I. SPPD NO. : // TPID.

Kec SINGKUP
Berangkat dari: Kec. Singkup
Pada tanggal : 2019
Ke : Desa Bukit Klambing

KETUA TPID KECAMATAN SINGKUP,

DWI HARYANTI

II. Tiba Di : Desa Bukit Klambing Berangkat Dari : Singkup

Pada tanggal : 2019 Ke : Desa Bukit Klambing
Pada tanggal : 2019
....................... ........................

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal

Tiba kembali di : Kec. Singkup

Pada tanggal : 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk keperluan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

KETUA TPID KECAMATAN SINGKUP

DWI HARYANTI

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V PERINTAH:

Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan Tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasrakan peraturan peraturan
keuangan, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
( angka 8. Lampiran surat mentri keuangan tanggal 30 april 1974 No. 296/MK/I/4)