PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN

Ruang :…………………….
No. Medical Record :…………………….
Tgl Pengkajian :…………………….
Pukul : ……….…………..

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Berisi tentang: nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk
RS dan diagnosa medis saat pengkajian.

b. Sumber Informasi
Berisi tentang : Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan pasien, pendidikan,
pekerjaan, alamat.

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik):
Berisikan waktu, keluhan, pemeriksaan fisik dan data penunjang, serta
penatalaksanaan yang dilakukan di IGD atau Poliklinik

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

1) Keluhan utama saat pengkajian :
Kaji keluhan yang paling dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian
meliputi : Penyebab, hal yang memperberat, hal yang memperingan, kualitas
dan kuantitasnya (skala),dimana lokasi / region dan penyebaranya, lama,
frekwensi, intensitas, dan sejak kapan terjadinya.
2) Keluhan penyerta
Merupakan keluhan yang menyertai keluhan utama

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat
perawatan selama di rumah sakit meliputi diagnosa, waktu dan kondisi saat pulang,
 riwayat penyakit berat/kronis yang pernah diderita , riwayat pengobatan dan riwayat
operasi .
d. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait dengan riwayat kesehatan
yang ada saat ini , faktor penyakit yang beresiko yang diderita pasien dan penyakit
yang ada pada anggota keluarga, gambarkan genogram dan analisisnya dengan baik
minimal 3 generasi. (Berikan penjelasan kepada mahasiswa saat pembekalan ujian
akhir program tentang contoh gambar genogram dan cara menganalisisnya).
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Gali riwayat psikologis pasien meliputi konsep diri yang terdiri dari (gambaran
diri, peran, harga diri, ideal diri,dan identitas). Konsep diri juga merupakan
persepsi individu tentang fisik dan kepribadian (personality). Konsep diri fisik
meliputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh sedangkan konsep diri personal
meliputi konsistensi, ideal diri dan moral etik spiritual. Kecemasan atau
ketakutan yang dialami dan fase kehilangan yang dirasakan.
(Berikan penjelasan kepada mahasiswa saat pembekalan ujian akhir progran
tentang cara pengkajian konsep diri ; gambaran diri, peran, harga diri, ideal
diri, dan identitas, dan kecemasan, ketakutan serta fase kehilangan).
2) Sosial
Kaji support system (dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas terhadap
penyakit yang sedang dialami), fungsi peran mengidentifikasi tentang interaksi
sosial seseorang berhubungan dengan orang lain.
3) Spiritual
Kaji system nilai kepercayaan yang mempengaruhi kondisi kesehatan saat sebelum
dan saat sakit. Kaji kesehatan spiritual, meliputi konsep klien mengenai yang Maha
Kuasa : Apakah klien mempunyai sumber pengharapan, kenyamanan, atau
kekuatan?, kegiatan/acara relegius apakah yang penting menurut klien?, apakah
klien melihat hubungan antara kepercayaan spiritualnya dengan kesehatan atau
situasi hidup saat ini?, apakah klien melakukan acara ritual keagamaan yang
dianutnya?, adakah kitab suci atau tulisan relegius dalam ruangan?

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Gali persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis, program pengobatan,
diet, dan perawatan
g. Lingkungan
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi kebersihanya, ada tidaknya
polusi dan yang membahayakan dari lingkungan rumah yang mengancam kondisi
sehat, yang selanjutnya adalah lingkungan pekerjaan di lihat dari kebersihan,polusi
dan bahaya yang mengancam kondisi sehat

h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola sebelum dan saat
sakit sebagai berikut :

1). Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :

A. Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi Asupan baik secara :
Oral , Enteral dan TPN kemudian Frekwensi makan berapa x/hari,ceritakan
bagaimana nafsu makan pasien apakah baik atau kurang jika kurang jelaskan
alasanya, kaji Diit apa yang diterima pasien sesuai dengan penyakitnya, kaji
makanan tambahan yang diberikan. Kaji Makanan apa yang disukai dan ada
tidaknya alergi terhadap bahan makanan tertentu ataupun pantangan. Kaji
kebiasaan makan pasien sebelum dan sesudah makan, jumlah kalori/hr. Kaji
Perubahan berat badan 3 bulan terakir apakah tetap, bertambah atau berkurang jika
ya berapa Kg jelaskan secara rinci
B. Pola Cairan
Kaji bagaimana Pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien meliputi asupan
peroral, apa jenisnya,jumlah dan volume totalnya sama juga jika pasien mendapat
asupan Enteral dan parentera

2). Poal Eliminasi

Kaji bagaiman Pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien ceritakan pola buang
air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi perharinya,waktu,jumlah cc/hari, warna,
bau,keluhan yang berhubungan dengan b.a.k)
Kaji bagaimana Pola b.a.b pasien meliputi Frekwensi berapa kali/harinya,waktu,
warna, bau,konsistensi, keluhan saat b.a.b ,ada atau tidaknya pengunaan
laxatif/obat pencahar untuk membantu proses defekasi. Cara menentukan jumlah
IWL : 10-15 ml/kg BB/hari (peningkatan suhu tubuh 1 ˚C dari rentang normal =
kehilangan 10% dari jumlah IWL). Tuliskan jumlah balance cairan.
Rumus IWL= (10-15 cc/Kg BB) + 200 (Suhu Terukur - 37,5).
 3). Pola Personal Hygiene
Kaji Kebiasaan Mandi,Oral Hygiene,Cuci Rambut pengkajian meliputi
Frekwensi dan waktunya dan kebersihanya
4). Pola Istirahat & Tidur
Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama tidur dalam jam
perharinya siang & malam hari, kebiasaan sebelum tidur/pengantar tiduryang biasa
dilakukan pasien seperti penggunaan obat tidur atau kegiatan lain yang dilakukan
contohnya membaca, mendengarkan musik atau kegiatan lainya yang mungkin
dilakukan ,kaji apakah klien mengalami gangguan tidur jelaskan secara rinci.
5). Pola Aktivitas & Latihan
Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi Jenis pekerjaan atau kegiatan
yang biasa dilakukan pasien ,berapa lama waktu waktunya, adakah kegiatan untuk
memanfaatkan waktu luang,keluhan yang dirasakan dalam beraktivitas atau
melaksanakan kegiatan , kegiatan olah raga yang dilakukan jenis dan
frekwensinya, kaji adanya keterbatasan dalam hal mandi,mengunakan pakaian,dan
berhias jelaskan secara rinci.
6). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan meliputi kebisaan
merokok, minum minuman keras, dan ketergantungan obat (Ya atau Tidak) jika
Ya berapa frekwensi,jumlah dan lama pemakaian
Untuk ketergantungan obat di kaji juga Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan pengunaan.

7). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan meliputi kebisaan merokok,
minum minuman keras, dan ketergantungan obat (Ya atau Tidak) jika Ya berapa
frekwensi,jumlah dan lama pemakaian

Untuk ketergantungan obat di kaji juga Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan
pengunaan.
3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)
Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persystem
a. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum terdiri dari pemeriksaan Kesadaran, Tekanan darah dengan satuan
mmHg, suhu dalam satuano C, Nadi dan pernafasan dalam hitunagan x/mnt, Tinggi
badan dalam Cm & Berat badan per Kg
b. Pemeriksaan fisik per system
1). Sistem Penglihatan:
Pemeriksaan fisik system penglihatan meliputi beberapa hal diantaranya kaji Posisi
mata simetris atau asimetris,keadaan mata, bagaimana pergerakan bola
mataKondisikonjungtiva,korne, sclera, pupil bagaimana ukuran dan reaksi terhadap
cahaya, lapang pandang, dan ketajaman penglihatan, apakah ada tanda –tanda radang,
pemakaian ada alat bantu penglihatan yang digunakan seperti kacamat, kontak lensa
atau lainnya dan adanya keluhan lain yang dirasakan .

2). Sistem Pendengaran :

Pengkajian fisik system pendengaran meliputi struktur telinga , integritas kulit,
simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan mengunakan ibu jari dan telunjuk,
ada atau tidaknya tanda-tanda radang dan lesi. Palpasi mastoid bila bengkak
mungkin ada peradangan . Inspeksi liang telinga luar dan dalam dengan otoskop dan
speculum telinga.Kaji keutuhan kulit saluran telinga,kaji karateristik serumen
(warna, konsistensi, bau),obstruksi,benda asing, serta cairan yang keluar , ada atau
tidaknya tanda-tanda radang, pengeluaran cairan dari telinga,bagaimana fungsi
pendengaran dan penggunaan alat bantu.

3). Sistem Wicara

Kaji ada tidaknya kesulitan / gangguan wicara yang dialami.

4). Sistem Pernafasan

Pengkajian fisik system pernafasan kaji observasi pernafasan, RR, irama dan
kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada, dan inspeksi struktur
skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi dangkal daerah thorak posterior, hitung
tulang rusuk dan sela iga (ics) palpasi ekspansi pernafasan dan tactile fremitus (99”).
Perkusi penunjuk daerah thorak (landmark) perkusi daerah paru-paru, Auskultasi
daerah trakea, bronkus , dan paru (bunyi nafas) bagaimana kondisi jalan nafas baik
atau tidak, keluhan yang dialami seperti sesak atau nyeri,bila sesak apakah terjadi
 setelah beraktifitas, tanpa beraktifitas atau saat beraktifitas, bila nyeri jelaskan berapa
frekwensi x/menitnya, bagaimana suara nafasnya, apakah batuk jika ya bagaimana
jenis, warna sputum, konsistensi, apakah terdapat darah atau tidak .
Adakah terapi pengunaan Oksigen yang digunakan jelaskan jenisnya , pengunaan
ETT,Orofaringeal airway, trakeostomi
Penggunaan WSD kaji Type, undulasi,karakteristik cairan, jumlah, kondisi balutan
luka WSD

5). Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi Perifer
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi berapa x/mnt,
bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji kekuatan denyutnya lemah atau
kuat, kaji distensi vena jugularis terjadi peningkatan atau tidak,,kaji temperature
kulit hangat atau dingin, kaji warna kulit, apakah pucat, cyanosis atau kemerahan,
cek bagaimana pengisian kapilernya , kaji ada atau tidaknya edema (jika ya lokasi
dan derajatnya )
Sirkulasi Jantung
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji kecepatan denyut
apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya teratur atau tidak ,auskultasi bunyi
jantung meliputi bunyi jantung I dan II , amati ada atau tidaknya kelainan bunyi
jantung, tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien rasa lemah,lelah, berdebar-
debar/palpitasi, keringat dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin.
Kaji ada atau tidaknya nyeri dada jika ya ceritakan (bagaimana penyebaran,
lokasi,intensitas,lama dan skalaya). Tuliskan hasil pemeriksaan ictus cordis,
gambaran foto thorak terkait pemeriksaan jantung, EKG.

6). Sistem Neurologi

Tuliskan hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat kesadran
secara kuantitatif dengan menghitung skala Glaslow Coma Scale (GCS) :
E…M…V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara kualitatif seperti composmentis,
apatis, samnolen , stupor, sampai dengan koma. Kaji adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial. Tuliskan hasil pemeriksaan gangguan Neurologis
(NI-NXII), tuliskan hasil pemeriksaan reflek patologis dan fisiologis, kaji tanda-
tanda iritasi maningeal, kekuatan otot/status motorik.
Pemeriksaan Kesadaran :
1. Komposmentasi yaitu kesadaran penuh.
2. Apatis yaitu keadaan sedikit menurun, acuh tak acuh.
3. Somnolen / letargi yaitu keadaan mengantuk dapat pulih jika dirangsang dan
pasien mudah dibangunkan mampu memberi jawaban verbal dan menghindar
dengan rangsangan nyeri.
4. Sopor / stupor yaitu keadaan mengantuk yang mendalam pasien dapat
dibangunkan jika dirangsang dengan kuat namun kesadarannya segera menurun
kembali.
5. Koma yaitu sama sekali tidak terdapat respon membuka mata bicara maupun
gerakan.

Glasgow Coma Scala :

A. Membuka Mata
1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada kuku jari
3. Membuka mata dengan rangsangan suara
4. Spontan
B. Respon Verbal / suara
1. Tidak ada respon dengan rangsangan nyeri
2. Mengerang tidak ada kata2
3. Dapat mengucapkan kata2 tetapi tidak berupa kalimat dan tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat tetapi terdapat disorientasi waktu dan tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia, diamana
ia berada.
C. Respon Motorik / Gerakan
1. Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstensi
3. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah.

Rangsangan meningeal
1. Kaku kuduk yaitu tempatkan tangan pemeriksa dibawah tangan pasien dalam
posisi berbaring, kepala difleksikan, dan usahakan agar dagu mencapai dada.
Saat penekukan nilai adanya tahanan.
2. Tanda kernig yaitu paisen berbaring dengan kedua tungkai lurus. Tungkai yang
satu difleksikan, tungkai yang bawah diekstensikan pada persendian lutut.
 Positif jika tidak dapat melakukan ekstensi < 135 derajat dan atau timbul tahanan
dan nyeri.
Gambar :

3. Tanda Brudzinki I
Yaitu pasien ditempatkan pada posisi berbaring tangan pemeriksa ditempatkan
dibawah kepala, tekuk kepala sejauh mungkin sampai dada. Tangan yang lain di
dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan.
Positif jika terdapat fleksi dikedua tungkai.
Gambar :

4. Tanda Brudzinki II
Yaitu
Pasien berada dalam posisi berbaring satu tungkai difleksikan pada sendi panggul
tungkai yang lain dalam keadaan ekastensi/lurus.
Positif jika tungkai yang berada dalam posisi ekstensi ikut fleksi.

5. Tanda Lasegue
Pasien dlam posisi berbaring dengan kedua tungkai diluruskan kemudian tungkai
yang satu diangkat lurus sampai 70 derajat.
Positif jika timbul rasa sakit dan tahanan 60 derajat.
Gambar :

7). Sistem Pencernaan

Tuliskan hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir dan mukosa
lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa mulut kaji bagaimana warna :
apakah merah muda, tampak kebiruan atau yang lainya ,bentuk simetris atau tidak ,
bagaiman tekstrur, hidrasi ,kaji kelembab ada lesi atau tidak. Kaji kondisi mulut
meliputi keadaan gigi dan gusi gigi harus putih dengan pingiran lembut, bebas dari
sisa makanan. Kaji kondisi gusi ada tidaknya perdarahan dan tanda radang. Inspeksi
kondisi lidah dan langit-langit mulut, palatum, dan oluva kaji warna, kesimetrisan
dan tekstur dan reformitas tulang. Inspeksi tenggorokan dengan menggunakan tong
spatel dan penlight. Kaji ada atau tidaknya kesulitan menelan, jika muntah
 bagaimana frekuensi dan karakteristik muntahnya. Visualisasi kuadran abdomen dan
region abdomen, tentukan kontur dan kesimetrisan dan adanya distensi. Observasi
daerah umbilukus, permukaan kulit, pergerakan dinding abdomen. Palpasi dangkal &
dalam 4 kuadran, palpasi hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan, kaji ada atau tidaknya
nyeri di daerah perut jika ya kaji (lokasi, frekuensi, penyebaran, lamanya dan skala),
auskultasi bising usus ....x/mnt, auskultasi bunyi vaskuler dan friction rub. Kaji ada
atau tidaknya asites, ukur lah lingkar perutnya, palpasi dan perkusi 4 kuadran, kaji
ada tidaknya luka post operasi jika ya kaji (jenisnya, kondisinya; warna dasar luka,
lokasi, ukuran, kedalaman, eksudat, bau, tanda-tanda infeksi, keadaan kulit sekitar
luka; warna dan kelembaban)

8). Sistem Immunology

Kaji pembesaran kelejar getah bening

9). Sistem Endokrin

Tuliskan hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada atau
tidaknya nafas berbau keton,kaji adanya luka jika ya jelaskan kondisinya secara
rinci,kaji adanya Exopthalmus, tremor, kaji pembesaran kelenjar tyroid, dan tanda-
tanda peningkatan kadar gula darah seperti polidipsi, poliuri dan polifagi
10). Sistem Urogenital
Tuliskan hasil pengkajian pada system urogenital lakukan palpasi daerah kandung
kemih ada atau tidaknya distensi ,palpasi adakah nyeri tekan, perkusi pada Costa
Vertebra Angle (CVA). Kaji adanya nyeri ketuk, nyeri tekan, adanya masa, kaji
terjadinya anuria, nocturia, hematuria, oliguria, disuria, dan poliuria, kaji
penggunaan kateter dan perawatannya, serta irigasi dan keadaan genetelia.

11). Sistem Integumen

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji bagaimana keadaan
rambut pasien bagaimana kekuatan, warna, distribusi dan kebersihanya. Kaji
keadaan kuku, bagaimana kekuatan, warna dan kebersihanya. Kaji keadaan Kulit
kekuatan, warna dan kebersihanya, kaji tanda-tanda radang pada kulit, adanya luka,
dekubitus, pruritus dan tanda-tanda perdarahan dan dehidrasi.

12). Sistem Muskuloskeletal

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system muskuluskeletal , pengkajian keperawatan
yang utama meliputi evaluasi fungsi pergerakan. Lakukan inspeksi dan palpasi untuk
 mengevaluasi integritas struktur tulang (skelet), kemudian tulang belakang,
persendian, kekuatan otot, cara berjalan, dan sirkulasi daerah perifer.
Kajilah skeletal tubuh meliputi adanya deformitas & kesejajaran, pemendekan tulang
abnormal , amputasi, cek krepitus atau suara berderik . Inspeksi adanya
benjolan/bengkak,perubahan warna,cara berjalan, deformitas.
Palpasi adanya perubahan suhu badan sekitar dan kelembaban kulit, apabila terjadi
pembengkakan apakah ada fluktuasinya terutama pada daerah persendian. Kaji
adanya nyeri tekan. Kaji apabila terdapat fraktur seperti adayan deformitas,
bengkak, krepitasi pada ekstermitas, kaji adanya kontraktur paa persendian dan
ekstermitas, tonus otot kuat atau lemah , kaji ada atau tidaknya kelainan bentuk tulang
dan otot.
Kaji gerakan sendi dan catat apakah ada gangguan gerak. Kaji tanda-tanda radang
[ada sendi, penggunaan alat bantu jika ya kaji jenisnya. Kaji apakah pasien terpasang
Traksi,Gips,Spalk,Open Reduktion Internal Fixsation (ORIF)/ Eksternal
Fiksation(EF) Jelaskan, Rentang gerak sendi aktif dan pasif jelaskan kemampuanya.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan diagnostik & laboratorium yang disesuaikan
dengan masalah kesehatan pasien, dengan bentuk pendokumentasian yang
berkesinambungan dan menyertakan waktu
5. PENATALAKSANAAN
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh selama proses perawatan
dengan menyertakan waktu:
a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)
6. RESUME KONDISI PASIEN (SAAT DI IGD DAN SAAT PENGKAJIAN)
Resume kondisi pasien berisikan tentang riwayat pasien dari saat awal masuk di IGD ,
pengkajian terdapat unsur waktu, masalah, penatalaksanaan/pengobatan dan hasil pengobatan
atau perawatan secara lengkap dan dan sistematis
B. DATA FOKUS:
Data focus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respon pasien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatan serta mencakup data-data yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien .
● Data Subjektif :
Data subjektif adalah data yang didapatkan sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian, data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya
 ● Data Objektif :
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat
C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

. DS :_______________________
___________________________
DO :______________________
___________________________

2. DS :_______________________
___________________________
DO :_ _____________________
___________________________

DS :_______________________
3.
___________________________
DO :______________________
___________________________

Dst..