LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN NY.G DENGAN STROKE HEMORAGIK

Oleh :
Adia anggita prasila
190210007

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

Jl. Rawa Buntu No.10, BSD City – Serpong
Kota Tangerang Selatan
2020
 KASUS KGD
Pasien datang di IGD Rumah Sakit Daerah Sragen pada tanggal 11 Juli 2012 pada
pukul 12.10 WIB dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset
di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kiri
sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan ini
merupakan pertama kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit karena stroke. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
DM, Asma dan Hipertensi
1.Pengkajian
A. Data demografi
a. Pengkajian : Tanggal 11 Juli 2012 jam 12.10
b. Identitas pasien
1. Nama/ Inisial : Ny.G
2. Umur : 68 tahun
3. Agama : Islam
4. Alamat : Doro RT 24 Banyu Urip, Jenar, Sragen
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tani
7. No RM :346043
c. Penanggung jawab
1. Nama : Ny.I
2. Umur : 46 tahun
3. Hubungan : Anak
4. Agama : Islam.
d. Keluhan utama
Mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang
lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi.
e. Riwayat penyakit sekarang
Mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang
lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan ini merupakan pertama
kalinya pasien dibawa ke rumah sakit karena stroke.
f. Riwayat penyakit dahulu
Memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga pasien mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Asma dan
Hipertensi
2. Pengkajian primer
1) Airway : terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas,
suara nafas ronkhi.
2) Breathing: terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, pasien kesulitan saat
bernapas, RR: 28x/menit, irama napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot
bantu rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek.
3) Circulasi : TD: 230/110 mmHg, N = 92x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2
reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, cappilary refille kembali <3 detik, akral
hangat.
4) Disability : kesadaran pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan umum lemah,
pasien mengalami penurunan kesadaran, saat dirumah bicara pasien pelo.
5) Exposure :rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak
terdapat luka pada tubuh pasien.
3. Pengkajian Sekunder
1) Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu.
Medikasi : pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-
obatan untuk stroke.
2) Pastilness : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS dengan
penyakit yang sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.
3) Lastmeal : keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB
sebelum dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan
lauk pauk.
4) Environment : selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat
dikarenakan kondisi pasien yang lemah
4. Program terapi
Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone
1 gr/24 jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan DC pada pasien.
Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus
Takikardi.

5. Tindakan Keperawatan Gawat Darurat yang dilakukan adalah :

1) Cek tingkat kesadaran dan GCS pasien.Tingkat kesadaran pasien saat ini adalah
koma karena terjadi penurunan kesadaran dalam,tidak merespon adanya
pertanyaan,tidak ada gerakan,reflek kornea dan pupil serta tidak ada respons
terhadap rangsangan nyeri.Nilai GCS pasien adalah 8 (2Eye,tidak ada respon meski
sudah dirangsang, 2 Verbal,tidak ada respond an 4 Motorik,tidak ada respon)
2) Memeriksa Jalan Napas
Pada klien yang tidak sadar akan terjadi relaksasi otot-otot termasuk otot-otot di
dalam mulut. Yang mengakibatkan lidah akan jatuh ke bagian belakang dari
tenggorokan dan akan menutup jalan napas. Disini penolong memeriksa apakah
 korban masih bernapas atau tidak. Bila tidak bernapas akibat adanya sumbatan maka
penolong harus membersihkan jalan napas agar menjadi terbuka.
3) Manuver Heilmich (hentakan subdiafragma abdomen)
Suatu hentakan yang menyebabkan peningkatan tekanan pada diafragma sehingga
memaksa udara yang ada di dalam paru untuk keluar dengan cepat sehingga
diharapkan dapat mendorong atau mengeluarkan benda asing yang menyumbat jalan
nafas, mungkin dibutuhkan pengulangan 6-10x untuk membersihkan jalan napas.

4) Algoritma
Fase I: Tunjangan hidup dasar (Basic Life Support) yaitu prosedur pertolongan
darurat mengatasi obstruksi jalan nafas, henti nafas dan henti jantung. Indikasi
tunjangan hidup dasar terjadi karena adanya henti nafas dan henti jantung yang terdiri
dari
A : Airway menjaga jalan nafas tetap terbuka
B : Breathing ventilasi paru dan oksigenisasi yang adekuat. Pernapasan yang adekuat
dinilai tiap kali tiupan oleh penolong. Yang diperhatikan yaitu adanya gerakan dada,
merasakan tahanan ketika memberikan bantuan nafas dan isi paru klien saat
mengembang dengan suara dan rasakan adanya udara yang keluar saat ekspirasi.
C: Circulation mengadakan sirkulasi buatan dengan kompresi jantung paru.

Fase II: Tunjangan hidup lanjutan (Advanced Life Support) yaitu tunjangan hidup
dasar ditambah dengan :
D: drugs yaitu pemberian obat-obatan sekaligus cairan yang dibagi menjadi 2 yaitu
penting: sodium bikarbonat, epinephrine, sulfat atoprin, lidokain, morphin sulfat,
kalsium khlorida, oksigen. Berguna yaitu obat-obatan vasoaktif (laverterenol),
isoproterenol, propanolol dan kortikosteroid.

Fase III: tunjangan hidup terus menerus

G: Gauge pengukuran dan pemeriksaan untuk monitoring klien secara terus-menerus,
dinilai, dicari penyebabnya dan kemudian mengobatinya.mengobservasi keadaan
umum pasien, dan melakukan TTV. Memberikan oksigen secara adekuat dan
memastikan kepatenan oksigen, memberikan posisi 30º. Hal ini selaras dengan
penelitian yang dilakukan oleh Kim (2004), yang berpendapat bahwa pemberian
posisi 30º dapat meningkatkan masukan oksigen pada orang yang mengalami sakit.
Memberikan O2 nasal 4 lpm dengan tujuan untuk membantu pemenuhan O2 dalam
tubuh. Posisi kepala 30º mampu meredakan penyempitan jalan napas dan memenuhi
O2 dalam darah.

6. Analisis data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Stroke Resiko Aspirasi, dengan
Data Obyektif: etiologi yaitu penurunan tingkat
- pasien tampak lemah, kesadara
- GCS: E2V2M4, kesadaran Penurunan kesadaran
pasien spoor,
- RR: 28x/menit, nafas cepat
 dan pendek, terdapat secret Nafas tdk teratur
dimulut.

Terdapat secret

Data Subyektif : -
Data Obyektif :
- Pasien tampak lemah,
- Gcs: e2v2m4,
- Tangan dan kaki kiri tidak
dapat digerakkan,
- Mobilitas pasien tergantung
total..
Risiko aspirasi
Hambatan/gangguan mobilitas
fisik, dengan etiologi yaitu
kelemahan otot.
Stroke
Kekuatan otot menurun
rentang gerak rom
menurun kaki dan
tangan sebelah kiri

gangguan mobilitas

7. Diagnose keperawatan
1. Resiko Aspirasi, dengan etiologi yaitu penurunan tingkat kesadaran
2. Hambatan/gangguan mobilitas fisik, dengan etiologi yaitu kelemahan otot.

8. Rencana keperawatan

D Masalah Hasil yang di harapkan Rencana keperawatan Rasional

X keperawatan
1 Risiko Setelah di lakukan tindaka 1. Pantau TTV 4. Pengkajian
aspirasi 1x15 menit di harapkan: monitor tersebut menjadi
1. Klien mengunyah - Irama dasar rencana
tanpa terjadi - Frekuensi askep dan
aspirasi - Kedalaman evaluasi serta
2. Dapat bernafas 2. Monitor kesadaran mengetahui
dengan mudah 3. Pelihara jalan perkembangan
3. Frekuensi nafas nafas pasien
pernafasan normal 4. Haluskan makanan 5. Untuk
yang diberikan mengetahui
kesadaran
pasien sudah
meningkat tau
tidak
6. Untuk
 membersihkan
sekret
7. Untuk
memudahkan
pasien dalam
memenuhi
kebutuhan
nutrisi

Hasil yang diharapkan

setelah melakukan 1. Terapi aktivitas
tindakan keperawatan ambulasi 1.Mengajarkan klien
2. Hambatan / diharapkan: 2. Terapi aktivitas tentang dan pantau
gangguan 1. Klien diminta mobilisasi sendi pengunaaan alat
mobilitas menunjukan 3. Perubahan posisi bantu mobilitas
fisik tingkatan mobilitas Aktivitas klien lebih mudah
ditandai dengan keperawatan Membantu klien
indikator berikut  Ajarkan klien dalam proses
nilai1-5 tentang dan pemindahan
2. Ketergantungan pantau
tidak berpatisifasi penggunaaan 2.membantu klien
membutuhkan alat latihan dengan cara
bantuan orang lain  Bantu tersebut
mandiri dengan mobilitas Pemberian
pertolongan alat  Ajakan dan pemguatan positirlf
bantu atau mandiri banu klien selama aktivitas
penuh dalam proses akan membantu
a. Menentukan perpindahan klien semangat
pengunaan alat  Berikan dalam latihan
bantu secara benar penguat mempercepat klien
dengan dalam mobilisasi
pengawasan dan mengendurkan
b. Meminta bantuan otot-otot
untuk beraktivitas 3. mengetahui
mobilisasi jika perkembangan
perlu mobilisasi klien
c. Menyagah bab sesudah latihan
d. Menggunakan drum kolaborasi
kursi roda secara dengan tim medis
efektif dalam membantu
peningkatan
mobilitas pasien
seperti kolaborasi
dengan fisioterapi

Dapat bernafas dengan mudah

Frekuensi pernafasan normal