FORMULIR ISIAN DATA UKM / IKM KABUPATEN KUNINGAN

Nama Usaha : Merk :

Nama Pemilik :
NIK Pemilik :
Alamat : RT / RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
No Telepon : WA:
Email :
Media Sosial : IG FB
Toko Online :
Website :
Makanan Minuman Sandang/ Kerajinan
Jenis Usaha :
Konveksi
Logam Mesin/ Jasa Lainnya
elektronik
Omset ( per bulan ) : Rp
Modal Usaha : Rp
Orientasi Export : TIDAK YA Negara Tujuan Ekspor :
Jenis Bahan Bakar :
Pemakaian Energi Listrik : YA TIDAK
Alat / Mesin yg Dimiliki :
Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: ________orang Perempuan: _______ orang
Bentuk Badan Usaha : CV UD Toko PT Perorangan
KWT UP2K Kelompok Paguyuban Lainnya
*KBLI (diisi oleh dinas) :
Kelompok / Paguyuban :

* Catatan :
- Mohon Isi data produk di halaman belakang
- Satu lembar isian ini hanya untuk satu jenis usaha (misalnya. makanan),
jika lebih dari satu jenis usaha (misalnya: pakaian), mintalah formulir baru kepada petugas.

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk kepentingan validasi oleh Pemerintah Daerah melalui
Dinas Koperasi. Perdagangan dan Perindustrian Kabupaten Kuningan

Mengetahui Dibuat oleh

Lurah / Kepala Desa Pemilik Usaha
___________________________

( _________________ ) ( ___________________ )

Mengetahui
Camat
_______________________

( _____________________ )
DAFTAR PRODUK YANG DIHASILKAN

Nama Produk 1 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku:

Nama Produk 2 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 3 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 4 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 5 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 6 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 7 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Nama Produk 8 : Jumlah Produksi ( per hari ): Satuan Kemasan : Bahan Baku

Jenis Ijin Usaha / : 1. No & Tahun : Dikeluarkan oleh :

Sertifikat
2. No & Tahun : Dikeluarkan oleh :

3. No & Tahun : Dikeluarkan oleh :

4. No & Tahun : Dikeluarkan oleh :

5. No & Tahun : Dikeluarkan oleh :

* Keterangan : Izin usaha diisi dengan izin perusahaan, izin edar, sertifikasi dan lain sebagainya.

Sejarah Singkat Perusahaan: