ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM INTEGUMEN & LUKA BAKAR

Dibuat oleh :

Nama : Adia Anggita Prasila

Kelas : S1 Keperawatan 4B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

Jl. Rawa Buntu No.10, BSD City – Serpong

Kota Tangerang Selatan

 2021

Pengertian Sistem Integumen

Seluruh tubuh manusia bagian terluar terbungkus oleh suatu sistem yang disebut
sebagai sistem integumen. Sistem integumen adalah sistem organ yang paling luar.
Sistem ini terdiri atas kulit dan aksesorisnya, termasuk kuku, rambut,  kelenjar
(keringat dan sebaseous), dan reseptor saraf khusus (untuk stimuli perubahan internal
atau lingkungan eksternal). Integumen merupakan kata yang berasal dari bahasa Latin
“integumentum“, yang berarti “penutup”. Sesuai dengan fungsinya, organ-organ pada
sistem integumen berfungsi menutup organ atau jaringan dalam manusia dari kontak
luar.

Sistem Integumen pada manusia terdiri dari kulit, kuku, rambut, kelenjar

keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem integumen mampu memperbaiki
sendiri (self-repairing) & mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara
lingkungan luar tubuh dengan dalam tubuh).

Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap total
berat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam
mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya
agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit
juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan (friction),
getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-perubahan fisik di lingkungan luar,
sehingga memungkinkan seseorang untuk menghindari stimuli-stimuliyang tidak
nyaman. Kulit membangun sebuah barier yang memisahkan organ-organ internal
dengan lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh vital.

Anatomi Sistem Integumen pada Manusia

Kulit tersusun atas tiga lapisan, yaitu :

1. Epidermis

Epidermis berasal dari ektoderm, terdiri dari beberapa lapis (multilayer).

Epidermis sering kita sebut sebagai kuit luar.Epidermis merupakan lapisan teratas
pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-600 μm untuk kulit
tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μmuntuk kulit tipis (kulit selain
telapak tangan dan kaki, memiliki rambut). Selain sel-sel epitel, epidermis juga
tersusun atas lapisan:

1. Melanosit, yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui

proses melanogenesis.Melanosit (sel pigmen) terdapat di bagian dasar
epidermis. Melanosit menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respons
terhadap rangsangan hormon hipofisis anterior, hormon
perangsang melanosit(melanocyte stimulating hormone,
MSH). Melanositmerupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat
dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut. Semakin
banyak melanin, semakin gelap warnanya. Sebagian besar orang yang berkulit
gelap dan bagian-bagian kulit yang berwarna gelap pada orang yang berkulit
cerah (misal puting susu) mengandung pigmen ini dalam jumlah yang lebih
banyak. Warna kulit yang normal bergantung pada ras dan bervariasi dari
merah muda yang cerah hingga cokelat. Penyakit sistemik juga akan
memengaruhi warna kulit . Sebagai contoh, kulit  akan tampak kebiruan bila
terjadi inflamasi atau demam. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya
ultraviolet dan demikian akan melindungi seseorang terhadap efek pancaran
cahaya ultraviolet dalam sinar matahari yang berbahaya.

2. Sel Langerhans, yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum tulang,

yang merangsang sel Limfosit T, mengikat, mengolah, dan merepresentasikan
antigen kepada sel Limfosit T. Dengan demikian, sel Langerhans berperan
penting dalam imunologi kulit.Sel-sel imun yang disebut
sel Langerhansterdapat di seluruh epidermis. Sel Langerhans mengenali
partikel asing atau mikroorganisme yang masuk ke kulit dan membangkitkan
suatu serangan imun. Sel Langerhansmungkin bertanggungjawab mengenal
dan menyingkirkan sel-sel kulit displastik dan neoplastik.
Sel Langerhans secara fisik berhubungan dengan saraf-sarah simpatis , yang
mengisyaratkan adanya hubungan antara sistem saraf dan kemampuan kulit
melawan infeksi atau mencegah kanker kulit. Stres dapat memengaruhi fungsi
sel Langerhans dengan meningkatkan rangsang simpatis.  Radiasi ultraviolet
dapat merusak sel Langerhans, mengurangi kemampuannya mencegah kanker.

3. Sel Merkel, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptorsensoris dan

berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin difus.

4. Keratinosit, lapisan eksternal kulit tersusun atas keratinosit(zat tanduk) dan

lapisan ini akan berganti setiap 3-4 minggu sekali. Keratinosit yang secara
bersusun dari lapisan paling luar hingga paling dalam  sebagai berikut:

 Stratum  Korneum, terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa inti dengan
sitoplasma yang dipenuhi keratin. Lapisan ini merupakan lapisan
terluar dimana eleidin berubah menjadi keratin yang tersusun tidak teratur
 sedangkan serabut elastis dan retikulernya lebih sedikit sel-sel saling
melekat erat.Lebih tebal pada area-area yang banyak terjadi gesekan (friction)
dengan permukaan luar, terutama pada tangan dan kaki. Juga merupakan
lapisan keratinosit terluar yang tersusun atas beberapa lapis sel-sel gepeng
yang mati dan tidak berinti.

 Stratum  Lucidum, tidak jelas terlihat dan bila terlihat berupa lapisan tipis
yang homogen, terang jernih, inti dan batas sel tak terlihat.
Stratum lucidum terdiri dari protein eleidin.Merupakan lapisan sel gepeng
yang tidak berinti dan lapisan ini banyak terdapat pada telapak tangan dan
kaki.

 Stratum  Granulosum, terdiri atas 2-4lapis sel poligonalgepeng yang

sitoplasmanya berisikan granul keratohialin. Pada membran sel terdapat
granula lamela yang mengeluarkan materi perekat antar sel, yang bekerja
sebagai penyaring selektif terhadap masuknya materi asing, serta
menyediakan efek pelindung pada kulit.2/3 lapisan ini merupakan lapisan
gepeng, dimana sitoplasma berbutir kasar serta mukosa tidak punya lapisan
inti.

 Stratum  Spinosum,tersusun dari beberapa lapis sel di atas stratum basale. Sel

pada lapisan ini berbentuk polihedrisdengan inti bulat/lonjong. Pada sajian
mikroskop tampak mempunyai tonjolan sehingga tampak seperti duri yang
disebut spinadan terlihat saling berhubungan dan di dalamnya terdapat
fibril sebagaiintercellularbridge.Sel-sel spinosumsaling terikat dengan
filamen; filamen ini memiliki fungsi untuk
mempertahankan kohesivitas (kerekatan) antar sel dan melawan efek abrasi.
Dengan demikian, sel-sel spinosum ini banyak terdapat di daerah yang
berpotensi mengalami gesekan seperti telapak kaki.

 Stratum Basal/Germinativum, merupakan lapisan paling bawah pada

epidermis, tersusun dari selapis sel-sel pigmen basal, berbentuk silindris dan
dalam sitoplasmanya terdapat melanin.Pada lapisan basile ini terdapat sel-sel
mitosis.

2. Dermis

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin” karena  95%  dermis membentuk ketebalan kulit. Terdiri atas
jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan
jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar
3 mm.Kulit jangat atau dermis  menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak,
pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut
(muskulus arektor  pili). Lapisan ini elastis dan tahan lama, berisi jaringan kompleks
ujung-ujung syaraf, kelenjar sudorifera, kelenjar. Sebasea, folikel jaringan rambut
dan pembuluh darah yang juga merupakan penyedia nutrisi bagi lapisan dalam
epidermis. Dermis atau cutan (cutaneus), yaitu lapisan kulit di bawah epidermis.
Penyusun utama dari dermis adalah kolagen. Membentuk bagian terbesar kulit dengan
memberikan kekuatan dan struktur pada kulit, memiliki ketebalan yang bervariasi
bergantung pada daerah tubuh dan mencapai maksimum 4 mm di daerah punggung.
Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata,
yaitu stratum papilare dan stratum reticular.

1. Stratum  papilare, yang merupakan bagian utama dari papila dermis, terdiri
atas jaringan ikat longgar. Pada stratum ini didapati fibroblast,
sel mast, makrofag, dan leukosit yang keluar dari pembuluh (ekstravasasi).
Lapisan papila dermis berada langsung di bawah epidermis tersusun terutama
dari sel-sel fibroblas yang dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen,
yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Dermis juga tersusun dari pembuluh
darah dan limfe, serabut saraf , kelenjar keringat dan sebasea, serta akar
rambut. Suatu bahan mirip gel, asam hialuronat, disekresikan oleh sel-sel
jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi protein dan menyebabkan kulit menjadi
elastis dan memiliki turgor (tegangan). Pada seluruh dermis dijumpai
pembuluh darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel rambut,
serta kelenjar keringat dan palit. Lapisan ini tipis mengandung jaringan ikat
jarang.

2. Stratum  retikulare, yang lebih tebal dari stratum papilare dan tersusun atas

jaringan ikat padat tak teratur. Terdiri atas serabut-serabut penunjang
(kolagen, elastin, retikulin), matiks(cairan kental
asam hialuronat dan kondroitin sulfat serta fibroblas). Serta terdiri dari
sel fibroblast yang memproduksi kolagen dan retikularis yang terdapat banyak
pembuluh darah , limfe, akar rambut, kelenjar keringat dan
kelenjar sebaseus. Komponen dari lapisan ini berisi banyak struktur khusus
yang melaksanakan fungsi kulit terdiri dari :

 Kelenjar sebaceous / sebasea (kelenjar lemak)

Menghasilkan sebum, zat semacam lilin, asam lemak atau trigliserida

bertujuan untuk melumasi permukaan kulit dikeluarkan melalui folikel rambut
yang mengandung banyak lipid. pada orang yang jenis kulit berminyak maka
sel kelenjar sebaseanyalebih aktif memproduksi minyak, dan bila lapisan
kulitnya tertutup oleh kotoran,debuatau kosmetik menyebabkan sumbatan
 kelenjar sehingga terjadi pembengkakan. Pada gambar dibawah terlihat
kelenjar sebasea yang berwarna kuning dan disebelah kanannya terdapat
kelenjar keringat.

 Eccrine sweat glands atau kelenjar keringat 

Walaupun stratum korneum kedap air, namun sekitar 400 mL air dapat

keluar dengan cara menguap melalui kelenjar keringat tiap hari. Seorang yang
bekerja dalamruanganmengekskresikan 200 mL keringat tambahan, dan bagi
orang yang aktif  jumlahnya lebih banyak lagi. Selain mengeluarkan air dan
panas, keringat jugamerupakan sarana untuk mengekskresikan
garam, karbondioksida, dan dua molekulorganik hasil pemecahan protein yaitu
amoniak dan urea. Terdapat dua jenis kelenjar keringat, yaitu kelenjar keringat
apokrin dan kelenjar keringat merokrin.

 Pembuluh darah

Dilapisan dermis sangat kaya dengan pembuluh darah yang memberi

nutrisi penting untuk kulit, baik vitamin, oksigen maupun zat-zat penting
lainnya untuk metabolisme sel kulit, selain itu pembuluh darah juga bertugas
mengatur suhu tubuhmelalui mekanisme proses pelebaran atau dilatasi
pembuluh darah.Aliran darah untuk kulit berasal dari subkutan tepat di bawah
dermis. Arterimembentuk anyaman yang disebut retecutaneum yaitu anyaman
pembuluh darah di jaringan subkutan, tepat di bawah dermis. Cabang-cabang
berjalan ke superficial danke dalam. Fungsi vaskularisasi yang ke dalam ini
adalah untuk memelihara jaringanlemak dan folikel rambut.Cabang yang
menembus stratum reticulare, memberi cabangke folikel rambut, kelenjar
keringat dan kelenjar sebasea.

 Serat elastin dan kolagen

Semua bagian pada kulit harus diikat menjadi satu, dan pekerjaan
ini dilakukan oleh sejenis protein yang ulet yang dinamakan kolagen.
Kolagen merupakan komponen jaringan ikat yang utama dan dapat ditemukan
pada berbagai jenis jaringanserta bagian tubuh yang harus diikat menjadi satu.
Protein ini dihasilkan oleh sel-seldalam jaringan ikat yang
dinamakan fibroblast. Kolagen diproduksi dalam bentuk serabut yang
menyusun dirinya dengan berbagai cara untuk memenuhi
berbagai fungsiyang spesifik. Pada kulit serabut kolagen tersusun dengan pola
rata yang saling menyilang. Kolagen bekerja bersama serabut protein lainnya
 yang dinamakan elastin yangmemberikan elastisitas pada kulit. Kedua tipe
serabut ini secara bersama-sama menentukan derajat kelenturan dan tonus
pada kulit. Perbedaan serat Elastin dankolagen, adalah serat elastin yang
membuat kulit menjadi elastin dan lentur sementara kolagen yang memperkuat
jaring-jaring serat tersebut. Serat elastin dan kolagen itusendiri akan berkurang
produksinya karena penuaan sehingga kulit mengalami kehilangan
kekencangan dan elastisitas kulit.

 Syaraf nyeri dan reseptor sentuh

Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang saraf spinal dan

permukaan yang terdiri dari saraf-saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf
motorik berguna untuk menggerakkan sel-sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan
saraf sensorik  berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit.
Pada kulit ujung- ujung , saraf sensorik ini membentuk bermacam-macam
kegiatan untuk menerima rangsangan.

3)    Subkutan atau Hipodermis

 Pada bagian subdermis ini terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak
di dalamnya.Pada lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan
getah bening. Untuk sel lemak pada subdermis, sel lemak dipisahkan oleh trabekula
yang fibrosa. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang
menghasilkan banyak lemak. Disebut juga panikulus adiposa yang berfungsi sebagai
cadangan makanan. Berfungsi juga sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal
seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan
penyekatan panas.Sebagai bantalan terhadap trauma. Tempat penumpukan energi.

 Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe,

saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari
pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah
kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh
bagian dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan
dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di
daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua,
kinerja lipositdalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang
sebelumnya berisi banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur
serta makin kehilangan kontur.

Skin Appendages atau /Struktur asesoris kulit
 Skin Appendages/adnexa kulit merupakan struktur tambahan kulit. Derivat
kulit berasal dari epidermis, terdiri dari kelenjar sudorifera, kelompok sebasea,
rambut dan folikelrambut serta kuku. Nama
lainnya appendages kulit / adneksa kulit / struktur tambahan kulit.

1. Rambut dan folikel rambut

Rambut terdiri dari batang yang trletak diatas permukaan kulit dan akar

rambut yang terletak di dalam kulit. Folikel rambut merupakan jaringan
yang meliputi akar rambut. Rambut terdiri dari medula yang terdiri dari
keratin lunak dan kortex serta kutikula yang terdiri dari keratin keras.

o Medula merupakan bagian tengah rambut, terdiri dari sel-sel yang

mengalami keratinisasi. Sel-selnya terpisah satu sama lain, dan antara
sel-sel kadang-kadangterdapat udara / cairan. Bagian ini tak terdapat
pada rambut tipis / halus. 

o Kortex merupakan bagian terbesar dari rambut, terdiri dari sel-sel

berbentuk runcing,yang mengalami keratinisasi dan banyak
mengandung pigmen.

o Kutikula merupakan membran tipis, terdiri dari sel-sel pipih/gepeng

yang mengalamikeratinisasi, transparan. Secara mikroskopis tersusun
seperti genting, terdiri dari 1-3lapis sel-sel yang sebagian
mengalami kretinisme.

o Folikel rambut terdiri dari kompnen dermis dan epidermis. Pada

dasarnya folikelrambut bagian dermis terlihat menonjol, disebut papila
yang terdiri dari : jaringan ikat, pembuluh darah dan sel-sel saraf.
Bagian luar papila diliputi sel-sel epitel yang disebutgerminal matri,
dan ujung folikel rambut tampak membesar. Sel-sel
germinal matrik (puncak papila) berproliferasi membentuk rambut
yang dapat tumbuh terus. Bagiansentral Germinal Matrik (puncak
papila) membentuk bagian medula rambut dan kortex.Bagianperifer
membentuk selubung akar rambut yaitu selubung akar dalam
dan selubungakar luar. Selubung akar dalam hanya pada bagian bawah
folikel, terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan kutikula merupakan lapisan
dalam, dekat kutikula dari kortek rambut terdiridari sel-sel
pipih. Lapisan Husley, merupakan lapisan tengah
dan Lapisan Henle yaitulapisan luar, terdiri dari 1 lapis sel yang
seluruhnya mengalami keratinisasi. Sel-selselubung akar dalam
mempunyai keratohialin yang bersifat asidofil dan
disebut granulatrichohyalin, yang dengan H.E. tampak kemerahan.
 2. Kuku

Kuku berpoliferasi membentuk matriks kuku, epidermis yang tepat

di bawahnyamenjadi dasar kuku yang berbentuk U bila dilihat dari atas dan
diapit oleh lipatan kulityangmerupakan dinding kuku. Lempeng kuku terdiri
dari sisik epidermis yang menyatuerat dan tidak mengelupas.
Badan kuku berwarna bening sehingga kelihatan kemerahankarenaada
pembuluh kapiler darah di dalam dasr kuku.Sel-sel stratum korneum meluas
dari dinding kuku ke permukaan lempeng kukusebgai epikondrium atau
kutikula. Kukutumbuh dari akarnya yang terletak di bawahlapisan tipis kulit
yang dinamakan kutikula.
Pertumbuhan kuku berlangsung sepanjanghidup dengan pertumbuhan rata-
rata 0,1 mm/hari. Pembaruan total kuku jaringan tanganmemerlukan waktu
sekitar 170 hari, sedangkan kaki sekitar 12 – 18 bulan. Bagian darikuku,
terdiri dari, ujung kuku atas ujung batas, badan kuku yang
merupakan bagianyang besar. dan akar kuku(radik).

Warna Kulit

Warna kulit sangat beragam, dari yang berwarna putih mulus, kuning,
coklat, kemerahan atau hitam. Setiap warna kulit mempunyai keunikan tersendiri
yang jika dirawat dengan baik dapat menampilkan karakter yang menarik. Warna
kulit terutama ditentukan oleh :

1. Oxyhemoglobin yang berwarna merah

2. Hemoglobin tereduksi yang berwarna merah kebiruan

3. Melanin yang berwarna coklat

4. Keratohyalin yang memberikan penampakan opaque pada kulit, serta

5. Lapisanstratum corneum yang memiliki warna putih kekuningan atau keabu-

abuan.

Dari semua bahan-bahan pembangun warna kulit, yang paling

menentukan warnakulit adalah pigmen melanin. Banyaknya pigmen melanin di dalam
kulit ditentukan oleh faktor-faktor ras, individu, dan lingkungan. Melanin dibuat
dari tirosin sejenis asam aminodan dengan oksidasi, tirosindiubah menjadi butir-butir
melanin yang berwarna coklat, serta untuk proses ini perlu
adanya enzim Tirosinase dan oksigen. Oksidasi tirosin menjadi melanin berlangsung
lebih lancar pada suhu yang lebih tinggi atau di bawah sinar ultraviolet. Jumlah, tipe,
ukuran dan distribusi pigmen melanin ini akan menentukan variasi warna kulit
berbagai golongan ras atau bangsa di dunia. Proses pembentukan pigmen melanin
kulit terjadi pada butir-butir melanosom yang dihasilkan oleh sel-
sel melanosityangterdapat di antara sel-sel basal keratinosit di dalam lapisan benih.

Fisiologi Sistem Integumen pada Manusia

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh.

Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi,
ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan pembentukan
vitamin

Fungsi proteksi

Kulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai yaitu
berikut:

a. Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan

zat kimia.Keratin merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi
dan erat seperti batu bata di permukaan kulit. 

b. Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan
dehidrasi. selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar
tubuh melalui kulit.

c. Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan

rambut darikekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi
membunuh bakteri di permukaan kulit. Adanya sebum ini, bersamaan
dengan ekskresi keringat, akanmenghasilkan mantel asam dengan
kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba.

d. Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada
stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di
sekitarnya. Pigmenini bertugas melindungi materi genetik dari sinar
matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila
terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin,maka dapat timbul keganasan.

e. Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif.
Yang pertamaadalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen
terhadap mikroba. Kemudianadasel fagosit yang
bertugas memfagositosis mikroba yang masuk
melewati keratindan sel Langerhans.

Fungsi absorpsi

Kulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-
lipid sepertivitamin A, D, E, dan K, obat-obatan tertentu, oksigen dan
karbon dioksida. Permeabilitaskulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air
memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Selain itu
beberapa material toksik dapat diserap sepertiaseton,dan merkuri. Beberapa obat
juga dirancang untuk larut lemak, sepertikortison, sehingga mampu berpenetrasi
ke kulit dan melepaskan antihistamin di tempat peradangan. Kemampuan absorpsi
kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan
jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melaluicelah antarsel atau melalui
muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis
daripada yang melalui muara kelenjar.

Fungsi Ekskresi

Kulit juga berfungsi dalam ekskresi dengan perantaraan dua

kelenjar eksokrinnya, yaitukelenjar sebasea dan kelenjar keringat.

Fungsi persepsi

Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis

dan subkutis. Terhadaprangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di
dermis dan subkutis.Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang
terletak di dermis, badantaktil Meissner terletak di papila dermis berperan
terhadap rabaan, demikian pula badanMerkel Ranvier yang terletak di epidermis.
Sedangkan terhadap tekanan diperankanoleh badan Paccini di epidermis. Saraf-
saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnyadi daerah yang eroti

Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)

Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) melalui dua

cara: pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di pembuluh kapiler.
Pada saatsuhu tinggi, tubuh akan mengeluarkan keringat dalam jumlah banyak
serta memperlebar  pembuluh darah (vasodilatasi) sehingga panas akan terbawa
keluar dari tubuh.Sebaliknya, pada saat suhu rendah, tubuh akan mengeluarkan
lebih sedikit keringat danmempersempitpembuluh darah (vasokonstriksi) sehingga
mengurangi pengeluaran panas oleh tubuh.

Fungsi pembentukan vitamin D

Sintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasiprekursor

7 dihidroksi kolesteroldengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal
lalu memodifikasi prekursor dan menghasilkan calcitriol, bentuk vitamin D yang
aktif. Calcitriol adalah hormonyang berperan dalam mengabsorpsi kalsium
makanan dari traktus gastrointestinal kedalam pembuluh darah. Walaupun tubuh
mampu memproduksi vitamin D sendiri,namun belum memenuhi kebutuhan
tubuh secara keseluruhan sehingga pemberianvitamin D sistemik masih tetap
 diperlukan. Pada manusia kulit dapat pulamengekspresikan emosi karena adanya
pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-ototdibawah kulit.

A.    DEFINISI

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash),
terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan
listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta  sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat,
2001).

Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi
atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi,
tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap
sinar matahari.

Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu
rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).

B.     ETIOLOGI

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia.
Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat panas,
durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwarts et al, 1999).

Tipe luka bakar:

1.      Luka Bakar Termal (Thermal Burns)

Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke tubuh
(flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-
objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.) (Schwarts et al, 1999).

2.      Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al, 1999).

3.       Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran
listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah;
dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika
intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan
berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun ground (Moenadjat, 2001).

4.      Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri
ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam
dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga
dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009). 

C.     MANIFESTASI KLINIS

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu
mempelajari :

1.       Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu dengan tubuh
dianggap 9 % yang terjadi antara

a.       Kepala dan leher: 9 %

b.      Dada dan perut: 18 %

c.       Punggung hingga pantat  : 18 %

d.      Anggota gerak atas masing-masing  : 9 %

e.       Anggota gerak bawah masing-masing  : 18 %

f.       Perineum     : 9 %

2.       Derajat Luka Bakar

Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :

a.       Grade I

1)      Jaringan yang rusak hanya epidermis.

2)      Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.

3)      Tes jarum ada hiperalgesia.

4)      Lama sembuh + 7 hari.

5)      Hasil kulit menjadi normal.

b.      Grade II

Grade II a

1)      Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat
utuh.

2)      Rasa nyeri warna merah pada lesi.

3)      Adanya cairan pada bula.

4)      Waktu sembuh + 7 - 14 hari.

Grade II b

1)      Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.

2)      Eritema, kadang ada sikatrik.

3)      Waktu sembuh + 14 – 21 hari.

c.       Grade III

1)      Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.

2)      Kulit kering, kaku, terlihat gosong.

3)      Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.

4)      Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

d.      Grade IV

Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3.       Pengelolaan Luka Bakar

a.       Luka bakar ringan

1)      Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.

2)      Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak

3)      Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %

b.      Luka bakar sedang

1)      Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa

2)      Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak

3)      Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %

c.       Luka bakar berat

1)      Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa

2)      Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak

3)      Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %

4)  Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta
persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi
berat dan menderita DM.

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman
luka

1.      Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak.Jika ditekan, daerah
yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.

2.      Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah
atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya
berubah menjadi putih dan terasa nyeri

3.      Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan
lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada
daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang
daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari
akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah
mengalami kerusakan.

Cedera inhalasi  biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka
bakar

1.      Keracunan karbon monoksida

Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir
tidak pernah terlihat  pada pasien luka bakar. Manifestasi Susunan Syaraf Pusat dari
sakit kepala sampai koma hingga kematian.

2.      Distress pernafasan

Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab
distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda
distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.

3.      Cidera pulmonal

Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis

kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama.
Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau tidak sadar
tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat
dan sulit, krakles, stridor dan batuk pendek.

D.    PATOFISIOLOGI

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau
radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44°C tanpa
kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat
kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang
tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini
bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan
jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses
transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat,
2001).

Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem
klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh
secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya
bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan
kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

F.      RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR

1.      Sistem Kardiovaskular

a.    Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal

ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan
kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan
frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.

b.   Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka bakar
dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal,
dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila
terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga
timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka
bakar yang parah akan mengalami oedema masif.

2.      Efek Pada Cairan dan Elektrolit

a.  Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini
dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.

b.  Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah
dari interstisial ke dalam vaskuler.

c.       Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif,
kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan.

d.      Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena

kehilangan plasma.

e.       Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3.      Respon Pulmonal

a.       Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik
dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.

b.    Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan
CO2 serta defek restriktif.

4.      Respon Gastrointestinal
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus;
terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi
dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif
menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi atau
fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.

5.      Respon Sistemik Lainnya

a.   Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan

mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler
dan gagal ginjal akut.

b.      Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,

perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil,
lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.

c.       Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit,
kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.

Pathway Luka bakar

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Mennurut (Doenges, 2000, 804)

1.      Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

2.   Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan
penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

3.     Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/

gangguan pompa natrium.

4.  Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan

dalam dan kehilangan protein.

5.      Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI

6.      Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

7.      EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar

listrik.

8.      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

9.      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

10.  Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

11.  Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

12.  Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar

selanjutnya. 

H.    PENATALAKSANAAN

1.      Penatalaksanaan Konservatif

a.       Pre Hospital

Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air.
Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin.
Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang
itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan
kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan
kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin.
Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan
menggunakan selimut basah pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan
luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh
yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar
biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin,
asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis

b.      Hospital

1)       Resusitasi A, B, C.

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera

pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain
adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang
terbakar, dan sputum yang hitam.

b)   Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain
yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax,
dan fraktur costae

c)   Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan

edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran
plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim
dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans

2)      Resusitasi Cairan

Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita
luka bakar yaitu :

a)      cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

•         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

•         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

•         3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua.
Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

b)      cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan
cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :

Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc

Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan
dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat
karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.

c)      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

d)     Monitor urine dan CVP.

e)      Topikal dan tutup luka

-       Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-       Tulle
-       Silver sulfa diazin tebal.

-       Tutup kassa tebal.

-       Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f)       Obat – obatan

-       Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

-       Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.

-       Analgetik : kuat (morfin, petidine)

-       Antasida : kalau perlu

2.      Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada
ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat
pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian
kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang
dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan
bebas.

Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan
eksisi tangensial. (Arif, 2000)

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan di ketahui berbagai
maslah yang ada. (Alimut, Aziz. 2004)

Adapun hal-hal yang perlu dikaji diantaranya:

1.      IDENTITAS KLIEN

Nama Klien:

Usia :

Jenis Kelamin:
Tanggal Masuk:

No.register :

Diagnosa Medik:

2.      KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Keluhan utama yang perlu ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang
menyebabkan klien berobat atau keluhan apa atau gejala saat awal dilakukan
pengkajian pertama kali. (Alimut, Aziz. 2004)

Pada kasus kegawatdaruratan akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan
nyeri pada pasien yang meliputi :

a.    Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri apakah karna luka bakar karna
kimia, radiasi, termal atau listrik? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang
menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa
nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

b.    Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris,

tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien
mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

c.    Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri

terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

d.    Severity : seberapa parah nyerinya?  Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada
nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

e.    Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama
nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan
nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda

3.      PENGKAJIAN PRIMER

1.      Airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien
dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan
jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien
terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan
nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar
(Wilkinson & Skinner, 2000). 

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :

a.    Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia pada
saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.

b.    Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:

  Adanya snoring atau gurgling

  Stridor atau suara napas tidak normal

  Agitasi (hipoksia)

  Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements

  Sianosis

c.    Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan

potensial penyebab obstruksi :

  Muntahan

  Perdarahan

  Gigi lepas atau hilang

  Gigi palsu

  Trauma wajah

d.    Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.

e.    Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.

f.     Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi : 

  Chin lift/jaw thrust

  Lakukan suction (jika tersedia)

  Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway

  Lakukan intubasi

2.      Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase
tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan
(Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :

a.       Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi

pasien.

  Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai
berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan
penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.

  Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous

emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

  Auskultasi  untuk adanya : suara abnormal pada dada.

b.      Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.

c.       Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.

d.      Penilaian kembali status mental pasien.

e.       Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

f.       Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi: 

  Pemberian terapi oksigen

  Bag-Valve Masker

  Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika

diindikasikan
  Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures

g.      Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan
terapi sesuai kebutuhan.

3.      Circulation

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

a.    Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

b.    CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

c.    Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian

penekanan secara langsung.

d.    Palpasi nadi radial jika diperlukan:

  Menentukan ada atau tidaknya

  Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)

  Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)

  Regularity

e.    Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).

f.     Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

4.      Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

  A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan

  V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti 

  P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
  U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.

5.      Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga
memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien
adalah  mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan  telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).  

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan: 

  Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

  Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.

4.      PENGKAJIAN SEKUNDER

Survey sekunder merupakan  pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head

to  toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah
kondisi pasien mulai stabil. 

a.    Anamnesis

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang

merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan
utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial,
dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat
pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan
dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu,
konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali
melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan
gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita, seperti terbakar dalam ruangan
tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan
keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):

A: Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

M: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

P: Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah

diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

L: Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)

E:  Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang

menyebabkan adanya keluhan utama)

Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan
kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat
digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing Association, 2007):

a.        have you ever felt should Cut down your drinking?

b.        have people Annoyed  you by criticizing your drinking?

c.         G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?

d.        have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or
get rid of a hangover (Eye-opener)

Jawaban Ya pada beberapa kategori  sangat berhubungan dengan masalah konsumsi

alkohol.

Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam
proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : “dalam setahun
terakhir ini seberapa sering pasanganmu” (Emergency Nursing Association, 2007):

a.        Hurt you physically?

b.        Insulted or talked down to you?

c.         Threathened you with physical harm?

d.        Screamed or cursed you?

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa

menurut Emergency Nurses Association,(2007).

Kompo Nil Keterangan 

nen  ai normal

Suhu 36,5-37,5 Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk
mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal,
kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan
intracranial dengan pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh
aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi
dan injury.

Nadi  60- Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama jantung,

100x/meni frekuensi, kualitas dan kesamaan. 
t

Respirasi  12- Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara

20x/menit nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari
peningkatan usah abernafas adalah adanya pernafasan
cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu
mengucapkan 1 kalimat penuh. 

Saturasi >95% Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal
oksigen ini penting bagi pasien dengan gangguan respirasi,
penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang
abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau
kaki.

Tekanan 120/80m Tekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas

darah  mHg jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan
vaskuler perifer. Tekanan sistolik menunjukkan cardiac
output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu
dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi
tahanan vaskuler perifer. 

Berat badan    Berat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan

dengan keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam
pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain
yang tergantung dengan berat badan.

 
b.    Pemeriksaan fisik

1)      Kulit kepala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan
wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang ditimbulkan oleh termal,
radiasi, listrik maupun kimia.

2)      Wajah

Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila

terdapat cedera di sekitar mata  jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan
di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi
tingkat kesadaran dengan skor GCS.

a)      Mata

periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta
bagaimana  reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya
ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya
anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos,
subconjunctival perdarahan, serta diplopia

b)      Hidung

periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, luka sekitar

mukosa hidung akibat trauma inhalasi

c)      Telinga 

periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran,

periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya
hemotimpanum

d)     Mulut  dan faring

inspeksi pada bagian  mucosa terhadap tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi;
amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan
daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri,
inspeksi   amati  adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi
adanya respon nyeri 

3)      Vertebra servikalis dan leher

Pada saat memeriksa leher, periksa adanya luka, deformitas dan selalu jaga jalan nafas
4)      Toraks

a)      Inspeksi

Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya karna
inhalasi, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah
terpasang pace maker, frekuensi  dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)

b)      Palpasi

seluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan kedalaman luka

c)      Perkusi

untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan

d)     Auskultasi

suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur,
gallop, friction rub)

5)      Abdomen

Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan

cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan
(penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas
tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma dan
adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar,
ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka , dan stoma. Auskultasi bising usus,
perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk
mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans
muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya
perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic
peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).

6)      Pelvis (perineum/rectum/vagina) 

Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi
stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok,
yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol
perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010). 

7)      Ektremitas 
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk
memriksa adanya luka bukar dengan kedalaman derajad IV, pada saat pelapasi jangan
lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan,.
Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi
sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita
dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). 

8)      Bagian punggung

Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,memiringkan penderita

dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan
punggung (Tim YAGD 118, 2010).  Periksa`adanya perdarahan, luka bakar dan
kedalaman luka.

9)      Neurologis 

Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran

dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis
dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh
kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita
dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan
samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.  

Diagonosa keperawatan dan intervensi keperawatan luka bakar

✨Nyeri Kronis

Definisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

Penyebab :

1. Kondisi muskuloskeletal kronis

2. Kerusakan sistem saraf

3.penekan saraf

4.infiltrasi tumor

5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuron osilator, dan reseptor

6. Gangguan imunitas ( mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

7. Gangguan fungsi metabolik

8. Riwayat posisi kerja statis

9. Peningkatan Indeks massa tubuh

10. Kondisi pasca trauma

11. Tekanan emosional

12. Riwayat penganiayaan ( mis. Fisik, psikologis, seksual)

13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif

1.mengeluh nyeri

2. Merasa depresi

Objektif

1. Tampak meringis

2. Gelisah

3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan tanda minor :

Subjektif

1. Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif

1. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

2. Waspada

3. Pola tidur berubah

4. Anoreksia

5. Fokus menyempit

6. Berfokus pada diri sendiri

Kondisi klinis terkait :

1. Kondisi kronis ( mis. Artritis reumatoid)

2.infeksi

3. Cedera medula spinalis

4. Kondisi pasca trauma

5.tumor

✨Menejemen nyeri

Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan tinggal berat dan konstan

Tindakan :

Observasi

-indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

-identifikasi skala nyeri.

-identifikasi respons nyeri non verbal

-identifikasi faktor yang memperberat dan memperingati nyeri

-identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

-identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

-monitor keberhasilan terapi komplementer uang sudah diberikan

-monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

-berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENSI, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, bio feedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi, ter
bimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

-fasilitasi istirahat dan tidur

-pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan stategi meredakan nyeri

Edukasi

- jelaskan oenyebab, oeriode dan pemicu nyeri

- jelaskan strategi meredakan nyeri

- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- anjurkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

-kolaborasi pemberian anakgetik, jika perlu.

✨ pemantauan nyeri

Definisi :

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

Tindakan

Observasi

-identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri

-monitor kualitas nyeri (mis.terasa tajam, tumpul, diremas -remas, ditimpa beban
berat)

-monitor lokasi dan penyebaran nyeri

-monitor intensitas nyeri dengan skala

-monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapeutik

-atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

-dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

-informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Diagnosa Risiko ketidakseimbangan Cairan:

Definisi: Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan

cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler.

Faktro Risiko:

1. Prosedur pembedahan mayor

2. Trauma/perdarahan

3. Luka bakar

4. Aferesis

5. Asites

6. Obstruksi Intestinal

7. Peradangan pankreas

8. Penyakit Ginjal dan kelenjar

9. Disfungsi intestinal

Kondisi Klinis Terkait:

1. Prosedur pembedahan mayor

2. Penyakit Ginjal dan kelenjar

3. Perdarahan

4. Luka Bakar

☆Intervensi (Manajemen Cairan)

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelolah keseimbangan cairan dan mencegah

komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan.

Tindakan:

Observasi

1. Monitor status hidrasi(mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah).

2. Monitor berat badan harian.

3. Monitor berat badan sesudah dan sebelum dialisi.

4. Monitor hasil pemeriksaan Laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urine, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika perlu)

Trapeutik

1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu