STIKES Bahrul Ulum

Tambakberas Jombang
2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Pengkajian diambil tanggal :
Jam :

A. Identitias Umum :
1. Identitas Kepala Keluarga :
a) Nama :
b) Umur :
c) Agama :
d) Suku :
e) Pendidikan :
f) Pekerjaan :
g) Alamat :
h) Nomor Telpon:

2. Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi

No Nama JK Hub Umur Pend. POLIO DPT Hepaptitis Campak Ket.

BCG
I II III IV I II III I II III

3. Genogram :
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

4. Tipe Keluarga :
a) Jenis Tipe Keluarga.


b) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut.



5. Suku atau Bangsa (etnis).

a) Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga.


b) Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis
bersifat homogen).


c) Kegiatan-kegiatan keagamaan, sosial, budaya rekreasi, pendidikan.



d) Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana.



e) Struktur kekuasaan keluarga.



f) Bahasa yang di gunakan di rumah.



g) Penggunaan jasa-jasa keperawatan kesehatan keluarga dan praktisi.


6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan.
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

a) Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktek keyakinan beragamaan

mereka.


b) Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau

organisasi keagamaan.


c) Kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan

keluarga terutama dalam kesehatann.


7. Satus Sosial dan Ekonomi Keluarga.


8. Aktivitas Rekreasi Keluarga.


B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini.


2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenehui.



C. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

1. Riwayat keluarga sebelumnya

2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga.

Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No. Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ yang telah
Kesehatan kesehatan
HB/Campak) dilakukan
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

1.

2.

3.

4.

5.

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan


D. Pengkajian lingkungan
1. Karakteristik rumah:
a) Denah rumah
b) Gambaran kondisi rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:
3. Mobilitas geografis keluarga:
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
5. Sistem pendukung keluarga:
E. Struktur keluarga
1. Pola komunikasi keluarga:
2. Struktur kekuatan keluarga:
3. Struktur peran:
4. Nilai atau norma keluarga:

F. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif:
2. Fungsi sosialisasi:
3. Fungsi perawatan kesehatan:
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi
G. Stress dan koping keluarga
1. Stresor jangka pendek dan panjang:
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor:
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

3. Strategi koping yang digunakan:

H. Pemeriksaan fisik

I. Harapan keluarga
1. Terhadap masalah kesehatannya:
2. Terhadap petugas kesehtan yang ada:
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1.
2.

Prioritas Masalah
Diagnosa:
No. Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah
-tidak/kurang sehat
-ancaman kesehatan
-keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah yang dapat
diubah
-mudah
-sebagian
-tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
-tinggi
-cukup
-rendah
 STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021

4. Menonjolnya masalah:
-masalah berat harus segera ditangani
-ada masalah tetapi tidak perlu segera
ditangani
-masalah tidak dirasakan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1.
2.
3.
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan umum Tujuan khusus Kriteria Standar intervensi

Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Implementasi Hari, Tgl. Jam TT perawat

Evaluasi
No. Diagnosa Evaluasi Hari, Tgl. Jam TT perawat
STIKES Bahrul Ulum
Tambakberas Jombang
2020/2021