensi serangan nyeri
kepala migren. Hambatan oleh propranolol ditujukan pada dinding
embuluh darah. Dengan demikian propranolol dapat mencegah
dilatasi pembuluh darah sebagai akibat dari beberapa senyawa
humoral yang bekerja pada reseptor tersebut. (1,3)
b. Antidepresan trisiklik, yaitu amitriptilin atau imipramin (Tofranil) dengan
dosis 50-75 mg/hari sebelum tidur atau dalam dosis terbagi.
c. Penyekat saluran kalsium kadang-kadang dipakai sebagai alternatif
kedua bila penyekat beta atau amitriptiin tidak efektif. Verapamil
(Isoptin) dengan dosis 3-4 kali 80 mg/ hari. Kontraindikasi obat ini pada
 sindrom sinus salit, blok jantung derajad dua-tiga dan gagal jantung
kongestif . Efek sampingnya adalah edema, hipotensi, lelah, pusing dll.
d. Antihistamin-antiserotonin
Siphroheptadin hidroklorida, yang merupakan antagonis serotonin dan
histamin, dapat dipakai untuk proflaksis migren tetapi mempunyai efek
samping mengantuk, merangsang nafsu makan dan menambah berat
badan. Pizotifen dilaporkan dapat mencegah vasokonstriksi. Efek
profilaktifnya dilaporkan tidak sebaik metilsergid maleat dan efek
sampingnya sama dengan siproheptadin.
e. Metilsergid (antagonis serotonin) 2mg/hari dinaikan sampai 8mg/hari
dibagi dalam beberapa dosis. Dosis dinaikan apabila pasien bebas
dari efek samping termasuk mengantuk, ataksia, mual. Tidak boleh
digunakan lebih dari 6 bulan karena akan menimbulkan
fibrotretroperitonealis.
f. Antikonvulsan. Bermanfaat pada beberapa pasien terutama dengan
epilepsi migrenosa (fenitoin 200-400 mg perhari). Pada anak dosis
fenitoin yang diberikan 5 mg .kgBB/hari . Asam valproat 25—500 mg 2
kali sehari dapat mengurangi frekuensi nyeri kepala migren. Namun,
obat-obat ini bukan standar untuk migren .
G. Prognosis
Menurut Mutiara (2010) prognosis migrain adalah buruk. Kasus
migrain masih terus dipelajari dan penelitian dalam hal ini masih
berlangsung. Migrain merupakan gangguan kronis dengan serangan
episodik dengan prognosis jangka panjang sangat bervariasi. Migrain
mungkin memiliki remisi sangat jinak (lengkap) atau relatif jinak (remisi
parsial) prognosis. Dalam beberapa kejadian , migrain menetap dan tidak
dapat dihilangkan. Sebuah studi populasi baru-baru ini menunjukkan
bahwa, selama periode 1-tahun, 84% dari pasien dengan migrain
bertahan dengan diagnosis (ketekunan migrain); sekitar 10% mengalami
 remisi 1-tahun klinis lengkap, dan 3% mengalami remisi parsial ; 3%
migrain kronis lainnya dikembangkan. studi jangka panjang mendukung
konsep bahwa kasus migrain meningkat dengan usia dan juga bahwa
faktor risiko yang telah diidentifikasi (misalnya terlalu sering
menggunakan obat, obesitas, dll).
H. Komplikasi
Menurut Mutiara (2010), komplikasi dari migren antara lain:
1. Status migrain
Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun
telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberikan
obat yang berlebihan namun demikian nyeri kepala tak kunjung
berhenti. Contoh pemberian obat yng berlebihan misalnya minum
ergotamine setiap hari atau lebih dari 30 mg tiap bulan, dan telah
menggunakan lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya seiap
bulan nya.
2. Infark migraine
Penderita termasuk dalam penderita migren dengan aura. Serangan
yang terjadi sama tetapi deficit neurologik tetap ada setelah 3 minggu
dan pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyat pada
waktu itu. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapet
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan
darah.
TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN MIGREN
1. Identitas
Paling banyak terjadi pada kalangan orang dewasa
2. Keluhahan utama
Sakit kepala/pusing, sulit tidur, tidak nafsu makan, sesak nafas
dan lemas
3. Riwayat penyakit sekarang/Proses terjadinya masalah
 - Tanda dan Gejala
TD >140/90 mmHg
Sakit kepala/pusing
Sulit tidur
- Penyebab
Faktor genetic
Stress
Obesitas
Pemasukan sodium berlebihan
- Akibat yang ditimbulkan :
Gangguan pemenuhan oksigen, perubahan kenyamanan,
intake nutrisi kurang, gangguan istirahat dan tidur, keterbatasan
aktivitas, cemas dan juga resiko tinggi penurunan curah jantung.
4. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Lebih banyak terjadi pada orang yang hiperaktivitas,
mengkonsumsi makanan terlalu tinggi, pemakaian obat-obatan
bebas dan terapi antihipertensi, klien akan memeriksakan diri
apabila gejala sudah berat.
b. Status gizi
Hindari atau mengurangi mengkonsumsi asupan lemak
jenuh dan makanan dengan kolesterol tinggi (daging, kuning telur,
jeroan, makanan kaleng).
c. Pola istirahat dan tidur
Dengan istirahat dan tidur akan membantu dalam
mengurangi stress yang mengakibatkan peningkatan tekanan
darah karena bila istirahat yang cukup seluruh tubuh akan relax.
d. Pola eliminasi
Tidak mengalami gangguan dalam BAB dan BAK.
 e. Pola Aktivitas
Dalam melakukan aktivitas terjadi gangguan karena
adanya pusing, klien tidak dapat beraktivitas terlalu berat.
f. Pola Koping terhadap stress
Stress merupakan salah satu faktor penyebab peningkatan
tekanan darah terutama stress yang cukup berat, oleh sebab itu
harus dijaga agar klien tidak/jangan sampai stress, klien harus
selalu rileks, jangan terlalu banyak beban pikiran.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS 4 5 6
TTV :
Nadi : Meningkat > 60 x/menit
Respirasi : Meningkat > 18-24 x/menit
Temperatur : Normal (36-37oC)
Tekanan darah : >140/90 mmHg
Data Fokus
- Inspeksi : kulit pucat, sianosis pada ekstremitas, pernafasan
cuping hidung, respon verbal : meringis, gelisah, respon
motorik : penurunan kekuatan genggaman tangan.
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi : TD meningkat, perubahan irama jantug, S2 terdengar
pada dasar, adanya bunyi nafas tambahan.
6. Pemeriksaan penunjang
- EKG
- CT Scan
- Rontgen
 - As. Urat
- Kolestrol dan trigliserida
- Kalsium serum
- Glukosa
- BUN/Kreatinin
- Hemoglobin
PENGKAJIAN NEURO SENSORI
Gejala : Keluhan pening/pusing
Berdenyut, sakit kepala sub oksipitalis (terjadi saat bangun dan
menghilang secara spontan setelah beberapa jam).

Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.

Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur).
Episode epistaksis.
Tanda :

- Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, afek

proses pikir atau memori (ingatan).
- Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman tangan/refleks.
- Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis/penyempitan arteri
ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau
papiledema, eksudat dan hemoraghi tergantung pada berat/lamanya
hipertensi.
-
DIAGOSIS KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
a. Kaji nyeri (penyebab, kualitas, region, skala dan durasi nyeri).
b. Atur posisi klien, missal posisi semi fowler.
c. Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi yaitu nafas dalam.
 d. Kaji tanda-tanda vital.
e. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala,
mis. Kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang,
redupkan lampu kamar.

f. Kolaborasi:
Berikan obat sesuai indikasi:
Analgesik.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake adekuat.
a. Kaji intake dan output nutrisi.
b. Observasi tekstur, turgor kulit.
c. Kaji/ukur BB dan TB klien.
d. Lakukan oral hygiene.
e. Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, sela dan sesudah
makan.
f. Memberikan makanan peroral setengah cair makanan lunak ketika
klien dapat menelan makanan.
g. Kolaborasi:
Dengan tim dokter untuk memberikan cairan mulai IV

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum.

a. Kaji kemampuan (dengan menggunakan skala) dan tingkat
kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.
b. Kaji skala kekuatan otot klien.
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan sendiri
tetapi, berikan bantuan sesuai kebutuhan.
 d. Bantu pasien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan
kebutuhannya. Beri pasien istirahat tanpa diganggu diantara berbagai
aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta :
Media Aesculapius.
Mutiara, Gemala. 2010. Referat Migren termuat dalam (http://en.netlog.com).
Diakses pada tanggal 22 Juli 2010 pada pukul 20.00 wita.
 ASUHAN KEPERAWATAN NY . R
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 70 tahun
c. No. Rekam Medik :
d. Alamat : Jl. Kelayan B Rt. 21 Banjarmasin
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal MRS : Jum’at, 16 Juli 2010
g. Tanggal pengkajian : Kamis, 22 Juli 2010
h. Diagnosis Medis : Migren komplikata
II. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
Pada sat pengkajian Kamis, 22 Juli 2010 pukul 08.00 wita, klien
mengeluh nyeri pada kepala sebelah kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Jum’at 16 Juli 2010 pukul 17.00 wita, klien mengeluh nyeri pada
kepala disebelah kiri, kemudian anak klien membelikan klien obat
“Promag” di warung, tidak lama setelah itu klien mual-mual, muntah
lebih dari 3 kali, kemudian pukul 18.00 wita klien dibawa ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin. Kemudian selama di IGD mata sebelah kiri
klien tidak dapat dibuka (ptosis). Kemudian tanggal 17 Juli 2010 baru
klien di bawa ke ruang rawat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Anak klien mengatakan sebelumnya ± 2 kali masuk rumah sakit
dengan penyakit jantung, dan sebelumnya klien sudah sering
menderita nyeri kepala sebelah (migren). Dan klien juga memiliki
riwayat penyakit hipertensi.

III. Keadaan Umum

a. Tingkat Kesadaran
 Keadaan umum klien tampak lemah.
 Kesadaran klien Composmentis
 GCS E4-V4-M6
Ket:
E4= Respon membuka mata spontan
V4=Respon verbal bingung
M6=Respon motorik mengikuti perintah
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah = 150/90 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Respirasi Rate = 20 x/menit
Suhu = 37,2 º C
c. Data antropometrik
Tinggi Badan= 145 cm
Berat Badan=35 kg
LLA=13 cm
BBI=40,5kg
IV. Data Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
 Lekosit 14,000 4,000-10,500 /μL
MCV, MCH, MCHC
MCV 77,1 80,0-97,0 fl
HITUNG JENIS
Neutrofil # 8,10 2,50-7,00 ribu//μL
Limfosit # 5,30 1,25-4,00 ribu/μL
KIMIA
Kimia Darah
Glukosa Darah Sewaktu 279 <200 mg/dL
(BSS)

b. Terapi medis
 Infus D5% 20 tetes per menit
 Injeksi Ranitidin 2x1 amp per IV
 Injeksi Dexametason 1x1 amp per IV
 Injeksi Ondensentron 3x8 mg per IV
 Injeksi 3x1 amp per IV (k/p)
 Captopril 3x2,5 mg per sublingual
 Amoldifin 1x10 mg per oral
 Aspilet 1x80 mg per oral
 Lodia 2x10 mg per oral
V. Data Fokus
a. Inspeksi
 Kesadaran klien Composmentis.
 GCS E4-V4-M6
Ket:
E4= Respon membuka mata spontan
V4=Respon verbal bingung
 M6=Respon motorik mengikuti perintah
 Keadaan umum klien tampak lemah.
 Tampak klien meringis menahan nyeri kepalanya.
 Skala nyeri klien 4 (nyeri sangat hebat)
Skala nyeri:

0 1 2 3 4 5
0= tidak ada nyeri 3=nyeri berat
1= nyeri ringan 4=nyeri sangat berat
2= nyeri sedang 5=nyeri paling berat
 Regio nyeri kepala bagian kiri (sinistra).
 Durasi nyeri muncul tidak menetu, dengan waktu 30 menit.
 Kualitas nyeri seperti dipukul-pukul.
 Tampak wajah klien asimetris (Gangguan nervus VII)
 Tampak kelopak mata klien sebelah kiri tidak dapat membuka
sendiri/ ptosis (Gangguan nervus III)
 Tampak lidah klien miring ke sebelah kanan pada saat disuruh
menjulurkan keluar (Gangguan nervus XII)
 Pada saat diberi reflex cahaya pupil mata kiri dan kanan tidak
isokor.
 Pada saat diberi reflex cahaya pada pupil mata kanan dan kiri (3/5)
 Tampak secret pada mata klien
 Skala kekuatan otot:
5555 4444
5555 4444
Keterangan:
5= gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh.
 4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
tahanan.
 Tampak lidah klien Kotor
 Tampak klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan oleh
RS.
 Tampak klien makan 4 sendok makan saja dan atau ¼ dari porsi
yang disediakan oleh RS.
 Data antropometrik:
TB=145 cm, BB=35 kg dan LLA=13 cm
 Tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarganya seperti pada saat
makan, minum, BAB, dan BAK.
 Klien hanya diseka oleh keluarga klien 1 x per hari.
 RR=20x/menit
b. Auskultasi
 Pada saat diauskultasi pada kedua paru klien tidak terdapat suara
napas tambahan baik ronkhi ataupun wheezing.
 Pada saat diauskultasi bising usus ± 10 x/menit.
 TD=150/90 mmHg
c. Perkusi
 Pada saat diperkusi pada abdomen klien terdengar suara
hipertimpani.
d. Palpasi
 CRT > 2 detik
 Turgor kulit kembali dalam 2 detik
 T= 37, 2 º C
 N=84 x/menit.
VI. Analisis Data
No. Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1 Kamis, 22 Juli 2010 Nyeri Kepala Peningkata
Data Subyektif: n tekanan
 Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri. vaskuler
 Lien mengatakan nyerinya seperti dipukul- serebral
pukul.
 Klien mengatakan nyerinya bertambah
kika ia bergerak.
Data obytektif:
 Keadaan umun kien tampak lemah.
 Kesadaran klien compiosmentis.
 GCS E4-V4-M6
Ket:
E4= Respon membuka mata spontan
V4=Respon verbal bingung
M6=Respon motorik mengikuti perintah
 Tampak klien meringis menahan nyeri
kepalanya.
 Skala nyeri klien 4 (nyeri sangat hebat)
Skala nyeri:

0 1 2 3 4 5
0= tidak ada nyeri 3=nyeri
berat
1= nyeri ringan 4=nyeri sangat
berat
2= nyeri sedang 5=nyeri paling
berat
  Regio nyeri kepala bagian kiri (sinistra).
 Durasi nyeri muncul tidak menetu, dengan
waktu 30 menit.
 TTV:
Tekanan darah = 150/90 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Respirasi Rate = 20 x/menit
Suhu = 37,2 º C
2. Data subyektif: Ketidakseimb Intake
 Klien mengatakan tidak nafsu makan. angan Nutrisi; tidak
 Anak klien mengatakan hari ini klien hanya Kurang dari adekuat
mampu makan 4 sendok makan saja. Kebutuhan
Data Obyektif: Tubuh
 Keadaan klien tampak lemah.
 Tampak klien tidak menghabiskan
makanan yang disediakan oleh rumah
sakit yaitu 4 sendok makan saja atau ¼
dari porsi makan yang disediakan oleh
rumah sakit.
 Turgor kulit kembali dalam 2 detik.
 Data antropometrik:
TB=145 cm
BB=35 kg
LLA=13 cm
 Bising usus 10 x/menit
 Saat diperkusi abdomen terdengar suara
hypertimpani.
3. Data Subyektif: Defisit Kelemaha
  Anak klien mengatakan ibunya diseka 1 Perawatan n Umum
x/hari. Diri
 Klien mengatakan badannya terasa lemah.
 Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
seperti pada saatmakan, minum, BAB, dan
BAK.
Data Obyektif:
 Keadaan umum klien tampak lemah.
 Tampak ada secret pada mata klien.
 Tampak lidah klien kotor.
 Tampak aktivitas klien dibantu oleh
keluarga klien seperti pada saat makan,
minum, BAB dan BAK.
 Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan
orang lain).
 Skala kekuatan otot:
5555 4444
5555 4444
Keterangan:
5= gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan tahanan penuh.
4=gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan sedikit tahanan

Diagnosis Keperawatan:
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake adekuat.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum

VII. Perencanaan
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Nyeri kepala Nyeri klien g. Kaji nyeri 1. Untuk
berhubungan berkurang bahkan (penyebab, menentukan
dengan hilang setelah ±4 kualitas, region, intervensi
peningkatan jam perawatan. skala dan yang tepat.
vascular Dengan kriteria durasi nyeri).
serebral. evaluasi: h. Atur posisi 2. Meminimalka
Ditandai dengan: klien, missal n stimulasi/
Data Subyektif:  Klien posisi semi meningkatka
 Klien mengatakan fowler. n relaksasi.
mengatakan nyerinya 3. Meningkatka
kepalanya berkurang i. Anjurkan n relaksasi.
terasa nyeri. bahkan hilang. penggunaan
 Klien tehnik relaksasi
mengatakan yaitu nafas
nyerinya seperti dalam. 4. Untuk
dipukul-pukul.  Klien j. Kaji tanda- mengobserva
 Klien mengatakan tanda vital. si keadaan
mengatakan nyerinya umum klien.
nyerinya berkurang 5. Tindakan
 bertambah kika bahkan hilang k. Berikan yang
ia bergerak. walau ia tindakan menurunkan
Data obytektif: bergerak. nonfarmakologi tekanan
 Keadaan umun untuk vascular
kien tampak  Keadaan umum menghilangkan serebral, dan
lemah. klien kembali sakit kepala, yang
segar. mis. Kompres memperlamb
 Kesadaran klien  Kesadaran dingin pada at/ memblok
compiosmentis. Klien dahi, pijat responsimpat
 GCS E4-V4-M6 composmentis. punggung dan is efektif
Ket:  GCS E4V5M6 leher, tenang, dalam
E4= Respon keterangan: redupkan lampu menghilangk
membuka mata E4:Respon kamar. an sakit
spontan membuka mata kepala dan
V4=Respon spontan. l. Kolaborasi: komplikasiny
verbal bingung V5:Respon Berikan obat a.
M6=Respon verbal baik. sesuai indikasi: 6. Menurunkan
motorik M6:Respon Analgesik. / mengontrol
mengikuti motorik nyeri dan
perintah mengikuti menurunkan

Tampak klien perintah. rangsang

meringis  Skala nyeri sistem saraf

menahan nyeri berkurang simpatis.

kepalanya. menjadi 1 (nyeri

Skala nyeri klien ringan) dan 0
4 (nyeri sangat (nyerti tidak ada).
hebat)
Regio nyeri
 kepala bagian
kiri (sinistra).
Durasi nyeri
muncul tidak
menetu, dengan
waktu 30 menit.
TTV:
TD = 150/90
mmHg
Nadi= 84
x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu= 37,2 º C
2. Ketidakseimbang Kebutuhan nutrisi 1. Kaji intake dan 1. Mengetahui
an nutrisi kurang klien dalam ± 4 output nutrisi. keseimbanga
dari kebutuhan jam perawatan. n nutrisi
tubuh Dengan criteria 2. Observasi klien.
berhubungan evaluasi: tekstur, turgor 2. Mengetahui
dengan intake kulit. status nutrisi
tidak adekuat. klien.
Ditandai dengan: 3. Kaji/ukur BB 3. Untuk
Data subyektif:  Klien dan TB klien. mengetahui
 Klien mengatakan keseimbanga
mengatakan sudah memiliki n nutrisi
tidak nafsu nafsu makan 4. Lakukan oral klien.
makan. lagi. hygiene. 4. Kebersihan
 Anak klien mulut
 Anak klien mengatakan 5. Letakan posisi merangsang
mengatakan klien sudah kepala lebih nafsu makan.
 hari ini klien mampu tinggi pada 5. Untuk klien
hanya mampu menghabiskan waktu, sela dan lebih mudah
makan 4 makanan yang sesudah untuk
sendok makan disediakan oleh makan. menelan
saja. rumah sakit. 6. Memberikan karena gaya
makanan gravitasi.
 Keadaan umum peroral
Data Obyektif: klien tampak setengah cair 6. Makan lunak/
 Keadaan klien baik. makanan lunak cairan kental
tampak lemah.  Klien tampak ketika klien mudah untuk
 Tampak klien mampu dapat menelan mengendalik
tidak menghabiskan makanan. annya di
menghabiskan makanan yang dalam mulut,
makanan yang disediakan oleh 7. Kolaborasi: menurunkan
disediakan rumah sakit. Dengan tim terjadinya
oleh rumah dokter untuk aspirasi.
sakit yaitu 4 memberikan 7. Mungkin
sendok makan cairan mulai IV diperlukan
saja atau ¼ untuk
dari porsi memberikan
makan yang  Turgor kulit cairan
disediakan klienkembali pengganti.
oleh rumah dalam 2 detik.
sakit.  Data
 Turgor kulit antropometri
kembali dalam sesuai dengan
2 detik. BBI.
 Data
 antropometrik:
TB=145 cm
BB=35 kg  Bising Usus 5-30
LLA=13 cm x/menit.
 Bising usus 10  Pada saat
x/menit diperkusi
 Saat diperkusi abdomen
abdomen terdengar
terdengar tympani.
suara
hypertimpani.
3. Defisit perawatan Perawatan diri Mandiri:
diri berhubungan klien terpenuhi 1. Kaji 1. Memba
dengan kelemahan dalam ± 4 jam kemampuan ntu dalam
umum. Ditandai perawatan. (dengan mengantisipa
dengan: Dengan criteria menggunaka si/merencana
Data Subyektif: evaluasi: n skala) dan kan
 Anak klien tingkat pemenuhan
mengatakan  Badan klien kekurangan kebutuhan
ibunya diseka 1 tidak terasa untuk secara
x/hari. lemah lagi dan melakukan maksimal.
mampu kebutuhan
memenuhi sehari-hari.
perawatan diri 2. Kaji skala
 Klien nya secara kekuatan otot
mengatakan mandiri atau klien.
badannya terasa tanpa bantuan 2. Untuk
lemah. orang lain. mengetahui
 Klien 3. Hindari tingkat
 mengatakan melakukan keterbatasan
aktivitasnya sesuatu kelemahan
dibantu seperti untuk klien fisik.
pada saatmakan, yang dapat 3. Klien
minum, BAB, dan dilakukan mungkin
BAK. sendiri tetapi, menjadi
Data Obyektif: berikan sangat
 Keadaan umum bantuan ketakutan
klien tampak sesuai dan sangat
lemah. kebutuhan. tergantung
 Tampak ada meskipun
secret pada mata  Kedaan umun bantuan yang
klien. klien tidak diberikan
 Tampak lidah lemah lagi. bermanfaat
klien kotor. dalam

 Tampak aktivitas  Tampak tidak mencegah

klien dibantu oleh ada secret frustasi,

keluarga klien pada mata penting bagi

seperti pada saat klien. klien untuk

makan, minum,  Lidah klien melakukan

BAB dan BAK. bersih. 4. Bantu pasien sesuatu hal

 Skala aktivitas 2 dalam sebanyak

(memerlukan  Tampak klien melaksanaka mungkin bagi

bantuan orang mampu n aktivitas diri sendiri

lain). melaksanakan sesuai dan untuk

 Skala kekuatan aktivitasnya dengan mempertaha

otot: secara kebutuhanny nkan harga

5555 4444 mandiri. a. Beri pasien diri serta

 5555 4444 istirahat meningkatka
Keterangan: tanpa n pemulihan.
5= gerakan  Skala aktivitas diganggu 4. Menuru
normal penuh menjadi 0 diantara nkan
menentang (mandiri berbagai kebutuhan O2
gravitasi dengan penuh) aktivitas. yang
tahanan penuh. meningkatka
4=gerakan  Skala n akibat
normal penuh kekuatan otot peningkatan
menentang klien 5 aktivitas.
gravitasi dengan (gerakan
sedikit tahanan normal penuh
menentang
gravitasi
dengan
tahanan
peenuh).

VIII. Implementasi dan Evaluasi

No. Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi Evaluasi hasil
1 2 3 4 5 6
1. Kamis, I 08.05 1. Mengkaji tanda- Jam: 11.30 wita
22-07- tanda vital. Data Subyektif:
2010 TD=150/90 mmHg  Klien mengatakan
N=84 xmenit kepalanya terasa nyeri.
RR=20x/menit  Lien mengatakan
T=37,2 ºC nyerinya seperti
08.10 2. Mengkaji nyeri dipukul-pukul.
(penyebab,  Klien mengatakan
 qualitas, region, nyerinya bertambah
skala dan durasi kika ia bergerak.
nyeri) Data obytektif:
P=Nyeri  Keadaan umun kien
bertambah jika tampak lemah.
bergerak.  Kesadaran klien
Q=Nyeri seperti di compiosmentis.
pukul-pukul.  GCS E4-V4-M6
R=Kepala sebelah Ket:
kiri E4= Respon membuka
S=Skala nyeri 4 mata spontan
(nyeri sangat V4=Respon verbal
08.15 berat) bingung
T=durasi nyeri M6=Respon motorik
muncul tidak mengikuti perintah
mnentu dalam  Tampak klien meringis
waktu 30 menit. menahan nyeri
3. Mengatur posisi kepalanya.
klien semi fowler.  Skala nyeri klien 4
klien merasa (nyeri sangat berat)
08.20 nyaman setelah  Regio nyeri kepala
menggunakan 2 bagian kiri (sinistra).
bantal, klien
 Durasi nyeri muncul
mengatakan
tidak menetu, dengan
merasa nyaman
waktu 30 menit.
dengan posisi ini.
 TTV:
4. Mengajarkan
Tekanan darah =
08.00 tehnik relaksasi
150/90 mmHg
 yaitu nafas dalam. Nadi = 84 x/menit
10.00 klien merasa Respirasi Rate = 20
nyaman setelah x/menit
11.15 menggunakan Suhu = 37,2 º C
tehnik nafas A: Masalah nyeri kepala
dalam. belum teratasi.
5. Kolaborasi: P: Intervensi dilanjutkan:
Captopril 2,5 mg 1. Mengkaji tanda-tanda
via sublingual vital
Inj. 2. Mengkaji nyeri
Dexamethasone 1 (penyebab, qualitas,
amp via IV region, skala dan durasi
6. Melakukan nyeri)
pengukuran tanda- 3. Mengatur posisi klien
tanda vital: semi fowler
TD=160/80 mmHg 4. Mengajarkan tehnik
N=80 x/menit relaksasi yaitu nafas
RR=20 x/menit dalam.
T=37,0 ºC 5. Kolaborasi:
Captopril 3x2,5 mg via
sublingual
Inj. Dexamethasone 1x1
amp via IV
2. Kamis, II 08.05 1. Mengkaji Jam:11.30 wita
22-Juli- intake dan output Data subyektif:
2010 nutrisi klien.  Klien mengatakan tidak
tampak klien tidak nafsu makan.
menghabiskan  Anak klien mengatakan
makanan yang hari ini klien hanya
 disediakan oleh mampu makan 4 sendok
rumah sakit, makan saja.
tampak klien Data Obyektif:
makan 4 sendok  Keadaan klien tampak
makan saja atau ¼ lemah.
dari porsi yang  Tampak klien tidak
disediakan oleh menghabiskan
rumah sakit. Klien makanan yang
08.10 belum BAB selama disediakan oleh rumah
3 hari ini. sakit yaitu 4 sendok
2. Mengkaji makan saja atau ¼ dari
turgor kulit klien. porsi makan yang
08.15 Turgor kulit disediakan oleh rumah
kembali dalam 2 sakit.
detik.  Turgor kulit kembali
3. Mengkaji data dalam 2 detik.
antropometrik:  Data antropometrik:
09.00 TB=145 cm TB=145 cm
BB=35 kg BB=35 kg
LLA=13 cm LLA=13 cm
4. Menganjurka  Bising usus 10 x/menit
n klien untuk
 Saat diperkusi abdomen
makan sedikit tapi
terdengar suara
sering.
hypertimpani.
10.00 Keluarga klien
A: Ketidakseimbangan
tampak menyuapi
nutrisi kurang dari
08.00 klien sedikit demi
kebutuhan tubuh.
sedikit.
P: Intervensi dilanjutkan:
 5. Kolaborasi: 1. Mengkaji intake dan
 Terapi IVFD D5% output nutrisi klien.
20 tetes/menit. 2. Mengkaji turgor kulit
 Diet BBRG. klien.
3. Mengkaji data
antropometrik:
4. Menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering.
5. Kolaborasi:
 Terapi IVFD D5% 20
tetes/menit.
 Diet BBRG.
3. Kamis, III 08.05 1. Mengkaji skala Jam:11.30 wita
22-Juli- aktivitas klien. Data Subyektif:
2010 Skala aktivitas 2  Anak klien mengatakan
(memerlukan ibunya diseka 1 x/hari.
bantuan orang  Klien mengatakan
08.10 lain). badannya terasa lemah.
2. Mengkaji skala  Klien mengatakan
kekuatan otot. aktivitasnya dibantu
Skala kekuatan seperti pada
otot: saatmakan, minum,
5555 4444 BAB, dan BAK.
5555 4444 Data Obyektif:
Keterangan:  Keadaan umum klien
5= gerakan normal tampak lemah.
penuh menentang  Tampak ada secret
gravitasi dengan pada mata klien.
tahanan penuh.
 4=gerakan normal  Tampak lidah klien
penuh menentang kotor.
gravitasi dengan  Tampak aktivitas klien
08.15 sedikit tahanan dibantu oleh keluarga
3. Menganjurkan klien seperti pada saat
kepada keluarga makan, minum, BAB
klien membantu dan BAK.
aktivitas klien  Skala aktivitas 2
sesuai kebutuhan. (memerlukan bantuan
Tampak aktivitas orang lain).
klien dibantu oleh  Skala kekuatan otot:
keluarganya 5555 4444
seperti pada saat 5555 4444
makan, minum, Keterangan:
08.20 BAB, dan BAK. 5= gerakan normal
4. Mendekatkan penuh menentang
barang-barang gravitasi dengan
yang diperlukan tahanan penuh.
didekat klien. 4=gerakan normal
penuh menentang
gravitasi dengan sedikit
tahanan
A: Masalah defisit
perawatan diri belum
teratasi.
P:Intervensi dilanjutkan:
1. Mengkaji skala aktivitas
klien.
2. Mengkaji skala kekuata
otot.
3. Menganjurkan kepada
keluarga klien membantu
aktivitas klien sesuai
kebutuhan.
4. Mendekatkan barang-
barang yang diperlukan
didekat klien.