Format Borang

03 April 2020
ISI DATA DASAR PASIEN

Tn. GBAD; 19thn; 170cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Appendicitis Akut
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
ISI DATA PENATALAKSANAAN

-Cek DL
-Lapora dan konsultasi ke dokter spesialis bedah umum atas perintah:
-Pro op appendektomi jam 12.00
-IVFD RL 20 tpm
-Inj. Cefoperazon 1x2gram IV (skin test terlebih dahulu)
-Cek BT/CT
-KIE ke pasien untuk puasa selama 6 jam, air putih boleh dikonsumsi.
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Os. datang dengan membawa pengantar untuk rencana operasi appendektomi dengan
dokter bedah umum di RSDY. Os. mengatakan mulai nyeri perut kanan bawah
mendadak sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Os. mengatakan sedang nonton TV,
dan kemudian terasa nyeri tajam di perut kanan bawah. Nyeri diberikan nilai VAS 7/10.
Demam (+), mual (+), muntah (+) sebanyak 2x, dan terdapat penurunan napsu makan
(+).
Riwayat Sosial: Riwayat bepergian ke luar kota Denpasar/ke luar Bali: (-), Riwayat
kontak dengan pasien batuk pilek/sesak napas: (-)
Riwayat Penyakit: HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
GCS: E4M6V5, KU: Baik
TD: 110/80mmHg, N: 80x/menit, kuat angkat, R: 21x/menit, S: 37.5ºc
Kepala: Normocephaly
Maxilofacial: KA (-/-), SI (-/-)
C-Spine/Neck: Normal
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jan: S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). Nyeri ketok CVA (-/-)
Pemeriksaan khusus appendicitis: Rovsing’s sign (+), Obturator sign (+), Dunphy Sign:
(+),
Genital-Perineu: Tidak dapat dievaluasi.
Rectal Toucher: Tidak dapat dievaluasi.
Musculoskeletal: akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Hematologi Darah Lengkap (05/04/2020)
WBC: 11.8, LYM: 2.9, MID: 1.6, GRA: 15.3, LYM%: 3.7. MID%: 4.9, GRA%: 87.4, RBC:
5.03, Hb: 15.3, Ht: 45.1, MCV: 89.6, MCH: 30.4, MCHC: 33.9, RDW: 14.6, PLT: 198,
MPV: 7.5
05 April 2020
Ny. NNH; 32thn; 162cm ; 65kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Lapor dan konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam dengan perintah:
-Os. MRS
-IVFD Rl loading 300cc dilanjutkan dengan RL 30 tpm
-Injeksi Pantoprazole 1x40mg IV
-Paracetamol 3x1 gram IV
-Injeksi Granicentron 1x3mg IV
-Antasida syrup 3xCI
-KIE: Pantau tanda-tandan perdarahan dan harus lapor. Conth: mimisan, gusi berdarah,
BAK berdarah, BAB hitam/darah. Batasi aktifitas dan jangan aktifitas berlebihan untuk
mencetuskan perdarahan.
-KIE: Konsumsi cairan (lebih baik air putih) sehari minimal 1.5-2L setiap harinya.
-KIE: Makan dan minum harus seperti biasa.

Os. datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Os. mengatakan demam
naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. merasakan ngilu pada seluruh tubuh (+).
Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri
tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Napsu makan dan minum berkurang (+).
Riwayat Penyakit: Demam berdarah sebelumnya: (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). NT (+) epigastric. Nyeri ketok CVA (-/-)
MPV: 7.5
05 April 2020
Tn. P; 46thn; 175cm ; 70kg
DIAGNOSIS
Close Fracture Tibia Dextra + CF Proximal Fibula D
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Hubungi dokter spesialis ortopedi atas perintah:
-Rencana OK pukul 16.00 hari ini
-Cek Lab DL, BT/CT
-Injeksi Ceftriaxone 1x2gram (15 menit sebelum dimulai OK)
-IVFD NaCl 20 tpm
-Elevasi kaki (+)
-KIE: Pasien KIE untuk puasa minimal 8 jam sebelum OK

Os. datang dengan rencana untuk dilakukan operasi ORIF pada kaki kanan dengan
dokter SpOT. Os. memiliki riwayat kecelakaan di jalan, menggunakan sepeda motor
dan ditabrak oleh truk yang tidak melihat. Os. mental dan jatuh dari sepeda motor.
Muntah (-), kehilangan kesadaran (-), lupa ingatan (-). Os. tidak dapat menggerakan
kaki kanannya, sehingga dibawa dengan ambulans Damkesmas. Sensasi masih dapat
dirasakan (+). Keluhan lain: (-) BAK dan BAB dbn.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 110/70 immHg, N: 82x/menit, kuat angkat, R: 22x/menit, S: 36.7ºc
Musculoskeletal: At regio cruris D: tampak deformitas (+), shortening (+), ekskoriasi (+),
akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
05 April 2020
Ny. NWSM; 42thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
BPPV
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Dipenhidramine 1 amp IM
-Injeksi Ondancentron 1x8mg IV
-Flumycyl 1x10mg PO
-Betahistine 1x6mg PO
-Obat pulang: Ondancentron 2x4mg PO, Betahistine 3x6mg PO, Omeprazole 2x20mg
PO
-KIE: Identifikasi dan hindari pencetus pusing

Os. datang dengan keluhan pusing berputar sejak kurang lebih 15-20 menit yang lalu.
Mual (+), muntah (+) lebih dari 5x sejak 15 menit yang lalu. Os. mengatakan pusing
terjadi secara tiba-tiba setelah menoleh kepala ke kiri secara mendadak. Jika terdapat
perubahan posisi, os. merasa semakin pusing (+) hingga tutup mata pun terasa pusing.
Os. sekarang mengatakan sangat lemas (+). Riwayat demam (-), batuk (-), pilek (-),
nyeri tenggorokan (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Os. mengatakan pernah mengalami seperti ini sebelumnya (+).
Riwayat maag (+). HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 120/80 immHg, N: 88x/menit, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.ºc
Maxilofacial: KA (-/-), SI (-/-), Nystagmus (-/-)
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). NT (-). Nyeri ketok CVA (-/-)
Musculoskeletal: Akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
05 April 2020
Ny. NS; 59thn; 165cm ; 58kg
DIAGNOSIS
Hemiparesis Sinistra, Stroke SNH, Valvular Heart Disease (Mitral Stenosis)
CHF/F II
RHD, AF SVR
MS
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
-Pasang NGT

-Pemeriksaan Darah meliputi: Darah Lengkap, GDS, Na, K,
-CT Scan kepala
-EKG
-IVFD NS 20 tpm
-Konsul ke dokter spesialis saraf atas perintah:
-Injeksi Citicoline 3x500mg
-Aspilet 320mg PO lanjut 1x80mg PO
-Clopidogrel 1x75mg PO
-Konsul ke dokter spesialis jantung:
-Visite di IGD atas perintah:
-Furosemide 1x20mg IV
-Valsartan 1x40mg PO
-Spironolactone 1x25mg PO
-Simarc 1x2mg lanjut, Aspilet ditunda
-Cek BUN SC, SGOT/SGPT`11

Os. datang dengan lemah setengah badan kiri secara mendadak sejak kurang lebih 12
jam yang lalu. Riwayat 1 hari yang lalu terdapat pusing (+) muntah (+) sebanyak 3x
dalam sehari dan tensi tinggi sekitar 160. Os. tidak dapat makan dan minum sehingga
dibawa ke bidan. Os. dikatakan sedang tidur saat kejadian terjadi.
Riwayat Penyakit: Riwayat katup jantung bocor sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. HT
(-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Obat racikan: (Lasix ¼ tab, Spironolactone 12.5mg, Digoxin 1 tab,
Bispro 5mg), dan Simarc 2 5mg
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 90/70 immHg, N: 88x/menit regularly irregular, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.1ºc
Jan: S1/S2 irregular, murmur (+) sistolik pada katup mitral, gallop (-)
Pemeriksaan Neurologis:
-Parese CN.VII dekstra sentral
-Parese CN XII dalam batas normal
-Refleks patologis: Babinski (-/-)
-Refleks fisiologis: ++/++ | ++/++
-Motorik: 4+/2 | 4+/2
MPV: 7.5
Kimia Klinik
Natrium Darah: 142, Kalium Darah: 3,41, Klorida Darah: 95, Glukosa Sewaktu: 110
EKG: Sinus bradychardia
05 April 2020
Tn. INS; 62thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Low intake, Dyspepsia, ISK, Riwyat BSK
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-IVFD RL loading 500cc IV
-INjeksi. Pantoprazole 1x40mg IV
-Cek DL, Na, K
-KIE: Hindari makanan pedas, asam, dan jangan telat makan.
-KIE: Jika sering mual konsumsi makanan porsi besar, dapat makan dengan porsi kecil
namun frekuensi ditingkatkan.
-KIE: Saran untuk segera ke poli urologi untuk mengatasi batu saluran kemih sehingga
gejala mual muntah tidak berulang.
-KIE: Saran untuk konsumsi cairan air putih minimal 1.5-2L setiap hari.
-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Ondancentron 3x8mg PO, Sucralfat 3xCI

Os. datang dengan keluhan tidak dapat makan dan minum sejak 3 hari yang lalu. Os.
mengatakan terdapat mual dan muntah sebanyak lebih dari 3x dalam sehari, namun
yang keluar hanya ludah. Hari ini os. mengatakan terdapat muntah setiap kali makan
dan minum (+). Sekarang os. mengatakan bahwa perut terasa kembung (+). Os.
mengatakan terdapat riwayat demam sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Batuk (-), pilek
(-), sesak napas (-). BAK dalam batas normal dan terakhir BAB merupakan 1 hari yang
lalu.
Riwayat Penyakit: Os. mengatakan terdapat riwayat berobat ke RSDY 3 hari yang lalu,
dilakukan pemeriksaan urinalisis dan ditemukan ISK (+) dengan riwayat batu saluran
kemih (+). HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Cefixime, Ondancentron, PCT, Omeprazole
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 90/60mmHg, N: 86x/menit, kuat angkat, R: 18x/menit, S: 38.1.ºc
Abdomen: BU (+) dbn, distensi (+), NT (+) epigastrik. Nyeri ketok CVA (-/-)
07 April 2020
Tn. PPT; 64thn; 165cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Retensi Urine
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Catheter

-Pemasangan urine DC 18 fr
-Obat pulang: Cefixime 2x200mg PO, PCT 3x500mg PO
-KIE: Kontrol kembali ke poli spesialis Urologi untuk ditemukan penyebab dari sulit BAK.

Os. datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak tadi malam. Os. mengatakan
mengedan juga tidak dapat mengeluarkan BAKnya. Riwayat nyeri BAK sebelumnya:
(+). Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dalam batas normal. Napsu makan dan
minum masih baik (+).
Riwayat telat makan: (-), Riwayat konsumsi kopi (+)
Riwayat bepergian ke luar Bali/ke luar Denpasar dalam 1 bulan terakhir: (-)
Riwayat Penyakit: Riwayat pemasangan foley catheter urine 1 minggu yang alu dan
dilepas dari spesialis urologi karena dikatakan terdapat infeksi. Riwayat batu ginjal atau
saluran kemih: (-). Riwayat HT (-), DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 120/80mmHg, N: 84x/menit reguler, kuat angkat, R: 18x/menit, S: 36.4ºc
Jan: S1/S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: BU (+) dbn, distensi (+), bulli penuh (+) NT (+) suprapubis. Nyeri ketok CVA
(-/-)
07 April 2020
Tn. IPJAA; 19thn; 170cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Episan (Sucralfat) 3CII
-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Domperidone 3x10mg PO,
-KIE: Jelaskan ke pasien bahwa dyspepsia merupakan perlu perubahan gaya hidup dari
pasien dan tidak hanya dari obat saja.

Os. datang dengan keluhan nyeri perut tengah atas sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat muntah (+) sebanyak 2x pada
3 hari yang lalu. Mual (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit: riwayat maag (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastric minimal. Nyeri ketok CVA (-/-)
07 April 2020
Tn. PPT; 64thn; 165cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Retensi Urine
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Catheter

-Pemasangan urine DC 18 fr
-Obat pulang: Cefixime 2x200mg PO, PCT 3x500mg PO
-KIE: Kontrol kembali ke poli spesialis Urologi untuk ditemukan penyebab dari sulit BAK.

Os. datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak tadi malam. Os. mengatakan
mengedan juga tidak dapat mengeluarkan BAKnya. Riwayat nyeri BAK sebelumnya:
(+). Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dalam batas normal. Napsu makan dan
minum masih baik (+).
Riwayat Penyakit: Riwayat pemasangan foley catheter urine 1 minggu yang alu dan
dilepas dari spesialis urologi karena dikatakan terdapat infeksi. Riwayat batu ginjal atau
saluran kemih: (-). Riwayat HT (-), DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, distensi (+), bulli penuh (+) NT (+) suprapubis. Nyeri ketok CVA
(-/-)
08 April 2020
An. IKA; 8thn; BB: 22kg
DIAGNOSIS
Asthma akut ringan-sedang
TINDAKAN MEDIS

-Nebulizer combivent 1 ampul + Pulmicort + bisolvon 3 tetes
-Nebulizer combivent + NS 2cc + bisolvon 6 tetes
-Obat pulang: Salbutamol syrup 3x1C, Ambroxol syrup 3x1C, Methylprednisolone
3x4mg PO
-KIE: Hindari pencetus dari sesak (minuman dingin, gorengan, es-es, udara dingin)
-KIE: Jika sempat, control ke SpA untuk mendapatkan obat yang mencegah serangan
berulang dan obat saat serangan.

Os. datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 5 jam yang lalu. Pada
malam hari os. konsumsi minuman dingin (+). Riwayat batuk pilek sebelumnya (-). Os.
harus duduk untuk mengurangi sesak (+), dan masih dapat mengucapkan kata-kata,
namun tidak dapat dalam kalimat. Dalam setahun os. dapat sesak sebanyak 3 bulan
sekali.
Riwayat Penyakit: Asthma (+). Riwayat keluarga dalam asthma: (+)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: -/-mmHg, N: 149x/menit reguler, kuat angkat, R: 28x/menit, S: 36.5ºc, SpO2: 95%
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Retraksi intercostalis (-/-), Retraksi substernal
(-/-)
Abdomen: BU (+) dbn, NT (-), . Nyeri ketok CVA (-/-)
08 April 2020
Tn. R; 35thn; TB: 165cm, BB: 55kg
DIAGNOSIS
Burn
TINDAKAN MEDIS
Pasang Infus

-Wound Treatment
-IVFD RL loading 370cc/1 jam (Parkland Formula: 4x55kgx27% = 5940 / 2 = 2970)
-IVFD PCT 1x1gram IV
-Obat pulang: Asam mefenamat 3x500mg PO, Burnazin, Cefixime 2x200mg PO
-KIE: Minum di rumah minimal 1 ½ - 2L setiap hari dan pantau BAK
-KIE: Kontrol luka setiap 2 hari, dapat dilakukan di faskes pertama

Os. datang dengan terkena ledakan bakar kayu dan sampah sejak kurang lebih 15-20
menit yang lalu. Os. mengatakan terkena punggung belakang kiri, tangan kiri, dan
bagian perut bawah. Os. mengatakan terasa panas, namun sudah tidak terasa nyeri.
Mual (-), muntah (-).
Riwayat Penyakit: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 110/80mmHg, N: 84x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.5ºc,
(-/-)
Musculoskeletal: Tampak burn grade IIB pada regio manus sinistra, lumbar sinistra dan
abdomen bawah (+), Akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
08 April 2020
Tn. IKS; 65thn; TB: 165cm, BB: 58kg
DIAGNOSIS
Vulnus iktum kaki pedis
TINDAKAN MEDIS
Jahit luka, bedah minor

-Wound Treatment
-Eksplorasi luka + debridement
-Injeksi Tetagam IM
-Obat pulang: Cefixime 2x100mg PO, Paracetamol 3x500mg PO

Os. datang dengan keluhan terkena paku di telapak kaki kanan saat sedang bekerja di
tanah dan tidak menggunakan alas kaki. Paku merupakan paku tua dan tampak karatan
(+). Nyeri (+), Demam (-), perdarahan aktif (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum
dalam batas normal.
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 110/70mmHg, N: 78x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.5ºc,
(-/-)
Musculoskeletal: At regio plantar pedis dextra: tampak vulnus iktum (+), perdarahan
aktif (-), nyeri tekan (-), pus (-), Akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
11 April 2020
Nn. IAA; 25 tahun; 162cm ; 65kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-IVFD RL loading 300cc dalam 1 jam
-IVFD RL 30 tpmc
-Maagtraal 3xIC PO
-Cek UL

Os. datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu (minggu pagi). Os.
mengatakan demam naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. mengatakan
teradapat muntah (+) sebanyak 2x dalam sehari. Os. mengatakan lemas (+), dan
terdapat pusing. Nyeri perut (+). Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan
(-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), bitnik-bintik di tangan (-), BAK dan BAB dalam batas
normal. Napsu makan dan minum seperti biasa (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
11 April 2020
Tn. INB; 59 tahun; 160cm ; 67kg
DIAGNOSIS
Abdominal Pain, Illeus Obstructive, Constipation
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
-Pasang NGT

-Cek DL
-Xray Abdomen (BNO)
-Lapor dan konsultasi dokter spesialis bedah umum dengan perintah:
-IVFD RL 20 tpm
-Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram IV
-PCT 3x1gram IV
-Fleet Enema
-Kompolax sirup 3xCII PO
-Omeprazole 2x20mg PO
-KIE: Evaluasi puasa hingga dapat BAB, minum air putih biasa.

Os. datang dengan keluhan nyeri perut mendadak sejak kurang lebih 1 hari yang lalu.
Os. mengatakan nyeri terletak pada seluruh perut (+), dan terasa seperti melintir (+).
Os. mengatakan belum BAB sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Mual (+), perut
kembung (+), muntah (+) sebanyak 3x pada 1 hari yang lalu, demam (-), napsu makan
dan minum bekurang (+) BAK dbn.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, distensi (+) NT (+) epigastric. Nyeri ketok CVA (-/-)
WBC: 11.3, LYM: 1.5, MID: 1.2, GRA: 8.6, LYM%: 13.2. MID%: 10.6, GRA%: 76.2,
RBC: 4.75, Hb: 15.2, Ht: 44.3, MCV: 93.2, MCH: 32.0, MCHC: 34.3, RDW: 13.4, PLT:
275, MPV: 7.4
Pemeriksaan Radiologi: Xray Abdomen BNO (11/04/2020)

-Preperitoneal fat line dan psoas line baik
-Tampak dilatasi usus halus dan sebagian usus besar, coil spring (+)
-Udara di regio rectosigmoid (-)
-Tampak multiple air fluid level pendek bertingkat
-Tak tampak kelainan pada vertebra lumbalis
11 April 2020
Nn. M; 28 tahun; 152cm ; 50kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-IVFD RL 30 tpm
-Cek ulang DL dan widal
-Injeksi Kliran (Ondancentron) 2x8mg IV
-Maagtraal 3xIC PO

Os. datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu (senin siang ke sore). Os.
mengatakan teradapat mual (+), muntah (+) pada hari pertama, kedua dan ketiga
hingga 4x/sehari. Napsu makan berkurang, namun minum masih kuat. Os. mengatakan
lemas (+), dan terdapat pusing. Nyeri perut (+). Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-),
nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), bitnik-bintik di tangan (-), BAK dan
BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Os. membawa pengantar lab dari Klinik Prof. Bagiada dengan jumlah
PLT: 75. Demam berdarah sebelumnya: (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
11 April 2020
Nn. NKPS; 28 tahun; 155cm ; 50kg
DIAGNOSIS
Demam Dengue
TINDAKAN MEDIS

-Cek DL
-Injeksi Santagesic 1 amp IV
-Obat pulang: PCT 3x50mg (no. V) PO, Vitamin B complex 1x1 (no.II) PO, Omeprazole
2x20mg (no.V) PO
-Saran untuk besok datang kembali dan cek DL

Os. datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Os. menyangkal terdapat
mual dan muntah. Os. mengatakan merasa lemas (+), namun napsu makan dan minum
masih kuat. Os. mengatakan lemas (+). Nyeri perut (-). Batuk (-), pilek (-), sesak napas
(-), nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), bitnik-bintik di tangan (-),
mencret(-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Antibiotik (+) tidak ingat nama, Penurun panas dan vitamin.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Penunjang – Darah Lengkap (11/04/2020)

WBC: 2.7, Lym: 0.8, MID: 0.2, GRA: 1.7, LYM%: 31.0, MID%: 6.8, GRA%: 62.2, RBC:
MPV 7.7
12 April 2020
Tn. BPM; 24 tahun; 164cm ; 55kg
DIAGNOSIS
Inhalation trauma
TINDAKAN MEDIS

-Nebulizer Combivent + Bisolvon 10 tetes
-Observasi selama 1 jam di IGD
-Obat pulang: Methylprednisiolone 3x4mg PO, Acetylcystein 2x200mg PO, Salbutamol
3x4mg PO
-KIE: Jika terdapat sesak kembali, segera kembali ke IGD RS.
-KIE: Hindari bau yang kenceng seperti alcohol, parfum, etc.

Os. datang dengan keluhan sesak napas sejak inhalasi klorine. Suara sesak tidak
hingga terdapat bunyi ngik-ngik. Batuk (+) berdahak, pilek (+) setelah inhalasi. Riwayat
bapil sebelumnya (-), demam (-), mual (-), muntah (-), jantung berdebar (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+) ekspirasi, slem (+/+), stridor (-/-)
12 April 2020
Tn. AANGKJ; 60 tahun; 162cm ; 58kg
DIAGNOSIS
Febris + HT urgency
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Santagesic 1 amp IV
-Obat pulang: Sanmol forte 3x650mg PO, Vitamin B complex 1x1 PO
-KIE: Istirahat yang cukup di rumah, jangan lupa konsumsi cairan 1 ½ - 2L setiap hari.
-KIE: Minum obat darah tinggi di rumah, dan harus rutin konsumsi obat anti-
hipertensinya.
-KIE: Harus rutin kontrol ke faskes pertama untuk mengukur tensi dan menerima obat
tensinya.

Os. datang dengan demam sejak tadi pagi. Os. mengatakan leher terasa tidak enak
dan seperti akan mulai nyeri kepala. Os. menyangkal adanya mual, muntah, mencret,
batuk, pilek, nyeri perut, nyeri tenggorokan, ataupun sesak napas. Os. mengatakan
makan dan minum masih baik. BAK dan BAB dalam bats normal.
Riwayat Penyakit: HT (+) sejak kurang lebih 25 tahun yang lalu, DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Ramipril 5mg, namun tidak rutin dikonsumsi setiap hari hanya jika
terdapat gejala.
PEMERIKSAAN FISIK
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+) ekspirasi, slem (+/+), stridor (-/-)
12 April 2020
Ny. IANA; 74 tahun; 160cm ; 62kg
DIAGNOSIS
Open wound + Myalgia post trauma
TINDAKAN MEDIS
Jahit lUka + bedah minor

-Xray Hip
-Hecting 2 jahitan
-Wound Treatment
-Obat pulang: Gentamycin zalf, Asam Mefenamat 3x500mg PO, Omeprazole 2x20mg
PO
-KIE: Jika nyeri tetap bertahan, dapat langsung konsultasi ke dokter spesialis saraf
untuk control mengenai penyakit dekompresi sarafnya.
-KIE: Luka harus tetap kering dan bersih. Datang setiap 2-3 hari untuk control dan ganti
verban lukanya.

Os. datang setelah jatuh ke lantai dari arah depan samping sebelah kanan sejak kurang
lebih 20 menit yang lalu. Os. terjatuh saat sedang melakukan laundry, dan jalanan licin
sehingga terjatuh. Os. mengatakan terdapat nyeri pada selangkangan dan pinggul
kanan (+). Os. juga terdapat luka terbuka pada pelipis kepala kanan (+). Terdapat mual
(+), namun tidak ada pusing, muntah dan pingsan. Makan dan minum masih baik (+).
Os. tidak memiliki riwayat demam, batuk pilek, maupun sesak napas.
Riwayat Penyakit: Vertigo (+), dekompresi saraf (+), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Sanmol (+) untuk nyeri pada gigi.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: At regio temporal dextra: tampak vulnus appertum ukuran sebesar kurang lebih
2-3cm, perdarahan minimal (+), edema (-), pus (-)
Jan: S1/S2 reg, Murmur (-), Gallop (-)
Musculoskeletal: Nyeri tekan (+) pada regio pelvic dextra, deformitas (-), edema (-),
akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
12 April 2020
Nn. IABD; 21 tahun; 167cm ; 55kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Cek DL
-Os. MRS
-IVFD RL Loading I: 500cc dalam 1 jam
-IVFD RL Loading II: 400cc dalam 2 jam
-IVFD RL Loading III: 200cc dalam 2 jam
-IVFD RL Loading IV: 200cc dalam 4 jam
-IVFD RL Maintenance 30 tpm
-Injeksi Pumpicel 1x40mg IV
-Injeksi Kliran 2x4mg IV
-Paramol 1x1gram jika perlu
-Rontgen thorax
-DL setiap 24 jam

naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. mengatakan teradapat mual dan muntah
(+) sebanyak 3x dalam sehari. Os. mengatakan lemas (+), dan terdapat pusing. Nyeri
perut (-). Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-),
mimisan (-), bitnik-bintik di tangan (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Napsu makan
dan minum seperti biasa (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2020
Tn. IKA; 23 tahun; 175cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Inhalation trauma
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Methylprednisiolone 3x4mg PO, Salbutamol 3x4mg PO

Os. datang dengan keluhan sesak napas sejak inhalasi disinfektan saat di tempat kerja.
Suara sesak tidak hingga terdapat bunyi ngik-ngik. Batuk (-), pilek (-). Riwayat bapil
sebelumnya (-), demam (-), mual (-), muntah (-), jantung berdebar (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2020
Tn. IKA; 23 tahun; 175cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Inhalation trauma
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Methylprednisiolone 3x4mg PO, Salbutamol 3x4mg PO

Os. datang dengan keluhan sesak napas sejak inhalasi disinfektan saat di tempat kerja.
Suara sesak tidak hingga terdapat bunyi ngik-ngik. Batuk (-), pilek (-). Riwayat bapil
sebelumnya (-), demam (-), mual (-), muntah (-), jantung berdebar (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2020
Tn. IMK; 25 tahun; 170cm ; 62kg
DIAGNOSIS
Palpitataions
TINDAKAN MEDIS

-EKG
-Obat pulang: Vitamin B complex 1x1 PO
-KIE: Istirahat yang cukup
-KIE: Kurangi pikiran dan stress.

Os. datang dengan keluhan berdebar-debar sejak kurang lebih 5 jam yang lalu. Os.
mengatakan berdebar sejak konsumsi kopi, namun tidak pernah terjadi sebelumnya
dan os. sering konsumsi kopi. Nyeri dada, sesak napas, keringat dingin, nyeri yang
radiasi ke tangan kiri ataupun kanan disangkal. Mual dan muntah (-). Demam (-), batuk
pilek (-). Riwayat telat makan: (-)
Riwayat Penyakit: Maag (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2020
Ny. IWA; 77thn; 159cm ; 66kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Antasida syrup 3xC1
-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Domperidone 3x10mg PO, Vitamin B Complex
1x1 PO

Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. merasakan sangat mual (+) namun
tanpa ada muntah. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-) BAK dan BAB dalam
batas normal.
Riwayat telat makan: (+), Riwayat konsumsi pedas/asam/kopi: (-)
Riwayat Penyakit: riwayat maag (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastri. Nyeri ketok CVA (-/-)
13 April 2020
Tn. KS; 16 tahun; 171cm ; 75kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Cek DL
-Paracetamol 1x1gram IV
-Os. MRS
-Inj. Pantoprazole 1x40mg IV
-Inj. Ondancentron 2x8mg IV
-Inj. Ceftriaxone 1x2 gram (dengan skin test)
-Diatab 3x1 jika diare
-Rontgen thorax
-DL setiap 24 jam

Os. datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu (sejak Jumat pagi). Os.
mengatakan teradapat mual dan muntah (+) sebanyak 2x dalam sehari. Os.
mengatakan lemas (+), dan terdapat pusing. Os. mengatakan hingga napsu makan dan
minum berkurang akibat dari muntah (+). Os. mengatakan terdapat BAB cair dengan 2x
dalam sehari, konsistensi lebih cair namun masih terdapat ampas (+), tanpa lendir dan
darah. Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut (-).sesak napas (-), nyeri
tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik di tangan (-), BAK dalam
batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Normocephaly, deformitas (-)
Maxilofacial: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). NT (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
MPV 7.6
13 April 2020
Tn. IWKJ; 65hn; 170cm ; 70kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS


Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat muntah (+) sebanyak 2x pada
3 hari yang lalu. Mual (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
Riwayat telat makan: (-), Riwayat konsumsi pedas dan asam (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastric minimal. Nyeri ketok CVA (-/-)
13 April 2020
Ny. AAM; 68thn; 163cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Febris, Dyspepsia, Low Intake
TINDAKAN MEDIS

-cek DL
-IVFD RL 300cc loading dalam 1 jam
-Lapor dan konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam atas perintah:
-IVFD NS: Aminofluid = 1: 1 dengan 20 tpm
-Maagtral 3xCI
-Azitromycin 1x500mg PO
-Inj. Cefoperazone 2x1gram
-Mucohexin 2xcth 2
-Nebulizer jika sesak.

Os. datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 3 hari yang lalu (Jumat siang).
Os. terdapat muntah (+) setiap makan (dengan kurang lebih dari 3x dalam sehari), mual
(+), lemas (+), nyeri perut (+) tengah atas. Os. mengatakan terdapat batuk (+) berdahak
sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os. memiliki riwayat kontak dengan suami dari kapal
pesiar London (kurang lebih 20 hari yang lalu). Mimisan (-), gusi berdarah (-), bitnik-
bintik pada kaki dan tangan (-), sesak napas (-) BAK dalam batas normal. Os. merasa
BAB nya keras dan sulit, namun BAB terakhir hari ini.
Riwayat telat makan: (-), riwayat konsumsi pedas/asam/kopi: (-)
Riwayat Penyakit: riwayat maag (-). Riwayat berobat ke IGD RSDY diberikan injeksi
ondancentron dan obat ondan, tetap mual dan muntah (+).
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 90/60mmHg, N: 96x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 38.9c
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastric. Nyeri ketok CVA (-/-)

MPV 7.8

MPV 7.4
13 April 2020
Tn. ASW; 45thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-IVFD RL loading 500cc dilanjutkan dengan RL 30 tpm
-Paracetamol 3x500mg IV
-Injeksi Trovensis 2x8mg
-Methylprednisolone 2x62,5mg
-DL serial
-Rontgen thorax

Os. datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu dan membawa surat
pengantar lab dari Puskesmas dengan nilai PLT 5. Os. mengatakan demam naik turun
dan tidak terdapat pola tertentu. Os. merasakan ngilu pada seluruh tubuh (+). Terdapat
mual (+) dan muntah (+) sebanyak 4x dalam sehari. Napsu makan dan minum
berkurang (+). Os. mengatakan terdapat nyeri kepala (+).
Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan
(-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
13 April 2020
Tn. MFYAB; 26 thn; 160cm ; 70kg
DIAGNOSIS
Tonsilofaringitis
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Dexametasone 2x0.5mg PO, Paracetamol 3x500mg PO
-KIE: Jaga makanan, hindari gorengan, pedas-pedasan, es-esan
-KIE: Jika terdapat tanda-tanda bahaya seperti: sesak, ngorok saat tidur, ataupun
serangn akut lebih dari 3x dalam setahun akan lebih baik control dengan dokter
spesialis THT untuk evaluasi lebih lanjut.

Os. datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu dengan nyeri tenggorokan
(+). Nyeri muncul saat menelan air ludah dan saat konsumsi makanan. Terdapat rasa
gatal di tenggorokan (+). Konsumsi makanan dan minum sehingga berkurang karena
sulit untuk konsumsi makanan. Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat tonsillitis (+) HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
C-Spine/Neck: Tonsil T3/T3, faring hiperemis (+/+), PND (-), kripta (+)
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). NT (-).. Nyeri ketok CVA (-/-)
13 April 2020
An. IDBKG; 6 thn; -cm ; 22kg
DIAGNOSIS
Tonsilofaringitis
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Puyer (Dexametasone no. IV, Vitamin B no. IV, Vitamin C no.IV puyer
dalam no. x, 3dd1) dan Ambroksol sirup 3x3.5mL

sulit untuk konsumsi makanan. Orangtua dari os mengatakan os. telah upacara
sehingga konsumsi banyak makanan yang gorengan. Batuk (+) berdahak, pilek (-),
sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: -/-mmHg, N: 94x/menit, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 37.4ºc
14 April 2020
Ny.NMD; 62 thn; 164cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Dyspnea ec CKD, HT urgency, DM
TINDAKAN MEDIS

-Pemberian oksigen 100% NC 8-10lpm
-Inj. Furosemide 1x40mg IV
-Captopril 1x25mg PO (dari rumah)
-Observasi TTV dan Klinis
-Nebulizer combivent
-Obat pulang: Furosemide 2x20mg (no.V)
-KIE: Konsumsi air dijaga dan jangan kelebihan
-KIE: Besok tetap mengikuti jadwal HD seperti rencana

Os. datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Os. memiliki rencana HD
besok (+). Os. konsumsi cairan lebih dari yang seharusnya karena merasa haus. Batuk
(+) sejak kurang lebih 1 hari yang lalu. Os. menyangkal terdapat demam, pilek, mual,
muntah, dan mencret.
Riwayat Penyakit: CKD (+) dengan restriksi cairan setiap hari hanya 3 gelas air, HD (+)
sejak 1 tahun yang lalu. HT (+), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Captopril 3x25mg, Asam Folat, Vitamin, Obat DM: Tidak ingat
nama.
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 180/110mmHg, N: 122x/menit, kuat angkat, R: 28x/menit, S: 36.4ºc, SpO2: 97%
C-Spine/Neck: Normocephaly
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (+/+) bilateral depan belakang, Wh (-/-)
Musculoskeletal: akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (-/-)
14 April 2020
Tn. IBKG; 66thn; 160cm ; 62kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Antacid syrup 3x2C
1x1 PO

Os. datang dengan keluhan nyeri perut tengah atas sejak kurang lebih 25 menit yang
lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat mual (+) dan muntah
sebanyak 1x sejak 25 menit yang lalu. Os. mengatakan setelah konsumsi nasi jingo
yang sudah dibeli 1 hari yang lalu. Mencret (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastrik. Nyeri ketok CVA (-/-)
14 April 2020
An. NKW; 12thn; -cm ; 32kg
DIAGNOSIS
Asthma
TINDAKAN MEDIS

-Nebulizer Combivent + Bisolvon 8 tetes
-Nebulizer ulang dengan combivent + bisolvon 8 tetes
-Obat pulang: Salbutamol 3x4mg PO, Acetylcystein 2x200mg PO, Methylprednisolone
3x4mg PO, Vitamin B Complex 1x1 PO
-KIE: Hindari pencetus dari sesak (minuman dingin, gorengan, es-es, udara dingin)
-KIE: Jika sempat, control ke SpA untuk mendapatkan obat yang mencegah serangan
berulang dan obat saat serangan.

Os. datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 20 menit yang lalu.
Riwayat batuk berdahak dan pilek sebelumnya (+) sejak 2 hari yang lalu. Os. juga
konsumsi es (+) sebelumnya. Dalam setahun dapat terjadi <1x dalam sebulan.
Saat kejadian, os masih dapat tiduran, dan menjawab pertanyaan dengan kata-kata.
Riwayat Penyakit: Asthma (-). Riwayat keluarga dalam asthma: (+)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: -/-mmHg, N: 100x/menit reguler, kuat angkat, R: 26x/menit, S: 36.5ºc, SpO2: 98%
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+) ekspirasi, Retraksi intercostalis (-/-), Retraksi
substernal (-/-)
16 April 2020
Tn. IWW; 41thn; 168cm ; 66kg
DIAGNOSIS
Febrile
TINDAKAN MEDIS
Pasang INfus

-IVFD RL Loading 500cc/1 jam
-Observasi KU dan TTV untuk 2 jam  100/70mmHg
-Obat pulang: Paracetamol 3x500mg PO, Dexametasone 2x0.5mg PO, Vitamin B
Complex 1x1 PO
-KIE: Jika dalam 3 hari tidak turun panas, saran untuk cek DL
-KIE:Istirahat banyak, jangan keluar rumah, minum cairan minimal 1 ½- 2L setiap
harinya.

Os. datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 1 hari yang lalu (kemarin sore).
Os. mengatakan demam hingga menggigil (+). Os. mengatakan terdapat tenggorokan
yang terasa kering (+) namun tidak nyeri. Os. terdapat nyeri kepala (+), pusing (+), dan
badan terasa ngilu (+). Os. menyangkal terdapat batuk (-), pilek (-), mual, muntah,
mencret namun dengan napsu makan dan minum seperti biasa (+). BAK dan BAB os.
dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat penyakit maag (+), HT (-), DM (-), tensi rendah (-)
Riwayat Sosial & lingkungan: Istri dari os. memiliki riwayat rawat inap di RSDY karena
demam berdarah.
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 90/60mmHg, N: 84x/menit reguler, kuat angkat, R: 18x/menit, S: 37.4ºc, SpO2:
98%
(-/-)
16 April 2020
Tn. MOS; 55thn; 170cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia, Bronchitis
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Antasida syrup 3xCI, Sanadryl syrup 3xCII
-KIE: Jika dalam 3 hari tidak turun panas, saran untuk cek DL
-KIE:Istirahat banyak, jangan keluar rumah, minum cairan minimal 1 ½- 2L setiap
harinya.
-KIE: Hindari konsumsi gorengan, makanan pedas, makanan asam karena dapat
membuat maagnya kambuh kembali.
-KIE: Hentikan rokok karena dapat membuat semakin sesak napas, dan dapat
membuat infeksi semakin memburuk.

Os. datang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 20 menit yang lalu. Sesak
dirasakan saat pasien sedang tiduran. Terdapat nyeri perut tengah atas (+) terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan durasi yang hilang timbul. Mual (-), muntah (-), pusing (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), Telat makan (-), konsumsi makanan pedas (+)
1 hari yang lalu. Makan dan minum masih dalam batas normal. BAK dan BAB dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat penyakit maag (+), HT (-), DM (-), Asthma saat kecil (+)
Riwayat Sosial & lingkungan: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 130/90mmHg, N: 80x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.2ºc, SpO2:
99%
Chest: Paru: VBS (+/+), Rh (+/-), Wh (-/-), Retraksi intercostalis (-/-), Retraksi
substernal (-/-)
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+), NT (+) regio epigastrium . Nyeri ketok CVA (-/-)
16 April 2020
Ny. IWM; 58thn; 160cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Antacid syrup 3x2C
1x1 PO

Os. datang dengan keluhan nyeri perut tengah atas sejak kurang lebih 1 jam yang lalu.
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat mual (+) dan muntah
sebanyak 3x sejak 1 hari yang lalu. Os. mengatakan setelah konsumsi gorengan
dengan cabe rawit. Mencret (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, NT (+) epigastrik. Nyeri ketok CVA (-/-)
16 April 2020
Ny. NMM; 84thn; 160cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Retensio Urine
TINDAKAN MEDIS
Pasang Catheter

Pasang Foley Catheter 18fr
-Obat pulang: Ciprofloxacin 2x500mg, Spasminal 3x1 PO,
-KIE: Jelaskan ke pasien untuk tetap control ke dokter spesialis Urologi untuk menilai
dan evaluasi KU dengan keluhannya.

Os. datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu. Os.
datang dengan terpasangnya Foley Catheter sejak 3 minggu yang lalu karena
dikatakan otot kantung kemih sudah tidak kencang dari spesialis urologi. Beberapa hari
kemudian rencana control ke spesialis penyakit urologi. Nyeri BAK (-), BAK berdarah (-)
BAK nanah (-). Demam (-), muntah (-), mual (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan
(-). Makan dan minum seperti bias. BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Neurogenic bladder (+). HT (+), DM (-), penyakit ginjal (-), penyakit
jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, Supel (+), regio buli terasa penuh (+) NT (-). Nyeri ketok CVA
(-/-)
16 April 2020
Ny. LPDHA; 30thn; 162cm ; 55kg
DIAGNOSIS
Abdominal pain ec Dysmnerrohea
TINDAKAN MEDIS

-Inj. Ketorolac 1 amp IV
-Obat pulang: Asam Mefenamat 3x500mg PO, Omeprazole 2x20mg PO
-KIE: Jelaskan ke pasien jika ada waktu, luangkan waktu untuk bertemu dengan dokter
spesialis kandungan untuk melakukan USG kembali untuk follow-up.

Os. terasa nyeri pada perut bawah sejak kurang lebih 1 hari yang lalu. Nyeri terasa
seperti melilit (+) dan keram. Os. sedang mens hari ke-III, dan sudah riwayat ke
spesialis OB/GYN 1 hari yang lalu karena mempunyai riwayat kista, namun pasien
belum ingin melakukan USG karena takut. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat menstruasi: Durasi mens biasanya 5 hari, dan memang selalu nyeri setiap
menstruasi. Volume: Os. ganti pembalut 5-6x setiap hari dengan ukuran pembalut
biasa.
Keluhan tambahan: batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-), demam
(-).
Riwayat Penyakit: Neurogenic bladder (+). HT (+), DM (-), penyakit ginjal (-), penyakit
jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, Supel (+), nyeri tekan (+) minimal suprapubic regio kanan,
rebound tenderness (-), rovsing sign (-), Dunphy sign (-) Nyeri ketok CVA (-/-)
16 April 2020
Ny. BDT; 40 thn; 154cm ; 52kg
DIAGNOSIS
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
TINDAKAN MEDIS

- Medikamentosa:
-PCT 3x500mg
-Oralit sachet (no.x) setiap kali buang air besar atau muntah
-Spasminal 2x1 PC
-Diatab oral 2x1 PC
-Non-Medikamentosa:
-Edukasi (KIE):
-Hindari makan es, panas, gorengan, mie, kopi
-Makan makanan yang bersih, jangan beli jajanan terlebih dahulu
-Jika bisa, konsumsi makanan lunak terlebih dahulu (contoh: bubur, nasi tim).

Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. Dikatakan bahwa pasien
BAB hingga 3x pada hari pertama dan 2 kali sejak tadi pagi dengan jumlah ½ gelas
aqua setiap kali BAB. BAB yang dikeluarkan dikatakan encer, berwarna kekuningan
tanpa ada lender dan darah. Pasien mengatakan tidak ada bau basi atau bau busuk
dari kotorannya. Pasien juga mengeluh nyeri perut yang hilang timbul seperti mules
terutama jika akan BAB. Pasien juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang lalu, dengan
muntah sebanyak 1 kali, berisi sisa makanan dan air, tanpa darah ataupun lender.
Pasien juga memilliki demam sejak kemarin malam, namun tidak pernah diukur. Pasien
mengatakan makan dan minum normal, jumlah kencing normal dan tidak ada
perubahan warna (jernih). Pasien tidak ada darah tinggi, kencing manis atauapun alergi
obat/makanan.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Normocephaly
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor, ukuran
3mm/3mm, bentuk bulat
Mulut: sianosis (-), bibir kering (-),
Paru:
-Inspeksi: bentuk dada datar, dada simetris saat statis dan dinamis
-Palpasi: nyeri tekan (-), chest expansion (+/+), tactile vocal fremitus (+/+) simetris
-Perkusi: sonor pada seluruh lapangan paru
-Auskultasi: VBS (+/+), Rhonci (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung:
-Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
-Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V, linea midklavikula sinistra, kuat angkat (+)
-Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
-Inspeksi: perut datar, jejas, caput medusa (-), telangiectasis (-)
-Auskultasi: BU (+) meningkat
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) epigastrik, defans muscular (-), hepar dbn, lien dbn,
ginjal dbn.
-Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen
Ekstremitas:
-CRT <2 detik, akral dingin (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
16 April 2020
Ny. NWE; 56 thn; 164cm ; 62kg
DIAGNOSIS
Migren dengan Aura dd/ Tension type headache, cluster headche
TINDAKAN MEDIS

- Medikamentosa:
-Injeksi Ketorolac 1 ampul IV
-Obat pulang: Terapi abortif migren (jika sedang serangan): Ibuprofen 2x400mg
setiap 6 jam
-Non-Medikamentosa:
-Edukasi (KIE):
-Identifikasi dan hindari faktor-faktor pencetus dari migren: cahaya teralu terang
atau berkelip, teralu capek, kurang tidur, stress, coklat, susu, alkohol, keju, dll.
-Menggunakan obat akut atau profilaksis secara wajar.
-Jika obat tidak mempan, boleh kembali lagi dan dapat dirusuk ke spesialis saraf
untuk pengaturan dosis nyeri dan juga obat-obat profilaksis (seperti beta
blocker/sumatriptan/antidepresi).

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Nyeri terjadi di satu
sisi kepala (kiri) dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Sakit kepala semakin parah dengan
aktifitas fisik, sehingga pasien tidak dapat melanjutkan kerjanya, karena teralu sakit.
Pasien mengatakan nyeri tersebut merupakan 7/10 jika diberi nilai. Sebelum sakit
kepala, pasien mengatakn bahwa terasa tidak enak pada bagian kepala tersebut, dan
saat melihat cahaya, pasien terasa nyerinya lebih sakit. Pasien menyangkal terdapat
mual dan muntah. Pasien mengatakan bahwa 1 hari sebelumnya kurang tidur.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
ginjal dbn.
Ekstremitas:
16 April 2020
Ny. IKA; 66 thn; 160cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Migren dengan Aura dd/ Tension type headache, cluster headche
TINDAKAN MEDIS

- Medikamentosa:
-Injeksi Ketorolac 1 ampul IV
-Obat pulang: Terapi abortif migren (jika sedang serangan): Ibuprofen 2x400mg
setiap 6 jam
-Non-Medikamentosa:
-Edukasi (KIE):
-Identifikasi dan hindari faktor-faktor pencetus dari migren: cahaya teralu terang
atau berkelip, teralu capek, kurang tidur, stress, coklat, susu, alkohol, keju, dll.
-Menggunakan obat akut atau profilaksis secara wajar.
-Jika obat tidak mempan, boleh kembali lagi dan dapat dirusuk ke spesialis saraf
untuk pengaturan dosis nyeri dan juga obat-obat profilaksis (seperti beta
blocker/sumatriptan/antidepresi).

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Nyeri terjadi di satu
sisi kepala (kiri) dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Sakit kepala semakin parah dengan
aktifitas fisik, sehingga pasien tidak dapat melanjutkan kerjanya, karena teralu sakit.
Pasien mengatakan nyeri tersebut merupakan 7/10 jika diberi nilai. Sebelum sakit
kepala, pasien mengatakn bahwa terasa tidak enak pada bagian kepala tersebut, dan
saat melihat cahaya, pasien terasa nyerinya lebih sakit. Pasien menyangkal terdapat
mual dan muntah. Pasien mengatakan bahwa 1 hari sebelumnya kurang tidur.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
ginjal dbn.
Ekstremitas:
18 April 2020
Tn. NMS; 53 thn; 176cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Open wound
TINDAKAN MEDIS
Jahit Luka

Wound Treatment
-Eksplorasi luka + debridement
-Hecting 4 jahitan
-Injeksi Tetagam IM
-Obat pulang: Cefixime 2x100mg PO, Asam Mefenamat 3x500mg PO, Dexametasone
2x0.5mg PO
-KIE: Jaga luka jangan kotor dan dijaga tetap kering.
-KIE: Kompres pipi bengkak dengan air dingin, semakin sering semakin baik.

Os. datang ke IGD akibat jatuh dari mengendaraiin motor sejak kurang lebih 15 menit
SMRS. Os. datang menggunakan helm (+). Os menyangkal terdapat pingsan, mual
muntah, namun terdapat luka terbuka pada jari tangan yang kemungkinan terkena batu.
Os. mengatakan pipi terjedot dinding hingga bengkak di pipi (+), biru (+).
Riwayat bepergian ke luar kota Denpasar/ke luar Bali: (-), Riwayat kontak dengan
pasien batuk pilek/sesak napas: (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Normocephaly, tampak edema (+) regio maxilla dextra.
Paru:
Jantung:
Abdomen:
ginjal dbn.
Ekstremitas:
-Tampak vulnus appertum pada digiti IV manus dextra (+), perdarahan aktif (+), edema
(-), pus (-)
18 April 2020
Tn. IWK; 60 thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Open wound leg, open wound
TINDAKAN MEDIS
Jahit Luka

Wound Treatment
-Hecting 2 jahitan
-Obat pulang: Asam Mefenamat 3x500mg PO, Cefixime 2x200mg PO
-KIE: Jaga luka jangan kotor dan dijaga tetap kering.

Os. datang ke IGD akibat jatuh dari mengendaraiin motor sejak kurang lebih 15 menit
SMRS. Os. datang menggunakan helm (+). Os menyangkal terdapat pingsan, mual
muntah, namun terdapat luka terbuka pada jari kaki kanan pasien dan juga telapak kaki
pasien karena jatuh ke arah kanan. Bengkak (-), masih dapat digerakkan (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
ginjal dbn.
Ekstremitas:
-At regio pedis cruris dextra: tampak vulnus appertum ukuran sekitar 3cm, perdarahan
aktif (-), edema (-), pus (-)
-At regio digiti II cruris dextra: tampak vulnus appertum ukuran sekitar 2cm, perdarahn
aktif (-), edema (-), pus (-)
18 April 2020
Ny. NS; 80 thn; 160cm ; 55kg
DIAGNOSIS
Fatigue
TINDAKAN MEDIS

-cek GDA: 72 mg/dL
-dilakukan DL
-Obat pulang: Paracetamol 3x500mg PO, Vitamin B complex 1x1 PO, Ondancentron
2x4mg PO, Alprazolam, Antasida syrup 3x1 PO
-KIE: Jelaskan pasien untuk kurangi stress
-KIE: Makan dan minum harus tetap biasa, konsumsi air putih 1 ½ -2 L setiap harinya.

Os. datang ke IGD dengan keluhan lemas pada seluruh badan sekitar 2 hari yang lalu.
Os. mengatakan terdapat batuk (+), pilek (+) sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os.
juga mengatakan terdapat riwayat demam sejak 1 hari yang lalu, dan sudah diberikan
obat penurun panas dan sekarang sudah tidak demam. Makan dan minum pasien
berkurang (+). Mual (-), muntah (-), mencret (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat konsumsi kopi (+)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
Ekstremitas:
18 April 2020
Tn. KWS; 42 thn; 160cm ; 60kg
DIAGNOSIS
DHF grade II
TINDAKAN MEDIS

--Cek DL
-Os. MRS
-IVFD RL Loading II: 400cc dalam 2 jam
-IVFD RL Loading III: 200cc dalam 2 jam
-IVFD RL Loading IV: 200cc dalam 4 jam
-Injeksi Pumpicel 1x40mg IV
-Injeksi Kliran 2x4mg IV
-Paramol 1x1gram jika perlu
-Rontgen thorax
-DL setiap 24 jam

(+) sebanyak 3x dalam sehari. Os. mengatakan lemas (+), dan terdapat pusing. Os.
mengatakan terdapat mimisan (+) namun sudah berhenti dengan jumlah: 1 tissue (+)
Nyeri perut (-). Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Mimisan (-),
bitnik-bintik di tangan (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Napsu makan dan minum
seperti biasa (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstremitas:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (18/04/2020)
WBC: 3.1 RBC: 6.58
LYM: 1.0 HGB: 17.1
MID: 0.2 HCT: 49.2
GRA: 1.9 MCV: 74.7
LYM%: 31.2 MCH: 26.0
MID&: 6.6 MCHC: 34.8
GRA%: 62.2 PLT: 17
18 April 2020
Ny. EA; 21 thn; 162cm ; 58kg
DIAGNOSIS
BPPV
TINDAKAN MEDIS

Medikamentosa:
-Betahistine 3x8mg PC
-Multivitamin Dewasa 1x1 PC
Non-Medikamentosa:
-Menjelaskan BPPV bukan berbahaya, prognosis baik, dapat hilang spontan, namun dapat
berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
-Jelaskan pasien, untuk mengidentifikasikan faktor pencetus dari BPPV, dan untuk menghindari.

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
sekeliling pasien terasa berputar, bukan perasaan goyang ataupun melayang. Pasien mengatakan
sedang tidak melakukan aktifitas, dan hanya tiduran saat serangan terjadi. Saat pasien berubah
posisi, pasien mengatakan pusingnya semakin memburuk, dimana tiduran pun tidak membuat
pusingnya membaik. Pasien mengatakan sangat pusing hingga terdapat mual dan muntah. Pasien
pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien menyangkal
terdapat suara-suara pada telinga atau penurunan dalam pendengaran. Pasien tidak memiliki
riwayat darah tinggi, maupun penyakit gula. Pasien menyangkal terdapat gejala baal wajah satu
sisi, lemas pada setengah badan, ataupun penglihatan ganda. BAK dan BAB dalam batas
normal. Napsu makan dan minum seperti biasa (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
3mm/3mm, bentuk bulat, nystagmus (-/-)
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstremitas:
19 April 2020
Nn. KAPA; 19 thn; 158cm ; 45kg
DIAGNOSIS
Abdominal pain, ISK
TINDAKAN MEDIS

-Urinalysis
-Injeksi Ketorolac 1amp IV
-Obat pulang: Ciprofloxacin 2x500mg PO, Paracetamol 3x500mg PO
-KIE: Konsumsi air putih minimal sejumlah 1-2L setiap hari
-KIE: Jangan tahan BAK karena dapat membuat sebuah lingkungan bagi bakteri untuk
berkembang
-KIE: Kurangi konsumsi minuman manis & berwarna karena dapat membantu
pembentukan dari batu ginjal.

Os. datang dengan keluhan nyeri BAK sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Os.
mengatakan BAK anyang-anyang (dengan frekuensi yang meningkat, dan merasa tidak
lega). Terdapat nyeri perut bawah (+) yang hilang timbul namun sekali muncul terasa
nyeri (+). Os. juga mengatakan terdapat nyeri pinggang kiri (+). Os. menyangkal
demam, mual, muntah, dan mencret. Makan dan minum pasien masih seperti biasa.
Riwayat Penyakit: Riwayat ISK berulang hingga 2x: (+). Os. mengatakan sering
menahan pipis dan jarang konsumsi air putih. HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) regio suprapubis, defans muscular (-), hepar dbn,
lien dbn, ginjal dbn.
Ekstremitas:
Urinalysis (19 April 2020)
Makroskopis: Kuning Eritrosit : 2-3
Kejernihan: Keruh Leukosit : 8-10
Berat jenis: 1,020 Silinder granular : Negatif
pH: 6 Bulat : 0-1
Leukosit: +3 Squamous :1-2
Nitrit: Negatif Bakteri : +1
Protein: +1
Glukosa : Negatif
Keton : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Bilirubin : Negatif
Eritrosit : +3
19 April 2020
Tn. AS; 25 thn; 168cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Multiple vulnus eksoriatum post KLL
TINDAKAN MEDIS

-Wound Treatment
-Obat pulang: Mefinal 3x500mg PO, Amoksisilin 3x500mg PO, Gentamisin salep (no.I)
-KIE: Jaga luka tetap kering dan jangan hingga kotor
-KIE: Karena luka hanya lecet, dapat control sendiri dan tidak perlu balik lagi.

Os. datang jatuh dari motor sejak kurang lebih 15 menit yang lalu. Os. mengatakan
jatuh dari motor akibat menabrak anjing (+). Terdapat luka dan lecet pada tangan
(telapak) kanan dan kaki kanan. Os. mengatakan sedang menggunakan helm (+), mual
(-), muntah (-), pingsan (-)
Riwayat batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) regio suprapubis, defans muscular (-), hepar dbn,
Ekstremitas:
-At regio palmar manus dextra: tampak vulnus ekskoriatum (+), pus (-), kotoran (+)
-At regio cruris dextra: tampak vulnus ekskoriatum (+)
20 April 2020
Ny. NND; 73 thn; 158cm ; 50kg
DIAGNOSIS
Abdominal pain, ISK
TINDAKAN MEDIS

-Urinalysis
-Injeksi Pantoprazole 1x40mg
-Obat pulang: Ciprofloxacin 2x500mg PO, Paracetamol 3x500mg PO, Omeprazole
2x20mg PO
-KIE: Konsumsi air putih minimal sejumlah 1-2L setiap hari
-KIE: Jangan tahan BAK karena dapat membuat sebuah lingkungan bagi bakteri untuk
berkembang
-KIE: Kurangi konsumsi minuman manis & berwarna karena dapat membantu
pembentukan dari batu ginjal.

