Kepada Yth:

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kab. Bandung
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Bella Karina
Alamat Rumah : Jl. Cibolerang barat rt.002 rw.001, cigondewah rahayu, bandung
kulon, kota bandung, jawa barat
Telpon/HP :085607052959
Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 29 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Reg. STR : 19940129/STRA-UNJANI/2017/251859
Praktik Sebagai : apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Izin Praktik (SIP) di tempat sesuai dengan
lampiran:
Nama Sarana : puskesmas sukajadi
Alamat Praktik : JL. RAYA SOREANG-CIWIDEY KM. 7 DESA SUKAJADI KEC. SOREANG KAB.
BANDUNG
Alasan : sudah tidak bekerja lagi di puskesmas
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Soreang,.....................
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

(__________________)