LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

Judul : Efektivitas Kartu Pantau Minum Obat Terhadap Kepatuhan Minum Obat Dan
Kemandirian Pada Orang Dengan Gangguan Jiwa Di Kalurahan Banaran Wilayah UPTD
Puskesmas Galur II.
Nama Responden :
Nama Wali/Pendamping :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir/Usia :

1. Saya telah membaca lembar informasi ini dan telah mendapat penjelasan mengenai
penelitian yang dilakukan, dan saya telah mendapat kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan.
2. Saya memahami bahwa kerahasiaan identitas diri saya akan terjaga dalam penelitian
ini.
3. Saya sebagai wali/pendamping setuju untuk membantu pelaksanaan dalam penelitian
ini tanpa paksaan.

Kulon Progo,..............................
Responden Wali/Pendamping

( ) ( )