Anda di halaman 1dari 1

PANITIA DUTA K3 2019 KOTA BALIKPAPAN

MEMPERINGATI BULAN K3 NASIONAL 2019


========================================================================

FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TGL LAHIR :
ALAMAT PRIBADI :
JENIS KELAMIN : PASS FOTO
AGAMA :
NO HP :
EMAIL AKTIF :
PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
TELP PERUSAHAAN :
EMAIL PERUSAHAAN :
POSISI KERJA :

Alasan Mengikuti Pemilihan DUTA K3 2019 Kota Balikpapan : Tema Presentasi :


→ Mitigasi Bencana
→ Pertolongan Pertama (First Aid)
→ Bekerja di Ketinggian (WAH)
→ Ruang Terbatas (Confined Space)
→ Keselamatan Transportasi
→ Keselamatan Konstruksi
→ Keselamatan Kebakaran
→ Perilaku Berbasis K3

Balikpapan, , 2019
Tanda Tangan Peserta,

Anda mungkin juga menyukai