Os. datang dengan demam sejak tanggal 08 April 2020 (12 hari yang lalu) dengan pola
yang hilang timbul (+). Os. terdapat nyeri perut (+) di tengah bawah (+). Os. memiliki
riwayat batuk pilek (+) dan sudah berobat. Makan dan minuman pasien berkurang (+).
Os. menyangkal terdapat mual, muntah, mencret dan keluhan pada BAK (nyeri BAK,
BAK berdarah, BAK harus didorong), BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat ISK sebelumnya: (+) namun tidak ingat persisnya kapan. Os.
mengatakan sering menahan pipis dan jarang konsumsi air putih. HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) regio suprapubic dan regio epigastric, nyeri ketok
CVA (-/-), defans muscular (-), hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
Ekstremitas:
WBC: 6.8 RBC: 4.17
LYM: 1.7 HGB: 11.6
MID: 0.6 HCT: 35.9
GRA: 4.5 MCV: 86.7
LYM%: 25.2 MCH: 27.8
MID%: 9.1 MCHC: 32.3
GRA%: 65.7 PLT: 341
Urinalysis (20 April 2020)

Makroskopis: Kuning Eritrosit : 5-10
Kejernihan: Keruh Leukosit : Banyak
Berat jenis: 1,015 Silinder granular : Negatif
pH: 6 Bulat : 0-1
Leukosit: +3 Squamous :1-3
Nitrit: Negatif Bakteri : +1
Protein: +1
Glukosa : Negatif
Keton : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Bilirubin : Negatif
Eritrosit : +3
20 April 2020
Nn. MDMG; 16 thn; 168cm ; 57kg
DIAGNOSIS
Syncope
TINDAKAN MEDIS

-GDS: 95
-IVFD RL loading 300cc
-Observasi KU & TTV untuk 1 jam
-Obat pulang: Betahistine 2x8mg PO, PCT 3x500mg PO, Vitamin B Complex 1x1 PO
-KIE: Hindari aktifitas yang teralu berat, hindari pencetus dari pusing, hindari pencetus
yang membuat pingsan mendadak (contoh: dari jongkok ke berdiri dengan mendadak
dan cepat)

Os. datang dengan keluhan pingsan sejak kurang lebih 15 menit SMRS. Os.
mengatakan pandangan mendadak menjadi gelap (+), terdapat pusing berputar (+),
namun menyangkal adanya mual dan muntah. Os. terdapat riwayat mengangkat gallon
dan terdapat perubahan mendadak dari jongkok ke berdiri. Os. mengatakan konsumsi
makanan dan minuman berkurang. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-),
mencret (-). BAK dan BAB dbn.
Riwayat Penyakit: Riwayat vertigo (+), riwayat vertigo berulang (+), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Auskultasi: BU (+) dalam batas normal
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-/-), defans muscular (-), hepar dbn,
Ekstremitas:
21 April 2020
Ny. BSW; 48 thn; 164cm ; 57kg
DIAGNOSIS
Common cold
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Tremenza 2x1 tab PO, PCT 3x500mg PO, Vitamin B Complex 1x1 PO
-KIE: Hindari konsumsi makanan yang mencetuskan batuk, pilek seperti es, jajanan,
chiki
-KIE: Harus banyak istirahat, minimal tidur 7 jam, jangan begadang
-KIE: Biasakan olahraga minimal 30 menit dan dalam seminggu minimal 3x.

Os. datang dengan keluhan pilek dari 1 hari yang lalu. PIlek terasa mampet (+) dan
menganggu. Terdapat nyeri kepala (+), pusing (+). Os .menyangkal terdapatnya
demam, sesak napas.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstremitas:
21 April 2020
Tn. IBKY; 31thn; 170cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Ranitidine 1x50mg IV
-Injeksi Ketorolac 1 amp IV

sebanyak 1x sejak 1 hari yang lalu. Os. juga mengatakan terdapat pusing (+). Mencret
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok CVA (-/-), defans
muscular (-), hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
13 April 2020
An. MFYAB; 6thn; cm ; kg
DIAGNOSIS
Faritinigits Akut
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Puyer (Dexametasone no. IV, Vitamin B no. IV, Vitamin C no.IV puyer
dalam no. x, 3dd1) dan Ambroksol sirup 3x3.5mL

sulit untuk konsumsi makanan. Orangtua dari os mengatakan setelah konsumsi chiki
dan jajanan dan sering mengalami nyeri tenggorokan. Batuk (+) berdahak, pilek (-),
sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Normocephaly, Tonsil T3/T3, faring hiperemis (+), kriptae (+)
Paru:
Jantung:
Abdomen:
13 April 2020
Ny. NKW; 58thn; 165cm ; 58kg
DIAGNOSIS
Hemiparesis Sinistra ec Stroke SNH,
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
-Pasang NGT
-Pasang Catheter

-EKG
-IVFD NS 25 tpm
-MRS
-Bed rest total
-Aspilet 1x80mg PO di IGD
-Clopidogrel 1x25mg PO di IGD
-Inj. Mecobalamin 1x500mg IV
-Rencana cek gula darah puasa dan 2 jam PP besok
-Rencan cek Na, K besok

Os. datang dengan kiriman dokter spesialis saraf dari poli dengan diagnose SNH. Os.
mengatakan terdapat lemas pada tungkai kanan sejak 2 hari yang lalu. Os. mengatakan
sedang tiduran, kemudian sulit untuk bangun tidur karena lemas. Os. dikatakan
terdapat suara pelo dan bibir mencong (+). Os. tidak terdapat keluhan pusing, mual,
muntah, demam. Os. membawa hasil CT scan dan lab.
Riwayat Penyakit: HT (+) tidak terkontrol dan jarang konsumsi obat, DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 180/110 immHg, N: 88x/menit regular, kuat angkat, R: 22x/menit, S: 36.1ºc
Jan: S1/S2 regular, murmur (-) gallop (-)
Pemeriksaan Neurologis:
-Parese CN.VII sinistra sentral
-Parese CN XII dalam batas normal
-Refleks patologis: Babinski (+/-)
-Refleks fisiologis: ++/++ | ++/++
-Motorik: +2+/5 | 2+/5
EKG: Sinus Rhythm
CT-Scan: SNH
22 April 2020
Ny. MR; 37 thn; 162cm ; 64kg
DIAGNOSIS
Febris, Hypotension
TINDAKAN MEDIS
Pasang Infus

-Cek DL
-IVFD RL 30 tpm
-IVFD Paracetamol 1x1gram IV
-Obat pulang: Vitamin B Complex 1x1 PO, Paracetamol 3x500mg PO, Dexametasone
2x0.5mg PO
-BPL
-KIE: Konsumsi cairan yang banyak minimal 1 ½ - 2L setiap hari, dengan makan dan
minum seperti biasa.
-KIE: Jika dalam 3 hari demam tidak turun, cek DL lagi.
-KIE: Harus banyak istirahat, minimal tidur 7 jam, jangan begadang
-KIE: Biasakan olahraga minimal 30 menit dan dalam seminggu minimal 3x.

Os. datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 2 hari SMRS (Senin malam).
Os. mengatakan badan terasa ngilu (+), Os. menyangkal pusing, nyeri kepala, mual,
muntah mencret dan makan & minum masih baik. Sesak napas (-), nyeri tenggorokan
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Paracetamol (+) namun demam tidak turun.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstremitas:
DARAH LENGKAP (22 APRIL 2020)
WBC: 3.9 RBC: 4.41
LYM: 0.7 HGB: 12.5
MID: 0.2 HCT: 36.7
GRA: 3.0 MCV: 83.3
LYM%: 18.0 MCH: 28.3
MID%: 6.1 MCHC: 34.1
GRA%: 75.9 PLT: 212
22 April 2020
Tn. MA; 38 thn; 167cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia + Febris
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Domperidone 3x10mg PO, Sanmol Forte
3x650mg PO
-KIE: JIka dalam 3 hari, demam tidak turun maka saran untuk dilakukan DL.

Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat mual (+) namun tidak ada
muntah. Os. mengatakan terdapat demam (+) sejak 1 hari yang lalu. Mencret (-), batuk
(-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Tanda-tanda Vital

Paru:
Jantung:
Abdomen:
22 April 2020
Ny. NWER; 19 thn; 167cm ; 55kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Ketorolac 1x 1amp IV

Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat mual (+) namun tidak ada
muntah. Demam(-), Mencret (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB
dalam batas normal.
Tanda-tanda Vital

Paru:
Jantung:
Abdomen:
22 April 2020
An. IBGB; 9 thn; -cm ; 24kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS

--Cek DL
-Lapor dan konsultasi ke dokter spesialis anak dengan perintah:
-Os. MRS
-IVFD RL 21 tpm
-Sanmol 250mg IV setiap 4 jam
-Omeprazole jika perlu 1x20mg IV
-Vitamin Elkana 2x1cth PO
-Rontgen thorax
-TTV setiap 3 jam, BC setiap 6 jam. Jika ada warning sign, cek darah dan hubungi
DPJP.
-KIE: Konsumsi cairan (lebih baik air putih) setiap harinya.

(+) sebanyak 3x dalam sehari. Os. mengatakan lemas (+), dan terdapat pusing. Nyeri
perut (-). Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Mimisan (-), bitnik-
bintik di tangan (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Napsu makan dan minum
seperti biasa (+).
Riwayat Penyakit: Os. membawa hasil lab dari klinik dekat rumah dengan jumlah PLT
64. Demam berdarah sebelumnya: (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstremitas:
23 April 2020
Tn. IPS; 52 thn; 177cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Ketorolac 1x 1amp IV
-Obat pulang:, Domperidone 3x10mg PO, Maagtral 3xCI PO, Vitamin B Complex 1x1
PO

Os. datang dengan keluhan nyeri perut tengah atas sejak kurang lebih 3-4 jam yang
lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan perut terasa melilit. Os. terdapat
mual (+) dengan muntah 1x. Os. mengaku terdapat telat makan dan memiliki riwayat
maag. Demam(-), Mencret (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam
batas normal.
Tanda-tanda Vital

Paru:
Jantung:
Abdomen:
23 April 2020
Ny. JT; 35 thn; 164cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Domperidone syrup 3xCI PO, Acetylcystein
2x200mg PO

Os. datang dengan keluhan sesak dan nyeri perut tengah atas sejak kurang lebih 3-4
jam yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os. terdapat mual (+) namun
tanpa muntah. Os. mengaku terdapat telat makan dan memiliki riwayat maag. Os.
mengatakan BAB dari pagi hingga siang sudah 2x dengan konsistensi lebih cair
dibadingkan biasanya, tanpa darah dan lendir. Os. terdapat batuk yang terjadi
terkadang-kadang (+). Demam(-), Mencret (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK
dalam batas normal.
Riwayat Pengobatan: Lupa nama obat yang dibeli di klinik terdekat rumah.
Tanda-tanda Vital

Paru:
Jantung:
Abdomen:
23 April 2020
Tn. IWK; 53thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Obs. Dyspnea + Chest Pain
Bradycardia
UAP dd NSTEMI
TINDAKAN MEDIS

-ECG
-ISDN 5mg sublinglual
-Lapor dan konsul ke spesialis jantung dengan perintah:
-MRS saran rawat ICU 1x24 jam
-Cek Troponin I
-Obat selama ini dilanjutkan tambah Aspilet 1x80mg, Antikoagulan di stop.
-ISDN rutinkan 3x5mg SL
-Diazepam 1x5mg PO
-Injeksi. Pantoprazole 1x40mg IV

Os. datang dengan keluhan nyeri dada dan sesak sejak 2 hari yang lalu pada pagi hari.
Os. merasakan nyeri dada setelah bangun tidur. Beberapa hari yang lalu, terdapat
riwayat aktifitas berat. Nyeri tersebut hilang timbul dengan durasi setiap nyeri kurang
lebih 10 menit, nyeri tidak radiasi ke tangan, tidak nimbus. Keringatan (-), mual muntah
(-), demam (-)
Riwayat Penyakit: HT (+), DM (-). Riwayat control jantung dengan dokter jantung di
RSDY (+)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: Folic Acid 2x1mg, Nitroglyserin 2.5mg, Clopidogrel 1x75mg,
Spironolactone 1x25mg, Furosemide 1x40mg k/p, Simvastatin 1x1
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 130/90 immHg, N: 88x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.1ºc
Jan: S1/S2 reguler, murmur(-) gallop (-)
MPV: 7.0
GDS: 113
Kimia Klinik
Kreatinin: 1.85, BUN: 16
Natrium Darah: 126, Kalium Darah: 2,36, Klorida Darah: 73,
SGOT: 21, SGPT: 16
EKG: Sinus bradychardia
27 April 2020
Ny.NNM.; 57 thn; 163cm ; 65kg
DIAGNOSIS
HT urgency
TINDAKAN MEDIS

-Captopril 1x25mg SL di IGD
-Obat pulang: Amlodipine 1x5mg PO, Vitamin B Complex 1x1 PO
-KIE: Kontrol ke faskes pertama setiap bulan untuk tensi tinggi dan control obat.
-KIE: Kurangin konsumsi makanan yang asin-asing. Jika memasak, dibataskan jumlah
garam yang digunakan (max 2 sendok the)
-KIE: Istirahat yang cukup dengan tidur minimal 7 jam setiap hari.
-KIE: Jangna lupa olahraga minimal 3x dalam seminggu dengan waktu minimal 30
menit.

Os. datang dengan keluhan badan terasa tidak enak sejak kurang lebih 2 hari yang
lalu.Os. merasa pusing (+) dan sedikit nyeri kepala (+). Mual (-), muntah (-), Demam (-),
nyeri dada (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Os. mengatakan hari ini obat tensinya habis sehingga belum konsumsi obat anti-
hipertensi.
Riwayat Penyakit: HT (+), DM (-)
Riwayat Pengobatan: Obat tensi namun lupa Namanya.
Tanda-tanda Vital

Paru:
Jantung:
Abdomen:
27 April 2020
Tn. IWTPK; 45thn; 165cm ; 65kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-Paracetamol 3x500mg PO

Napsu makan dan minum berkurang (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
MPV: 7.5
27 April 2020
An. WYANK; 13 thn; -cm ; -kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Lapor dan konsultasi ke dokter spesialis anak dengan perintah:
-Os. MRS
-IVFD RL 20 tpm
-Vitamin Elkana 2x1cth PO
-Paracetamol 1x500mg flask setiap 8 jam
-Cek DL besok pagi
-Pantau TTV setiap 4-6 jam
-Balans cairan setiap 3 jam
-Rontgen thorax AP/PA
-KIE: Konsumsi cairan (lebih baik air putih) setiap harinya.

naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. mengatakan badan terasa lemas dan
terdapat nyeri kepala dan pusing (+). Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Batuk (-),
pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), BAK dan
BAB dalam batas normal. Napsu makan dan minum berkurang (+).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PLT 125
27 April 2020
Tn. IWJ; 55thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Obs. Chest Pain, dyspea
UAP dd NSTEMI
TINDAKAN MEDIS
Pasang infus

-ECG
-ISDN 5mg PO
-Lapor dan konsul ke spesialis jantung dengan perintah:
-MRS saran rawat ICU 1x24 jam
-Cek Troponin I
-Cek Lab lengkap (DL, Bun Sc, Na, K)
-Aspilet 160mg PO
-Clopidogrel 300mg PO
-Lovenox 2x0,6mg SC
-Concor 1x5mg
-ISDN 3x5mg
-Injeksi. Pantoprazole 1x40mg IV
-Atorvastatin 1x20mg PO
-Diazepam 3x5mg PO
-Laxadyn 3xCI PO
-Valsartan 1x40mg PO

Os. datang dengan keluhan nyeri dada bagian kiri yang menembus ke belakang sejak
tadi pagi. Nyeri tersebut hilang timbul dengan durasi setiap nyeri kurang lebih 10-15
menit, Os. juga merasakan sesak karena dada terasa berat seperti ditimba benda berat.
Keringatan (-), mual muntah (-), demam (-) Os. belum pernah merasakan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat Penyakit: HT (+), DM (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 110/70 immHg, N: 88x/menit reguler, kuat angkat, R: 20x/menit, S: 36.1ºc
Jan: S1/S2 reguler, murmur(-) gallop (-)
27 April 2020
Ny. NKRT; 44thn; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
DHF grade I
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-Injeksi Ondancentron 2x8mg
-Injeksi Ceftriaxone 1x2gram skin test
-New Diatab 3x2 tab
-Oralit setiap diare
-Cek Widal
-Cek DL setiap hari

naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. mengatakan terdapat diare dengan
jumlah frekuensi 5x setiap hari, dengan konsistensi BAB yang sangat cair tanpa ampas,
darah (-), lendir (-). Os. terdapat batuk yang hanya timbul kadang-kadang saja. Mual
dan muntah disangkal oleh pasien. Pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-).
Gusi berdarah (-), mimisan (-), BAK dalam batas normal.
Os. membawa hasil lab dari klinik dengan PLT 49.
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: BU (+) dbn, supel (+). NT (-) . Nyeri ketok CVA (-/-)
PLT 49
27 April 2020
An. KTW; 13 thn; -cm ; kg
DIAGNOSIS
Tonsilofaringitis, Hyperpyxresia
TINDAKAN MEDIS

-Injeksi Santagesic 1amp IV
-Obat pulang: Paracetamol 3x500mg, Dexametasone 2x0.5mg PO, Acetylcystein
2x200mg PO
sulit untuk konsumsi makanan. Batuk (+) berdahak, pilek (-), sesak napas (-). BAK dan
Riwayat Penyakit: Riwayat tonsillitis (+) HT (-), DM (-), Kejang (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
27 April 2020
Tn. IGNPJRP; 24 thn; 180cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Febris, Viral Infection, Allergic Reaction
TINDAKAN MEDIS

-DL
-Injeksi. Dipenhidramine 1x1 amp IM
-INjeksi Dexametasone 1x1 amp IV
-Obat pulang:, Loratadine 1x20mg PO, Ibuprofen 2x200mg PO, Vitamin B Complex 1x1
PO
-KIE: Cortidex dilanjutkan, namun untuk obat Paracetamol sebaiknya dihentikan karena
takut timbul reaksi alergi lagi.
-KIE: Istirahat yang banyak
-KIE: Hindari makanan yang berisiko alergi, khususnya jika sudah mengetahui memiliki
alergi pada makanan tersebut.
Os. datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 3 hari yang lalu (jumat pagi),
dan datang karena ingin cek lab. Os. datang dengan bercak merah dan gatal sejak tadi
pagi. Sesak napas (-), bibir bengkak (-). Os. memiliki riwayat konsumsi daging kambing,
gulai. Batuk (-), pilek (+)
Riwayat Penyakit: Riwayat maag (+)
Riwayat Pengobatan: Sanmaag, Sanmol Forte, Cortidex
Tanda-tanda Vital

Mulut: sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemis (+/+)
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) regio epigastrium & umbilikus, nyeri ketok CVA (-/-),
defans muscular (-), hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
Ekstremitas: At regio manus et cruris: tampak macula hiperemis (+), gatal (+), nyeri (-),
pus (-)
WBC: 3.4, LYM: 1.5, GRA: 1.6, PLT: 230
27 April 2020
Ny. WNJ; 72 tahun; 160cm ; 60kg (LANSIA)
DIAGNOSIS
Open wound
TINDAKAN MEDIS

-Wound Treatment
-Jahit luka 8 jahitan
-Obat pulang: Asam Mefenamat 3x500mg PO, Amoksisilin 3x500mg PO
verban lukanya.

Os. datang dengan luka terbuka di kaki kiri sejak kurang lebih 15 menit yang lalu. Os.
terkena kursi hingga tersandung dan jatuh. Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Musculoskeletal: Deformitas (-), edema (-), akral hangat, CRT <2 detik., edema (-/-)
Ekstremitas: At regio cruris sinistra: tampak vulnus appertum ukuran 5-6cm dengan
tampakan dasar otot. Perdarahan aktif (+), edema (-), pus (-), ROM tidak terbatas.
27 April 2020
Tn. IBPT; 35thn; 175cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Omeprazole 2x20mg PO, Ondancentron 2x4mg PO


Paru:
Jantung:
Abdomen:
29 April 2020
Ny. NWD; 49thn; 160cm ; 65kg
DIAGNOSIS
DHF grade I, Febrile
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
-Os. MRS
-Paracetamol 3x1 PO
-Amlodipine 1x5mg dilanjutkan
-Cek DL, Widal besok

Napsu dan kemampuan makan dan minum masih dalam batas biasa (+).
Riwayat Penyakit: Os. membawa hasil lab dari klinik terdekat. Demam berdarah
sebelumnya: (-), HT (+), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan: (+) Amlodipine 5mg
PEMERIKSAAN FISIK
WBC: 6.0, RBC: 4.79, Hb: 14.0, Ht: 40.5, PLT: 80,
29 April 2020
Tn. IDPS; 62thn; 164cm ; 60kg
DIAGNOSIS
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus

-Os. MRS
-Cek DL, Widal besok

Os. datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu (Sabtu pagi). Os.
mengatakan demam naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. merasakan ngilu
pada seluruh tubuh (+). Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Batuk (-), pilek (-),
sesak napas (-), nyeri tenggorokan (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), BAK dan BAB
dalam batas normal. Napsu dan kemampuan makan dan minum masih dalam batas
biasa (+).
sebelumnya: (-), HT (+), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
WBC: 7.0, RBC: 4.79, Hb: 14.0, Ht: 40.5, PLT: 70,
29 April 2020
Tn. IMK; 35thn; 175cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS


PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
05 Meil 2020
Tn. IKJA; 22thn; 175cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Hemorrhoid Grade III
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Asam Mefenamat 3x500mg PO, Asam Tranexamat 2x500mg PO, Anti-
hemorrhoid supp no. III
-KIE: Jelaskan ke pasien bahwa jika benjolan sudah tidak dapat dimasukkan kembali,
segera bertemu dengan dokter spesialis bedah karena diperlukan evaluasi dan
kemungkinan tindakan lebih lanjut (tindakan operasi).
-KIE: Ubah gaya hidup dengan tingkatkan konsumsi makanan serat (sayur, buah), dan
konsumsi cairan air putih yang lebih banyak.
-KIE: Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen (batuk teralu
kencang, atau mengangkat berat-berat).

Os. datang dengan keluhan keluar benjolan di lubang pantat sejak 1 hari yang lalu, dan
sebelumnya tidak pernah muncul benjolan (+). BAB dikatakan juga berdarah (+),
menetes (+), dengan warna darah segar, volume: kurang dari 1 gelas aqua. Os. belum
BAB sejak muncul benjolan karena nyeri sekali. Os. mengatakan beberapa hari yang
lalu terasa nyeri perut mules ingin BAB, dan Os. mengedan dengan keras (+). Os.
menyangkal terdapat aktifitas berat, batuk berlebihan, ataupun mengangkat barang-
barang berat. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), lemas (-). BAK dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit: Belum pernah seperti ini sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Rectal Toucher: Tampak massa ukuran sekitar 5x2cm bergerombol, nyeri tekan (+),
sulit untuk dimasukkan kembali. Handschoen: darah (+), minimal.
06 Meil 2020
Tn. IKJA; 32thn; 165cm ; 55kg
DIAGNOSIS
GEA
TINDAKAN MEDIS

-Obat pulang: Sanmol Forte 3x650mg PO, New Diatab 3x2 tab PO, Omeprazole
2x20mg PO, Domperidone 3x10mg
-KIE: Hindari konsumsi serat tinggi (sayur dan buah-buahan) karena akan semakin
diare.
-KIE: Hindari konsumsi makanan kotor atau ciki
-KIE: Konsumsi cairan (air putih, sup, jus), yang lebih banyak dibandingkan biasanya
untuk menggantikan cairan yang keluar lewat diare.
-KIE: JIka 3 hari demam tidak turun juga, saran untuk melakukan cek DL.

Os. datang dengan keluhan mencret sejak kurang lebih 1 hari yang lalu. Mencret sehari
dapat terjadi 5x dengan volume kurang dari 1 gelas aqua dengan konsistensi caira,
tidak berdarah, tidak ada lendir. Os. mengatakan terdapat demam (+), mual (+), muntah
(+) dalam 1 hari yang lalu terjadi 2x, namun hari ini belum. Batuk pilek (-), BAk dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat jajan makanan (+), os. sedang menyusui.
Riwayat Pengobatan: Ondancentron, Omeprazole, Sumagesic.
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 100/60mmHg, N: 82x/menit, kuat angkat, R: 18x/menit, S: 38ºc
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) epigastrik, nyeri ketok CVA (-/-), defans muscular (-),
hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
06 Mei 2020
Ny. IMK; 45thn; 175cm ; 70kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS


sebanyak 1x sejak 1 hari yang lalu. Hari ini tidak ada muntah. Os. juga mengatakan
terdapat pusing (+). Mencret (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAK
dan BAB dalam batas normal.
PEMERIKSAAN FISIK
Paru:
Jantung:
Abdomen:
16 Mei 2020
Tn. IWP; 37thn; 174cm ; 65kg
DIAGNOSIS
TINDAKAN MEDIS
-Pasang Infus
-IVFD RL loading 500c dalam 1 jam
-Os. MRS
-Azitromycin 1x500mg PO
-Sanadryl Drip 3xCI PO
-Vitamin B Complex 3x1
-Cek DL harian
-BAK dengan menggunakan pispot
-Total bed rest

Os. datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu (Sabtu pagi). Os.
mengatakan demam naik turun dan tidak terdapat pola tertentu. Os. merasakan ngilu
pada seluruh tubuh (+). Mual (+) Muntah (-). Batuk (+), pilek (+), sesak napas (-), nyeri
Napsu dan kemampuan makan dan minum masih dalam batas biasa (+).
sebelumnya: (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
WBC: 4.0, RBC: 4.79, Hb: 14.0, Ht: 40.5, PLT: 70,
Scoring COVID-19 RS DHARMA YADNYA: 11
HIPEREMESIS GRAVIDARUM MRS

Inisial: Ny. P. S.
Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 20 tahun
Berat badan: 60 kg
Tinggi badan: 155 cm
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
R/ IVFD Ringer Lactate : D5 kolf No. III/III
Ondansetron 4 mg amp No. I
∫ i.m.m.
Non – medikamentosa (KIE):
- Edukasi pasien penyebab dari penyakit
- Rawat inap
- Lapor dan konsultasi dengan Spesialis Obstetri dan Ginekologi
- Meningkatkan kewaspadaan terhadap penyebab ataupun pemicu terjadinya

keluhan
- Mengkonsumsi makanan tepat pada waktunya
- Apabila tidak dapat mengkonsumsi makanan pada waktu, dapat membagi
frekuensi makanan menjadi setiap 2 – 3 jam sekali
- Makan terakhir 2 – 3 jam sebelum tidur
- Menghindari konsumsi makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
ataupun perut kembung seperti, kopi, teh, makanan pedas, ataupun kol
- Edukasi untuk mengkonsumsi obat sesuai pada waktunya
- Evaluasi ulang apabila tidak terjadi perbaikan ataupun obat habis.
Keluhan utama:
- Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum datang ke RS
Keluhan tambahan:
- Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang:
- Ny. P. S., datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum datang
ke RS. Mual (+) muntah (+) sebanyak sepuluh kali berisikan cairan dan makanan, darah
disangkal. Pasien belum mengkonsumsi obat – obatan apapun. Mual dan muntah
disertai dengan nyeri perut. Nyeri digambarkan seperti ditusuk-tusuk, muncul tiba-tiba,
penjalaran/perpindahan nyeri disangkal. Skala nyeri 3-4/10. Nyeri disertai rasa penuh
dan cepat kenyang dengan tidak diketahui faktor yang memperingan ataupun faktor
yang memperburuk kondisi ini. Pasien mengatakan bahwa rasa tidak nyaman tidak
terlalu mengganggu aktivitas pasien sehari – hari. Pasien sedang hamil anak pertama
dengan usia kehamilan ± 10 minggu.
- Demam disangkal.
Napsu makan menurun dan keinginan minum dalam batas normal.
Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.
- Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi, ataupun jantung disangkal
Pemeriksaan Fisis:
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5)
Tanda – tanda vital:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- Nadi: 80 x / menit
- Laju pernapasan: 20 x / menit
- Suhu: 36.3oC
Kepala: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Leher: Dalam batas normal
Thoraks:
- Cor: Dalam batas normal
- Pulmo: Dalam batas normal
Abdomen: Perut supel, bising usus (+), metallic sound (-), nyeri tekan epigastrium (+),
ballotement (+)
Ekstremitas: Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang:
Urinalisis per tanggal April 2020
Warna: Kuning agak keruh
BD: 1.030
pH: 6.0
Leucocyte: +1
Nitrit: Negatif
Protein: +1
Glucose: Negatif
Keton: +1
Urobilinogen: Negatif
Bilirubin: Negatif
Blood: Negatif
Sediment:
Eritrosit: 1-3
Leucocyte: 3-5
Epithel cells: 2-4
Bakteri: Positif (+)
HIPEREMESIS GRAVIDARUM BPL

Inisial: Ny. P. S.
Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 20 tahun
Berat badan: 60 kg
Tinggi badan: 155 cm
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
R/ Ondansetron 4 mg amp No. I
∫ i.m.m.
R/ Ondansetron 4 mg tab No. X
∫ 3 dd 1 ½ tab
R/ Vitamin B Complex tab No. X
∫ 1 dd 1 tab
Non – medikamentosa (KIE):
- Edukasi pasien penyebab dari penyakit
- Rawat jalan
- Meningkatkan kewaspadaan terhadap penyebab ataupun pemicu terjadinya
keluhan
- Mengkonsumsi makanan tepat pada waktunya
- Apabila tidak dapat mengkonsumsi makanan pada waktu, dapat membagi
frekuensi makanan menjadi setiap 2 – 3 jam sekali
- Makan terakhir 2 – 3 jam sebelum tidur
- Menghindari konsumsi makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
ataupun perut kembung seperti, kopi, teh, makanan pedas, ataupun kol
- Edukasi untuk mengkonsumsi obat sesuai pada waktunya
- Evaluasi ulang apabila tidak terjadi perbaikan ataupun obat habis.
Keluhan utama:
- Nyeri pada daerah ulu hati sejak 1 hari sebelum datang ke RS
Keluhan tambahan:
- Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang:
- Ny. P. S., datang dengan keluhan nyeri pada daerah ulu hati sejak 1 hari
sebelum datang ke RS. Nyeri digambarkan seperti ditusuk-tusuk, muncul tiba-tiba,
penjalaran/perpindahan nyeri disangkal. Skala nyeri 3-4/10. Nyeri disertai rasa penuh
dan cepat kenyang dengan tidak diketahui faktor yang memperingan ataupun faktor
yang memperburuk kondisi ini. Pasien mengatakan bahwa rasa tidak nyaman tidak
terlalu mengganggu aktivitas pasien sehari – hari. Pasien sedang hamil anak pertama
dengan usia kehamilan ± 10 minggu. Mual (+) muntah (+) sebanyak sepuluh kali
berisikan cairan dan makanan, darah disangkal. Pasien belum mengkonsumsi obat –
obatan apapun.
- Demam disangkal.
Napsu makan menurun dan keinginan minum dalam batas normal.
Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.
- Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi, ataupun jantung disangkal
Pemeriksaan Fisis:
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5)
Tanda – tanda vital:
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 80 x / menit
- Laju pernapasan: 20 x / menit
- Suhu: 36.3oC
Kepala: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Leher: Dalam batas normal
Thoraks:
- Cor: Dalam batas normal
- Pulmo: Dalam batas normal
Abdomen: Perut supel, bising usus (+), metallic sound (-), nyeri tekan epigastrium (+),
ballotement (+)
Ekstremitas: Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang:
Urinalisis per tanggal April 2020
Warna: Kuning agak keruh
BD: 1.030
pH: 6.0
Leucocyte: +1
Nitrit: Negatif
Protein: +1
Glucose: Negatif
Keton: +1
Urobilinogen: Negatif
Bilirubin: Negatif
Blood: Negatif
Sediment:
Eritrosit: 1-3
Leucocyte: 3-5
Epithel cells: 2-4
Bakteri: Positif (+)
30 April 2020
Tn. IGKGA; 77thn; 160cm ; 65kg
DIAGNOSIS
GEA
TINDAKAN MEDIS
-Attalpugite 2x1 PO
-Oralit sachet diminum setiap diare
-KIE: Hindari konsumsi serat tinggi (sayur dan buah-buahan) karena akan semakin
diare.
-KIE: Hindari konsumsi makanan kotor atau ciki
-KIE: Konsumsi cairan (air putih, sup, jus), yang lebih banyak dibandingkan biasanya
untuk menggantikan cairan yang keluar lewat diare.

Os. datang dengan keluhan mencret sejak kurang lebih 1 hari yang lalu. Mencret sehari
dapat terjadi 6x dengan volume kurang dari 1 gelas aqua dengan konsistensi lebih cair
dibandingkan biasanya, tidak berdarah, tidak ada lendir. Os. mengatakan terdapat mual
(+), muntah (+) dalam 1 hari yang lalu terjadi 2x, namun hari ini belum. Demam (-),
Batuk pilek (-), BAk dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: Riwayat jajan makanan (+), os. sedang menyusui.
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 100/60mmHg, N: 82x/menit, kuat angkat, R: 18x/menit, S: 38ºc
Paru:
Jantung:
Abdomen:
-Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) epigastrik, nyeri ketok CVA (-/-), defans muscular (-),
hepar dbn, lien dbn, ginjal dbn.
30 April 2020
An. IPPN; 13 tahun; 35kg (BAYI DAN ANAK)
DIAGNOSIS
Open wound
TINDAKAN MEDIS

-Wound Treatment
verban lukanya.

Os. datang dengan luka robek pada bagian siku kiri terkena seng sejak kurang lebih 20
menit yang lalu. Os. mengatakan nyeri (+), pendarahan (+). Pingsan (-), mual (-),
muntah (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas: At regio elbow sinistra: tampak vulnus appertum ukuran 3-4cm.
Perdarahan aktif (+), edema (-), pus (-), ROM tidak terbatas.
29 Mei 2020
An. IPPN; 13 tahun; 35kg (BAYI DAN ANAK)
DIAGNOSIS
Open wound
TINDAKAN MEDIS

-Wound Treatment
verban lukanya.

Os. datang dengan luka robek pada bagian siku kiri terkena seng sejak kurang lebih 20
menit yang lalu. Os. mengatakan nyeri (+), pendarahan (+). Pingsan (-), mual (-),
muntah (-).
Riwayat Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas: At regio elbow sinistra: tampak vulnus appertum ukuran 3-4cm.
Perdarahan aktif (+), edema (-), pus (-), ROM tidak terbatas.

Format Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

03 April 2020

ISI DATA DASAR PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

EKG: Sinus bradychardia

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pemeriksaan Radiologi: Xray Abdomen BNO (11/04/2020)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang – Darah Lengkap (11/04/2020)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pemeriksaan Penunjang – Darah Lengkap (12/04/2020)

Pemeriksaan Penunjang – Darah Lengkap (13/04/2020)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT