A.

Data Umum
1. Identitas klien
Nama                                  : Tn. S
Umur                              : 28 thn
Tempat tanggal lahir : Bandung, 23 Maret 1989
Jenis kelamin                  : Laki-Laki
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat                             : Jln. Bondowowso no. 3
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Suku/bangsa                        : Sunda
No RMK                            : 6152371878
Dx Medis                            : 65127367
Tanggal MRS                      : 28 Maret 2017
Tanggal pengkajian  : 28 Maret 2017
2. Identitas penanggung jawab
Nama                           : Ny. A
Umur                              : 40 thn
Tempat tanggal lahir : Jogjakarta, 1 Januari 1970
Jenis kelamin                : Perempuan
Alamat                         : Jln. Bondowowso no. 3
Agama                         : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa                   : Jawa/ indonesia
Hubungan dengan pasien : Ibu

B. Keluhan utama
Sesak napas
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal tanggal 28 Maret 2017 dengan keluhan
merasakan sesak napas dan juga nyeri yang tajam di daerah dada. Awalnya pasien
 hanya batuk namun semakin lama semakin parah, hingga menyebabkan sesak
napas dan sudah berlangsung 2-3 minggu. Pasien juga mengatakan mengalami
penurunan berat badan yang drastic selama 1 minggu terakhir. Setelah dilakukan
pemeriksaan pasien didiagnosa penyakit efusi pleura.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit efusi pleura sebelumnya .
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit efusi pleura
D. GENOGRAM

49 45
45

56 49

28 24 19

Ket :
: Wanita
: Pria
: Garis keturunan
: Garis serumah
: Garis perkawinan
: Pasien
? : Umur tidak di ketahui
X : Meninggal
G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karena factor umur
 G2 : Ayah klien beserta saudaranya masih hidup serta ibu klien dan saudaranya
juga masih hidup.
G3 : klien berumur 28 tahun, memiliki saudara laki-laki berumur 24 tahun dan
saudara perempuan berumur 19 tahun.
E. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Integritas ego
Tanda : cemas berlebihan, takut
Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri tajam didaerah thorax bahkan terasa tertekan pada daerah abdomen
a. Istrahat dan tidur
1. Sebelum sakit
Tidur : 8 jam / hari
2. Saat sakit
Tidur : 2-3 jam
b. Makanan
1. Sebelum sakit
Makan : 3 x 1 hari
Jenis makanan : nasi,sayur,lauk pauk
Porsi makan : 1 porsi habis
Minuman : air putih dan teh
Nafsu makan : baik
2. Saat sakit
Jenis makanan : cair
Porsi makan : 250 cc
Makan : 6 x sehari
Jenis minum : air putih
c. Eliminasi
1. Sebelum sakit
Buang Air Besar (BAB )
Frekuensi : 1 x sehari   
Waktu : pagi hari   
Warna : tidak terkaji   
Konsistensi : tidak terkaji   
Posisi waktu BAB duduk/jongkok : jongkok     
 Keluhan lain : tidak ada keluhan   
Buang air kecil (BAK)    
Frekuensi (dalam sehari) : tidak terkaji    
Jumlah (cc/24 jam) : tidak terkaji    
Warna : tidak terkaji    
Bau : tidak terkaji    
Keluhan : tidak ada   
2. Selama sakit
a. Buang air besar (BAB)   
     Frekuensi : 1 kali sehari    
     Waktu : siang hari    
     Warna : kuning    
     Konsistensi : lembek   
     Keluhan : tidak terkaji karena pasien somnolent   
b. Buang air kecil (BAK)   
     Frekuensi (dalam sehari) : 1 kali   
     Jumlah (cc/24 jam) : 100 cc   
     Warna : kuning kecoklatan    
     Bau : tidak bau 
pasien menggunakaan keteter saat di RS.
F. Pemeriksaan fisik Head To Toe
1. Kepala
- Inspeksi
Bentuk : normal
Terdapat lesi /luka : tidak ada
- Palpasi
Terdapat nyeri tekan : tidak
Keadaan rambut : mudah rontok
Kulit kepala : tidak terdapat lesi/luka tetapi Nampak kotor
Kebersihan rambut : bersih
2. Mata
- Inspeksi
Keadaan kelopak mata : normal
 Konjungtiva : normal
Reflex cahaya pupil : normal
Fungsi penglihatan : baik
3. Telinga
- Inspeksi
Bentuk/ukuran : Normal
Kebersihan telinga : bersih
- Palpasi
Terdapat nyeri tekan : tidak
Fungsi pendengaran : baik
4. Hidung
- Inspeksi
Bentuk/ukuran : normal