ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

R DENGAN

LUKA BAKAR DI RUANG AL FARABI RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. R DENGAN

LUKA BAKAR DI RUANG AL FARABI RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

Banjarmasin

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ristati Ningsih, S.Kep, Ners

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Martapura Lama, KM.8, RT.12
Kel. Sungai Lulut, Kec. Sungai Tabuk
Kab. Banjar
No. Rekam Medik : 0128
Tanggal Masuk : 02 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2021
Diagnosa Medis : Combustio

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Saudara
Alamat : Jl. Martapura Lama, KM.8, RT.12
Kel. Sungai Lulut, Kec. Sungai Tabuk
Kab. Banjar
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri pada anggota gerak atas dan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki
dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi
nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, pasien
mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan sejak
mengalami luka bakar, pasien mengatakan nyeri bertambah bila
menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang jika tidak digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya, dan tidak mempunyai riwayat alergi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti ini, dari keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC
dan HIV.

5. Genogram
 Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal Dunia
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Pasien

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB: 55kg, TB: 165cm BB:55, TB: 165cm
b. Diet - Tinggi serat
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan - -
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 piring (nasi, lauk, 1 piring (nasi, lauk,
sayur) sayur)
f. Alergi makanan - -
g. Makanan disukai Semua makanan Semua makanan
2 Cairan
a. Intake
- Oral
• Jenis Air putih, teh Air putih
• Jumlah ±1 liter/hari ±1-2 liter/hari

• Bantuan - -

- Intravena
• Jenis - Inf RL
 - ±1500cc
• Jumlah
b. Output
urine
• Jenis
±1500cc
• Jumlah
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari -
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan - -
- Bantuan - -
b. BAK
- Frekuensi 5-8x sehari 5-7x sehari
- Warna Kuning cerah Kuning cerah
- Jumlah ±200cc ±100-200cc
- Keluhan - -
- Bantuan - -
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Jam 22.00 Jam 21.00
b. Lama tidur 5-6 jam 6-7 jam
c. Kesulitan memulai - -
tidur
d. Gangguan Tidur - -
e. Kebiasaan sebelum - -
tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari 1x sehari (kadang
cuman diseka)
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
c. Keramas 3x seminggu -
 2 minggu sekali -
d. Gunting kuku
2x sehari 1x sehari
e. Ganti pakaian
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Normal seperti biasa Dibantu sebagian
b. Olahraga 1x/minggu -
c. Rekreasi Jalan-jalan -

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah dan beraktivitas seperti
biasanya. Pasien sangat kooperatif terhadap tindakan dan program
pengobatan medis yang diberikan

F. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik saja. Pasien
mengatakan dia bersama kedua orang tuanya dan saudaranya tinggal
serumah sangat harmonis. Begitu juga kepada dokter dan perawat, pasien
bersikap baik dan sopan.

G. Data Spiritual
pasien beragama Islam, pasien sangat percaya dengan agama yg di
anutnya. Saudara pasien mengatakan selama sehat pasien rajin
menjalankan ibadahnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. TTV
a. TD :120/80 mmHg
b. N : 104x/m
c. RR : 24x/m
d. S : 38oC
 e. BB : 55 Kg
f. TB : 165 Cm
3. Kesadaran
Compos mentis
GCS : 15 (4-5-6)
4. Kepala dan Muka
a. Inspeksi : kepala terlihat bersih, bentuk wajah simetris, rambut
kering, warna rambut hitam
b. Palpasi : rambut kuat tidak ada rontok, tidak ada bekas luka/
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
5. Kulit
a. inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat luka bakar grade III
pada kulit ekstrimitas bawah, manus sinistra dan dada. Luka
terlihat basah, luas ±39%, terdapat pus, kemerahan dan edema
pada luka bakar
b. palpasi : turgor kulit tidak elastis(CRT 4 detik), nyeri pada area
luka bakar
6. Mata (Penglihatan)
a. Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, pergerakan bola
mata normal, refleks pupil terhadap cahaya normal, sklera putih
susu, konjungtiva merah muda, tidak ada peradangan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mata.
7. Hidung
a. Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada peradangan,
penciuman normal bisa membedakan bau, tidak ada secret/cairan
hidung, tidak ada polip, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua sinus
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi : daun telinga tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada peradangan/serumen/perdarahan di lubang telinga, tidak
 menggunakan alat bantu pendengaran, pendengaran pasien baik
bisa mendengar perawat berbicara
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

9. Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir tampak kering tidak terdapat luka, gigi bersih dan
lengkap, gusi tidak terdapat perdarahan maupun stoma, lidah bersih,
fungsi pengecapan baik bisa merasakan semua rasa, tidak ada
peradangan di tonsil
10. Leher
a. Inspeksi : tidak terlihat pembengkakan di leher, warna kulit
tersebar merata, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran
vena jugularis, pergerakan leher normal bisa bergerak rotasi fleksi
hiperekstensi.
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid.
11. Dada
a. Inspeksi : bentuk dada normal, bentuk mamae simetris, pergerakan
dada normal tidak ada retraksi dinding dada, trakhea normal, RR :
24x/m
b. Palpasi : pergerakan dada simetris.
c. Perkusi : terdengar sonor di kedua lapang paru dan terdengar pekak
pada ICS 2-5 sebelah kiri.
d. Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan pada paru
12. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut simettris, tidak terdapat bekas luka, acites,
odem dan massa.
b. Auskultasi : peristaltik usus 10x/m
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
d. Perkusi : terdengar timpani pada daerah lapang perut.
13. Genetalia
 a. Inspeksi : pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien tidak
menggunakan alat bantu BAB/BAK
b. Palpasi : tak terkaji

14. Ekstermitas atas / bawah

a. Inspeksi : pasien mengalami keterbatasan gerak pada ekstrimitas
bawah, tidak ada odem pada eks atas maupun bawah, tidak ada
kelemahan tungkai, terpasang cairan infus RL di ekstermitas atas
bagian kiri.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas atas
maupun bawah.

Data Penunjang
• Hematologi
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb 19,9 gr/dl 13,5 – 18,0 gr/dl
LED 5 mm/jam 0 – 10 mm/jam
Leukosit 22.400 U/L 4.500 – 10.700 U/L
Trombosit 205.000 150.000 – 400.000 U/L
BT 3 1 – 7 menit
CT 11 9 – 15 menit

• Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SGOT 331 U/L 6 – 30 U/L
SGPT 106 U/L 6 – 45 U/L
Total Protein 7,1 gr/dl 6,0 – 8,5 gr/dl
Albumin 3,7 gr/dl 3,5 – 5,0 gr/dl
Globulin 3,4 gr/dl 2,3 – 3,5 gr/dl
 25 mg/dl 10 – 40 mg/dl
Ureum
0,6 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl
Creatinin
112 mg/dl 70 – 200 mg/dl
GDS
136 mmo/L 135 – 150 mmo/L
Natrium
4,4 mmo/L 3,5 – 5,5 mmo/L
Kalium
7,6 mg/dl 8,8 – 10,5 mg/dl
Calsium
105 mmo/L 98 – 110 mmo/L
Clorida

Terapi
1) IVFD RL 20 tetes/menit/macro
2) Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
3) Injeksi Torasic 1 ampul/12 jam
4) Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam
5) Dermazin Salf

II. ANALISA DATA

N0 Data Etiologi Masalah
1 DS: Ketidak Defisit
Pasien mengatakan minum air putih 4 seimbangan volume
-5 gelas/hari eletrolit dan cairan
Pasien mengatakan BAK ±2000 ml/ kehilangan
hari volume plasma
DO: dari pembuluh
- Nadi lemah darah
- Frekuensi nadi 104x/ menit
- Irama tidak teratur
- Balance cairan = -500 cc
- Terdapat edema pada dada dan
ekstrimitas bawah
 - CRT : 4 detik
- IWL : 400 cc
- Turgor tidak elastis

2 DS: Pertahanan primer Resiko

- Pasien mengatakan luka terbuka tidak adekuat tinggi
pada kedua kaki dan tangan serta (kerusakan infeksi
dada disebabkan tersengat listrik perlindungan
DO: kulit)
- Terdapat luka bakar grade III pada
ektrimitas bawah, manus sinistra
dan dada
- Luka terlihat basah
- Luas luka bakar ±39%
- Pus (+)
- Kemerahan pada luka
- Edema pada luka bakar
- Bula (+)
- Leuksit 22.400 U/L
2 DS: Kerusakan Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri pada jaringa/kulit
kedua kaki dan tangan serta dada (pembentukan
DO: edema)
- Pasien tampak meringis dan gelisah
menahan nyeri
- RR : 24x/menit
- Nadi lemah
- Frerkuensi nadi 104x/menit
- PQRST
P : nyeri bila menggerakkan kaki
 Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di kaki, tangan dan dada
S : skala nyeri 5 (1-10)
T : frekuensi hilang timbul

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat (kerusakan perlindungan kulit)
3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan (pembentukan
edema)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV
volume cairan keperawatan selama 2x24jam 2. Kaji nadi perifer,
berhubungan diharapkan defisit volume pengisian kapiler,
dengan cairan tidak terjadi turgor kulit dan
ketidak Kriteria Hasil : membran mukosa
seimbangan Indikator IR ER 3. Pantau intake dan
elektrolit dan 1. Intake 2 4 output cairan, catat
kehilangan output berat jenis cairan
volume seimbang 4. Pantau perubahan
plasma dari 2. Turgor kulit 2 4 mental
pembuluh elastis 5. Observasi adanya
darah 3. CRT 2 detik 2 4 kelelahan yang
4. Edema (-) meningkat
2 4
 2 4 6. Anjurkan pasien
5. Kulit
untuk perbanyak
lembab
minum
7. Pantau hasil
Keterangan :
laboratorium
1. kuat
8. Kolaborasi
2. berat
pemberian terapi
3. sedang
cairan sesuai
4. ringan
indikasi
5. tidak ada keluhan
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik
infeksi keperawatan selama 2x24jam luka
berhubungan diharapkan infeksi tidak 2. Pertahankan teknik
dengan terjadi aseptik dalam
pertahanan Kriteria Hasil : mengganti balutan
primer tidak Indikator IR ER 3. Observasi luka
adekuat 1. Luka bersih 2 4 setiap hari
(kerusakan 2. Luka kering 2 4 4. Cukur rambut
perlindungan 3. Pus (-) 2 4 disekitar area luka
kulit) 4. Edema (-) 2 4 5. Anjurkan keluarga
5. Bula (-) 2 4 pentingnya teknik
6. Leukosit 2 4 cuci tangan yang
dalam batas baik yang kontak
normal dengan pasien
6. Kolaborasi
Keterangan : pemberian terapi
1. kuat antibiotik sesuai
2. berat indikasi
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada keluhan
 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab
3
berhubungan keperawatan selama 2x24jam nyeri
dengan diharapkan nyeri dapat diatasi 2. Monitor TTV
kerusakan Kriteria Hasil : 3. Kaji PQRST
kulit/ jaringan Indikator IR ER 4. Tinggikan
(pembentukan 1. Pasien tidak 2 4 ekstrimitas yang
edema) gelisah terkena luka bakar
2. Pasien tidak 2 4 secara periodik
mengeluh 5. Ubah posisi setiap
nyeri 2 jam dan anjurkan
3. Skala nyeri 2 4 ROM pasif dan
0 aktif sesuai
indikasi
Keterangan : 6. Ajarkan teknik
1. kuat distraksi dan
2. berat relaksasi
3. sedang 7. Kolaborasi
4. ringan pemberian terapi
5. tidak ada keluhan analgetik sesuai
indikasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I
N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Defisit 1. Memantau TTV S:
volume cairan TD : 130/80 mmHg - Pasien mengatakan luka
berhubungan N : 108x/m masih mengeluarkan air
dengan RR : 24x/m - Pasien mengatakan
ketidak S : 38oC badannya terasa panas
seimbangan
 elektrolit dan 2. Mengkaji nadi perifer, - Pasien mengatakan
kehilangan pengisian kapiler, minum di RS 5-6 gelas
volume turgor kulit dan perhari
plasma dari membran mukosa O:
pembuluh -CRT : 4 detik - Intake : ±2.500 ml/hari
darah -Turgor jelek - Output: ±2.400 ml/hari
-Membran mukosa - Edema (+)
kering - CRT 4 detik
3. Memantau intake dan - Turgor jelek
output cairan, catat - Membran mukosa
berat jenis cairan kering
- Intake : 2.500 ml A: masalah defisit cairan
- Output : 24.000 ml teratasi sebagian
4. Memantau perubahan Indikator IR ER
mental 1. Intake 3 4
5. Mengobservasi adanya output
kelelahan yang seimbang
meningkat 2. Turgor kulit 3 4
6. Menganjurkan pasien elastis
untuk perbanyak 3. CRT 2 detik 3 4
minum 4. Edema (-)
7. Memantau hasil 5. Kulit 3 4
laboratorium lembab 3 4
- Natrium 136 mmo/L P: Lanjutkan intervensi
8. Berkolaborasi 1,2,3,6,7,8
pemberian terapi cairan
sesuai indikasi
- Inf RL 20 tts/menit
2 Resiko tinggi 1. Mengkaji karakteristik S: pasien mengatakan
infeksi luka terasa panas disekitar
berhubungan - Luka terbuka, grade luka
 dengan III, luas luka 39% O:
pertahanan - Luka tampak kotor - Luka terbuka grade III,
primer tidak dan berbau khas luas luka 39%
adekuat - Pus (+), Bula (+), - Luka tampak kotor dan
(kerusakan edema (+) berbau khas
perlindungan 2. Mempertahankan - Pus (+), Bula (+),
kulit) teknik aseptik dalam Edema (+)
mengganti balutan A: resiko infeksi belum
3. Mengobservasi luka teratasi
setiap hari Indikator IR ER
4. Mencukur rambut 1. Luka 2 4
disekitar area luka bersih
5. Menganjurkan keluarga 2. Luka 2 4
pentingnya teknik cuci kering
tangan yang baik yang 3. Pus (-) 2 4
kontak dengan pasien 4. Edema (-) 2 4
6. Berkolaborasi 5. Bula (-) 2 4
pemberian terapi 6. Leukosit 2 4
antibiotik sesuai dalam
indikasi batas
- Ceftriaxone 2x1 gr normal
P: lanjutkan intervensi 1 -
6

3 Nyeri 1. Mengkaji penyebab S:

berhubungan nyeri - pasien mengatakan
dengan 2. Memonitor TTV nyeri menyebar ke
kerusakan TD : 130/80 mmHg seluruh tubuh
kulit/ jaringan N : 108x/m - pasien mengatakan
(pembentukan RR : 24x/m nyeri bertambah jika
 edema) S : 38oC bergerak
3. Kaji PQRST O:
P : nyeri bila - pasien terlihat
menggerakkan kaki menahan sakit
Q : seperti ditusuk- - pasien gelisah
tusuk - skala nyeri 5
R : nyeri di kaki, tangan A: masalah nyeri belum
dan dada teratasi
S : skala nyeri 5 (1-10) Indikator IR ER
T : frekuensi hilang 1. Pasien 2 4
timbul tidak
4. Meninggikan gelisah
ekstrimitas yang 2. Pasien 2 4
terkena luka bakar tidak
secara periodik mengeluh
5. Mengubah posisi setiap nyeri
2 jam dan anjurkan 3. Skala 2 4
ROM pasif dan aktif nyeri 0
sesuai indikasi P: lanjutkan intervensi 1 -
6. Mengajarkan teknik 7
distraksi dan relaksasi
7. Berkolaborasi
pemberian terapi
analgetik sesuai
indikasi
-injeksi torasic 2x1 amp

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II
N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 1. Memantau TTV S:
 TD : 130/80 mmHg - Pasien mengatakan luka
Defisit
N : 108x/m masih mengeluarkan air
volume cairan
RR : 24x/m - Pasien mengatakan
berhubungan
S : 38oC minum di RS 5-6 gelas
dengan
2. Mengkaji nadi perifer, perhari
ketidak
pengisian kapiler, O:
seimbangan
turgor kulit dan - Intake : ±2.500 ml/hari
elektrolit dan
membran mukosa - Output: ±2.400 ml/hari
kehilangan
-CRT : 4 detik - Edema (+)
volume
-Turgor jelek - CRT 4 detik
plasma dari
-Membran mukosa - Turgor jelek
pembuluh
kering - Membran mukosa
darah
3. Memantau intake dan kering
output cairan, catat A: masalah defisit cairan
berat jenis cairan teratasi sebagian
- Intake : 2.500 ml Indikator IR ER
- Output : 24.000 ml 1. Intake 3 4
4. Menganjurkan pasien output
untuk perbanyak seimbang 3 4
minum 2. Turgor kulit
5. Memantau hasil elastis 3 4
laboratorium 3. CRT 2 detik 3 4
- Natrium 136 mmo/L 4. Edema (-) 3 4
6. Berkolaborasi 5. Kulit
pemberian terapi cairan lembab
sesuai indikasi P: Lanjutkan intervensi 1 -
- Inf RL 20 tts/menit 6
2 Resiko tinggi 1. Mengkaji karakteristik S: pasien mengatakan
infeksi luka terasa panas disekitar
berhubungan - Luka terbuka, grade luka
 dengan III, luas luka 39% O:
pertahanan - Luka tampak kotor - Luka terbuka grade III,
primer tidak dan berbau khas luas luka 39%
adekuat - Pus (+), Bula (+), - Luka tampak kotor dan
(kerusakan edema (+) berbau khas
perlindungan 2. Mempertahankan - Pus (+), Bula (+),
kulit) teknik aseptik dalam Edema (+)
mengganti balutan A: resiko infeksi belum
3. Mengobservasi luka teratasi
setiap hari Indikator IR ER
4. Mencukur rambut 1. Luka 2 4
disekitar area luka bersih
5. Menganjurkan keluarga 2. Luka 2 4
pentingnya teknik cuci kering
tangan yang baik yang 3. Pus (-) 2 4
kontak dengan pasien 4. Edema (-) 2 4
6. Berkolaborasi 5. Bula (-) 2 4
pemberian terapi 6. Leukosit 2 4
antibiotik sesuai dalam
indikasi batas
- Ceftriaxone 2x1 gr normal
P: lanjutkan intervensi 1 -
6

3 Nyeri 1. Mengkaji penyebab S:

berhubungan nyeri - pasien mengatakan
dengan 2. Memonitor TTV nyeri berkurang
kerusakan TD : 130/80 mmHg - pasien mengatakan
kulit/ jaringan N : 96x/m nyeri jika bergerak
(pembentukan RR : 24x/m O:
 edema) S : 37,5oC - pasien terlihat rileks
3. Kaji PQRST - skala nyeri 3
P : nyeri bila A: masalah nyeri teratasi
menggerakkan kaki sebagian
Q : seperti ditusuk- Indikator IR ER
tusuk 1. Pasien 3 4
R : nyeri di kaki, tangan tidak
dan dada gelisah
S : skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien 3 4
T : frekuensi hilang tidak
timbul mengeluh
4. Meninggikan nyeri
ekstrimitas yang 3. Skala 3 4
terkena luka bakar nyeri 0
secara periodik P: lanjutkan intervensi 1 -
5. Mengubah posisi setiap 7
2 jam dan anjurkan
ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
6. Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
7. Berkolaborasi
pemberian terapi
analgetik sesuai
indikasi
-injeksi torasic 2x1 amp

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 1. Memantau TTV S:
 TD : 130/80 mmHg - Pasien mengatakan luka
Defisit
N : 108x/m masih mengeluarkan air
volume cairan
RR : 24x/m - Pasien mengatakan
berhubungan
S : 38oC minum di RS 5-6 gelas
dengan
2. Mengkaji nadi perifer, perhari
ketidak
pengisian kapiler, O:
seimbangan
turgor kulit dan - Intake : ±2.500 ml/hari
elektrolit dan
membran mukosa - Output: ±2.400 ml/hari
kehilangan
-CRT : 4 detik - Edema (+)
volume
-Turgor jelek - CRT 4 detik
plasma dari
-Membran mukosa - Turgor jelek
pembuluh
kering - Membran mukosa
darah
3. Memantau intake dan kering
output cairan, catat A: masalah defisit cairan
berat jenis cairan teratasi sebagian
- Intake : 2.500 ml Indikator IR ER
- Output : 24.000 ml 1. Intake 3 4
4. Menganjurkan pasien output
untuk perbanyak seimbang 3 4
minum 2. Turgor kulit
5. Memantau hasil elastis 3 4
laboratorium 3. CRT 2 detik 3 4
- Natrium 136 mmo/L 4. Edema (-) 3 4
6. Berkolaborasi 5. Kulit lembab
pemberian terapi cairan P: Lanjutkan intervensi 1 –
sesuai indikasi 6
- Inf RL 20 tts/menit
2 Resiko tinggi 1. Mengkaji karakteristik S: pasien mengatakan
infeksi luka terasa panas disekitar
berhubungan - Luka terbuka, grade luka
dengan III, luas luka 39% O:
 pertahanan - Luka tampak kotor - Luka terbuka grade III,
primer tidak dan berbau khas luas luka 39%
adekuat - Pus (+), Bula (+), - Luka tampak kotor dan
(kerusakan edema (+) berbau khas
perlindungan 2. Mempertahankan - Pus (+), Bula (+),
kulit) teknik aseptik dalam Edema (+)
mengganti balutan A: resiko infeksi belum
3. Mengobservasi luka teratasi
setiap hari Indikator IR ER
4. Mencukur rambut 1. Luka 2 4
disekitar area luka bersih
5. Menganjurkan 2. Luka 2 4
keluarga pentingnya kering
teknik cuci tangan 3. Pus (-) 2 4
yang baik yang kontak 4. Edema (-) 2 4
dengan pasien 5. Bula (-) 2 4
6. Berkolaborasi 6. Leukosit 2 4
pemberian terapi dalam
antibiotik sesuai batas
indikasi normal
- Ceftriaxone 2x1 gr P: lanjutkan intervensi 1 -
6

3 Nyeri 1. Mengkaji penyebab S:

berhubungan nyeri - pasien mengatakan
dengan 2. Memonitor TTV nyeri berkurang
kerusakan TD : 130/80 mmHg - pasien mengatakan
kulit/ jaringan N : 96x/m nyeri jika bergerak
(pembentukan RR : 24x/m O:
edema) S : 37,5oC - pasien terlihat rileks
 - skala nyeri 3
3. Kaji PQRST
A: masalah nyeri teratasi
P : nyeri bila
sebagian
menggerakkan kaki
Indikator IR ER
Q : seperti ditusuk-
tusuk 1. Pasien 3 4

R : nyeri di kaki, tangan tidak

dan dada gelisah

S : skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien 3 4

T : frekuensi hilang tidak

timbul mengeluh

4. Meninggikan nyeri

ekstrimitas yang 3. Skala 3 4

terkena luka bakar nyeri 0

secara periodik P: lanjutkan intervensi 1 -

5. Mengubah posisi setiap 7

2 jam dan anjurkan

ROM pasif dan aktif
sesuai indikasi
6. Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
7. Berkolaborasi
pemberian terapi
analgetik sesuai
indikasi
-injeksi torasic 2x1 amp
VI. CATATAN PERKEMBANGAN I
N0 Diagnosa Waktu Catatan Paraf
Keperawatan Perkembangan
1 Defisit volume 09.30 S:
cairan - Pasien mengatakan
berhubungan luka masih
dengan ketidak mengeluarkan air
seimbangan - Pasien mengatakan
elektrolit dan badannya terasa panas
kehilangan - Pasien mengatakan
volume plasma minum di RS 5-6 gelas
dari pembuluh perhari
darah O:
- Intake : ±2.500 ml/hari
- Output: ±2.400 ml/hari
- Edema (+)
- CRT 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa
kering
A: masalah defisit cairan
teratasi sebagian
 I E
Indikator
R R
1. Intake 3 4
output
seimbang
2. Turgor 3 4
kulit
elastis
3. CRT 2 3 4
detik
4. Edema (-) 3 4
5. Kulit 3 4
lembab
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,6,7,8

2 Resiko tinggi 09.45 S: pasien mengatakan

infeksi terasa panas disekitar
berhubungan luka
dengan O:
pertahanan primer - Luka terbuka grade
tidak adekuat III, luas luka 39%
(kerusakan - Luka tampak kotor
perlindungan dan berbau khas
kulit) - Pus (+), Bula (+),
Edema (+)
A: resiko infeksi belum
teratasi
Indikator I E
R R
 2 4
1. Luka
bersih
2 4
2. Luka
kering
2 4
3. Pus (-)
2 4
4. Edema (-)
2 4
5. Bula (-)
2 4
6. Leukosit
dalam
batas
normal
P: lanjutkan intervensi 1
-6
3 Nyeri 10.00 S:
berhubungan - pasien mengatakan
dengan kerusakan nyeri menyebar ke
kulit/ jaringan seluruh tubuh
(pembentukan - pasien mengatakan
edema) nyeri bertambah jika
bergerak
O:
- pasien terlihat
menahan sakit
- pasien gelisah
- skala nyeri 5
A: masalah nyeri belum
teratasi
Indikator I E
R R
1. Pasien 2 4
 tidak
gelisah
2. Pasien 2 4
tidak
mengeluh
nyeri
3. Skala 2 4
nyeri 0
P: lanjutkan intervensi 1
-7

CATATAN PERKEMBANGAN II
N0 Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatab
1 Defisit volume 09.30 S:
cairan berhubungan - Pasien mengatakan
dengan ketidak luka masih
seimbangan mengeluarkan air
elektrolit dan - Pasien mengatakan
kehilangan volume minum di RS 5-6 gelas
plasma dari perhari
pembuluh darah O:
- Intake : ±2.500 ml/hari
- Output: ±2.400 ml/hari
- Edema (+)
- CRT 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa
kering
 A: masalah defisit cairan
teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Intake output 3 4
seimbang
2. Turgor kulit 3 4
elastis
3. CRT 2 detik 3 4
4. Edema (-) 3 4
5. Kulit lembab 3 4
P: Lanjutkan intervensi 1
-6
2 Resiko tinggi 09.45 S: pasien mengatakan
infeksi terasa panas disekitar
berhubungan luka
dengan pertahanan O:
primer tidak - Luka terbuka grade III,
adekuat (kerusakan luas luka 39%
perlindungan kulit) - Luka tampak kotor dan
berbau khas
- Pus (+), Bula (+),
Edema (+)
A: resiko infeksi belum
teratasi
Indikator I E
R R
1. Luka 2 4
bersih
2. Luka 2 4
kering
 2 4
3. Pus (-)
2 4
4. Edema (-)
2 4
5. Bula (-)
2 4
6. Leukosit
dalam
batas
normal
P: lanjutkan intervensi 1 -
6
3 Nyeri berhubungan 10.00 S:
dengan kerusakan - pasien mengatakan
kulit/ jaringan nyeri berkurang
(pembentukan - pasien mengatakan
edema) nyeri jika bergerak
O:
- pasien terlihat rileks
- skala nyeri 3
A: masalah nyeri teratasi
sebagian
Indikator I E
R R
1. Pasien 3 4
tidak
gelisah
2. Pasien 3 4
tidak
mengeluh
nyeri
3. Skala 3 4
nyeri 0
 P: lanjutkan intervensi 1 -
7

CATATAN PEERKEMBANGAN III

N0 Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Defisit volume 09.30 S:
cairan berhubungan - Pasien mengatakan
dengan ketidak luka masih
seimbangan mengeluarkan air
elektrolit dan - Pasien mengatakan
kehilangan volume minum di RS 5-6 gelas
plasma dari perhari
pembuluh darah O:
- Intake : ±2.500 ml/hari
- Output: ±2.400 ml/hari
- Edema (+)
- CRT 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa
kering
A: masalah defisit cairan
teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Intake output 3 4
seimbang
 3 4
2. Turgor kulit
elastis
3 4
3. CRT 2 detik
3 4
4. Edema (-)
3 4
5. Kulit lembab
P: Lanjutkan intervensi 1
–6
2 Resiko tinggi 09.45 S: pasien mengatakan
infeksi terasa panas disekitar
berhubungan luka
dengan pertahanan O:
primer tidak - Luka terbuka grade III,
adekuat (kerusakan luas luka 39%
perlindungan kulit) - Luka tampak kotor dan
berbau khas
- Pus (+), Bula (+),
Edema (+)
A: resiko infeksi belum
teratasi
Indikator I E
R R
1. Luka 2 4
bersih
2. Luka 2 4
kering
3. Pus (-) 2 4
4. Edema (-) 2 4
5. Bula (-) 2 4
6. Leukosit 2 4
dalam
 batas
normal
P: lanjutkan intervensi 1 –
6

3 Nyeri berhubungan 10.00 S:

dengan kerusakan - pasien mengatakan
kulit/ jaringan nyeri berkurang
(pembentukan - pasien mengatakan
edema) nyeri jika bergerak
O:
- pasien terlihat rileks
- skala nyeri 3
A: masalah nyeri teratasi
sebagian
Indikator I E
R R
1. Pasien 3 4
tidak
gelisah
2. Pasien 3 4
tidak
mengeluh
nyeri
3. Skala 3 4
nyeri 0
P: lanjutkan intervensi 1 -
7
 LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024
TANGGAL SARAN PARAF
 Perbaiki catatan perkembangan sesuai
15 – 02 -
format buku panduan
2021