Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu

PADI PRATAMA SEJAHTERA
Gang Suwandi No.1 Dsn. Peganggong DesaKetimang

RT 01 RW 01 Kecamatan Wonoayu Kabupaten Sidaorjo
61261
Telp: 031-8681100 |Fax : 0318680002
E-mail : padipratamasejahtera1@gmail.com
Nomor : PPS/05/02/PKM/2021 Sidoarjo, 3 Maret 2021

Lampiran : 1(satu)
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen pada
Puskesmas Wonoayu , Kabupaten Sidoarjo
Jl. Raya Wonoayu No.01 ,Wonoayu Kabupaten Sidoarjo,
di
SIDOARJO
Perihal : Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu
Sehubungan dengan adanya kegiatan Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas

Wonoayu dan setelah kami pelajari dengan saksama, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu sebesar Rp9.806.896,- (Sembilan Juta
Delapan Ratus Enam Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Enam Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Sewa Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 14 ( Empat Belas ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang berlaku .
CV. Padi Pratama Sejahtera

Gang Suwandi No. 1 Dsn. Peganggong
RT 01 / RW 01
Kecamatan Wonoayu Sidoarjo
BIMAIN MUNHAMIR
Direktur
61261
Telp: 031-8681100 |Fax : 0318680002
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PEKERJAAN RENOVASI PARTISI RUANG GIGI

PUSKESMAS WONOAYU
N Harga
Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Total
o Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
CV. Persiapan
Padi Pratama Sejahtera
peralatan 1 ls Rp300.000 Rp300.000
Total Pek. Perisapan Rp300.000
2 PEK. BONGKARAN
Bongkar partisi lama 16 M2 Rp35.000 Rp560.000
bongkar pintu kamar mandi 1 unit Rp108.000 Rp108.000
bongkar dinding kamar mandi 1 m2 Rp108.000 Rp108.000
Total Pek. Bangunan Rp776.000
3 PEK. PASANGAN
Pas. Rangka Partisi Hollow 18 M2 Rp110.000 Rp1.980.000
Pas. Partisi Gysum Board 36 M2 Rp75.000 Rp2.700.000
Pas Pintu Kamar Mandi 1 unit Rp300.000 Rp300.000
Pas. Dinding bekas pintu kamar mandi 1 m2 Rp254.000 Rp254.000
Plesteran tembok bekas pintu kamar
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Acian Tembok bekas pintu kamar mandi 2,88 M2 Rp86.000 Rp247.680
Total Pasangan Rp5.729.360
4 FINISHING
Pengecatan dinding partisi 2 sisi 36 m2 Rp45.000 Rp1.620.000
pengecatan dinding kamar mandi 2 m2 Rp45.000 Rp90.000
pembersihan akhir 1 ls Rp400.000 Rp400.000
Total Pek Finishing Rp2.110.000

Sub Total Rp8.915.360
PPN 10% Rp891.536
Total Rp9.806.896
Gang Suwandi No. 1 Dsn. Peganggong
RT 01 / RW 01
Kecamatan Wonoayu Sidoarjo
BIMAIN MUNHAMIR
Direktur
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BIMAIN MUNHAMIR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

dan atas nama
dalam rangka Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP dan LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
Sewa ini;
3. Akan mengikuti proses Sewa secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sidoarjo , 3 Maret 2021

CV PADI PRATAMA SEJAHTERA
BIMAIN MUNHAMIR
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
Jl. Raya Wonoayu ,No. 01 Wonoayu Sidoarjo Telp. ( 031 ) 8976920
Fax : ( 031 ) 8976699e.mail : puskwonoayu@gmail.com
Website : wonoayupuskesmas.blogspot.co.id
SATUAN KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN

SIDOARJO
PUSKESMAS WONOAYU KAB. SIDOARJO
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERINTAH KERJA

( SPK ) : 027 / / 438.5.2.1.18 / 2021
Tanggal : 02 Februari 2021
Halaman ____ dari _____
PAKET PEKERJAAN
RENOVASI PARTISI RUANG GIGI SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
PUSKESMAS WONOAYU diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Yang Didukung Oleh Sumber Daya kesehatan PPK BLUD Puskesmas Wonoayu yang tercantum dalam
DPPA SKPD Dinas Kesehatan ,Puskesmas Wonoayu Kabupaten Sidoarjo Nomor : 910/44/436.6.2/2021
kede rekening 1.01.02.01.50.175.5.2.2.27.01
kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Yang Didukung Oleh Sumber Daya kesehatan PPK BLUD
Puskesmas Wonoayu
No Nama Pekerjaan Vol Satuan Harga Satuan Harga Total
1 PEK. PERSIAPAN
Persiapan peralatan 1 ls Rp300.000 Rp300.000
2 PEK. BONGKARAN
3 PEK. PASANGAN
Pas. Partisi Gysum Board 36 M2 Rp75.000 Rp2.700.000
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Acian Tembok bekas pintu kamar
2,88 M2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Total Pasangan Rp5.729.360
4 FINISHING
Pengecatan dinding partisi 2 sisi 36 m2 Rp45.000 Rp1.620.000
Total Pek Finishing Rp2.110.000
SUB TOTAL Rp8.915.360
PPN 10% Rp891.536
TOTAL Rp9.806.896
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah seluruh pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini telah diselesaikan dengan baik sesuai rencana dan dapat diterima oleh Pemberi
pekerjaan melalui Penyimpan barang dengan dibuktikan Berita Acara Penerimaan barang dan Berita acara
Pemeriksaan oleh Panitia pemeriksa/ Panitia penerima hasil pekerjaan yang telah ditetapkan. Jika pekerjaan
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO CV PADI PRATAMA SEJAHTERA
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM BIMAIN MUNHAMIR.

NIP. 19741019 200701 2 008 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
1. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
(untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
2. CACAT MUTU
PPK melalui Panitia Pemeriksa / Penerima hasil pekerjaan akan memeriksa setiap hasil pekerjaan
penyedia dan memberitahukan secara tertulis kepada penyedia setiap cacat mutu yang ditemukan, PPK
dapat memerintahkan penyedia untuk mengganti sejumlah barang yang rusak (terdapat cacat mutu ).
3. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
4. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
5. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SPK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka
PPKdapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
6. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SPK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
7. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengirimkan barang tersebut secara
tertulis kepada PPK untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan.
b. Dalam rangka penilaian/pemeriksaan hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan..
8. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3. perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
d. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.
9. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1. PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2. keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
b. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat
Peristiwa Kompensasi.
c. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
10. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa
SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
11. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1. biaya langsung Sewa bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PPK;
2. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3. biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1. penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2. penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3. penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4. penyedia berada dalam keadaan pailit;
5. penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
6. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7.Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8. PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9. penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Sewa
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10.pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan Sewa dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1. penyedia membayar denda; dan/atau
2. penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan Sewa, maka PPK
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
12. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1. penyedia telah mengajukan tagihan disertai Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
2. pembayaran dilakukan dengan satu kali penbayaran
3. pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang tercantum dalam SPK .
4. pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPMPM).
13. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
14. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai dengan
jalan musyawarah semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah maka perselisihan tersebut dapat dilakukan melalui Arbitrase.
15. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027 / /438.5.2.1.18/2021
Paket Pekerjaan: Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : Yully Dian Palepi, S.Far. Apt
JABATAN : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Wonoayu
ALAMAT : Jl. Raya Wonoayu No. 01 Wonoayu, Sidoarjo
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen( PPKom )
berdasarkan Surat Perintah kerja(SPK) nomor027/ /438.5.2.1.18/2021
tanggal 02 Februari 2021 bersama ini memerintahkan:
NAMA REKANAN : CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

ALAMAT : Gang Suwandi No. 1 Dsn. Peganggong RT. 01 RW. 01 Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo
yang dalam hal ini diwakili oleh : BIMAIN MUNHAMIR
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang.
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
N Jumla Satua Harga

Uraian Pekerjaan Total
o h n Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
Rp300.00
Persiapan peralatan 1 ls Rp300.000
0
2 PEK. BONGKARAN
Rp108.00
bongkar pintu kamar mandi 1 unit Rp108.000
0
Rp108.00
bongkar dinding kamar mandi 1 m2 Rp108.000
0
3 PEK. PASANGAN
0 0
Rp2.700.00
Pas. Partisi Gysum Board 36 M2 Rp75.000
0
Rp300.00
Pas Pintu Kamar Mandi 1 unit Rp300.000
0
Pas. Dinding bekas pintu kamar Rp254.00
1 m2 Rp254.000
mandi 0
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Acian Tembok bekas pintu kamar
2,88 M2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Rp5.729.36
Total Pasangan
0
4 FINISHING
Rp1.620.00
Pengecatan dinding partisi 2 sisi 36 m2 Rp45.000
0
Rp400.00
pembersihan akhir 1 ls Rp400.000
0
Rp2.110.00
Total Pek Finishing
0

Rp8.915.36
Sub Total
0
PPN 10% Rp891.536
Rp9.806.89
Total
6
2. Tanggal barang diterima:

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian: selama 14 (Empat Belas ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 16 Februari 2021
1. Alamat pengiriman barang : Kantor Puskesmas Wonoayu Kabupaten Sidoarjo Jl Raya Wonoayu No. 1
Wonoayu Sidoarjo
2. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
Sidoarjo 3 Maret 2021
Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Untuk dan atas nama
Pejabat Pengadaan Barang CV PADI PRATAMA SEJAHTERA
Puskesmas Wonoayu
YULLY DIAN PALEPI, S. Far. Apt BIMAIN MUNHAMIR

NIP. 19790705 2000902 2 005 Direktur

61261
Telp: 031-8681100 |Fax : 0318680002
Sidoarjo, 3 Maret 2021
Nomor : PPS/15/02/PKM/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Lampiran :- Puskesmas Wonoayu Kab. Sidoarjo
Perihal : Laporan Hasil Pekerjaan 100% di
SIDOARJO
Sehubungan dengan telah selesai 100% Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas
Wonoayu Kabupaten Sidoarjo untuk kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Yang didukung Oleh Sumber Daya Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Wonoayu Tahun
2021, maka dengan ini kami laporkan hasil pekerjaan tersebut sebagaimana nota
Pembelian terlampir, selanjutnya mohon kiranya diterima dan diperiksa untuk pengajuan
proses pembayaran.
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih
Hormat kami,
BIMAIN MUNHAMIR
Direktur
61261
Telp: 031-8681100 |Fax : 0318680002
Kepada Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Wonoayu Kab. Sidoarjo
SURAT JALAN
Nomor : PPS/15/02/PKM/2021
N Jumla Satua Harga
o h n Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
2 PEK. BONGKARAN
3 PEK. PASANGAN
Rp1.980.00
Pas. Rangka Partisi Hollow 18 M2 Rp110.000
0
Rp2.700.00
0
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Rp5.729.36
Total Pasangan
0
4 FINISHING
Rp1.620.00
0
Rp2.110.00
Total Pek Finishing
0

Rp8.915.36
Sub Total
0
PPN 10% Rp891.536
Rp9.806.89
Total
6
Hormat kami,
Yang Menerima CV PADI PRATAMA SEJAHTERA
dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM. BIMAIN MUNHAMIR
NIP. 19741019 200701 2 008 Direktur
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 027/ / 438.5.2.1.18/2021
Pada hari ini Rabu, 3 Maret 2021 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. BIMAIN MUNHAMIR : Direktur CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

Alamat Jl. Gang Suwandi No.1 Dusun Peganggong
RT. 0l RW. 01 Kecamatan Wonoayu Sidoarjo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
2. dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) pada

Puskesmas
Wonoayu Kabupaten Sidoarjo
Alamat Jl. Raya Wonoayu ,No. 01 Wonoayu Sidoarjo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA hasil pekerjaan Renovasi Partisi Ruang Gigi
Puskesmas Wonoayu sesuai Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 027/ /438.5.2.1.18/2021 Tanggal 3
Maret 2021 sebesar Rp9.806.896,-selanjutnya PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan Renovasi
Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu sebagai berikut :
N Jumla Satua Harga
o h n Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
2 PEK. BONGKARAN
3 PEK. PASANGAN
Rp1.980.00
0
Rp2.700.00
0
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Rp5.729.36
Total Pasangan
0
4 FINISHING
Rp1.620.00
0
Rp2.110.00
Total Pek Finishing
0

Rp8.915.36
Sub Total
0
PPN 10% Rp891.536
Rp9.806.89
Total
6
Dengan kesimpulan :
a. Terdapat baik sesuai dengan surat pesanan /SPK/Kontrak
b. Kurang / Tidak Baik
Pekerjaan / Barang yang terdapat baik kami beri tanda “V” yang selanjutnya akan diserahkan
kepada Pemabantu Pengurus Barang pengguna Puskesmas Wonoayu Kabupaten Sidoarjo,
sedangkan pekerjaan / barang yang tidak baik kami tanda “X”. selanjutnya Penyedia harus
mengganti dengan barang yang baik
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) CV PADI PRATAMA SEJAHTERA
dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM BIMAIN MUNHAMIR

Nip.19741019 200701 2 008 Direktur
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /438.5.2.1.18/2021
Pada hari ini Senin , 3 Maret 2021 yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dari pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nama : dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat komitmen Puskesmas Wonoayu Kab. Sidoarjo
Alamat : Jl. Raya Wonoayu ,No. 01 Wonoayu Sidoarjo
2. Dari pihak Pemeriksa Adiministrasi Hasil Pekerjaan (PPHP)
Nama : NUR FADILAH, SKM.

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Mayjen. Sungkono 46 Sidoarjo
Nomor DPA : 910/44/438.6.2/2021, Tanggal : 18 Februari 2021

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan Renovasi Partisi
Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
027//438.5.2.1.18/2021, tanggal 18 Februari 2021 kepada Pihak PPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.
Nama Berkas. Hasil Pemeriksaan
1. Dokumen Penawaran V
2. Surat Perintah Kerja ( SPK ) V
3. Surat Pesanan ( SP ) V
V
4. Laporan Pekerjaan 100 %
V
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/ Barang V
7. Nota barang V
8. Kwitansi V
V
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan Renovasi Partisi Ruang Gigi
Puskesmas Wonoayu,dokumen dinyatakan lengkap , maka dapat dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengn sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Pada Puskesmas Wonoayu Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Kab. Sidoarjo
dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM NUR FADILAH, SKM.
NIP. 19741019 200701 2 008 NIP. 19631028 198702 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

No. 027/ /438.5.2.1.18/2021
Pada hari ini Senin, 3 Maret 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AANG KHUNAIFI R. AMD,KEP

NIP. : 19830726 201001 1 022
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Pengguna Puskesmas Wonoayu Kab. Sidoarjo
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo tanggal 3 Maret 2021 Nomor

188/101/438.1.1.3/2019 , telah menerima barang-barang yang diserahkan oleh :
Nama : dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Wonoayu Kab. Sidoarjo
Alamat : Jl.Raya Wonoayu No. 01 Wonaoayu Sidoarjo
Sesuai dengan daftar terlampir
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang / Jasa ini dibuat rangkap 4 ( empat ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu ini sebesar : Rp.9.806.896,-
N Jumla Satua Harga

o h n Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
2 PEK. BONGKARAN
3 PEK. PASANGAN
Rp1.980.00
0
Rp2.700.00
0
Plesteran tembok bekas pintu kamar 2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Rp5.729.36
Total Pasangan
0
4 FINISHING
Rp1.620.00
0
Rp2.110.00
Total Pek Finishing
0

Rp8.915.36
Sub Total
0
PPN 10% Rp891.536
Rp9.806.89
Total
6
Sidoarjo, 3 Maret 2021
Yang menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Pembantu Pengurus BarangPengguna
Dinas KesehatanKab. Sidoarjo Dinas KesehatanKab. Sidoarjo
Dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM AANG KHUNAIFI R. AMD,KEP

NIP. 19761007 200801 1 009 NIP.19830726 201001 1 022
LAMPIRAN BERITA PENERIMAAN PEKERJAAN
NOMOR : 027/ /438.5.2.1.18/2021
TANGGAL 3 Maret 2021
N Jumla Satua Harga

o h n Satuan
1 2 3 4 5
1 PEK. PERSIAPAN
2 PEK. BONGKARAN
3 PEK. PASANGAN
Rp1.980.00
0
Rp2.700.00
0
2,88 m2 Rp86.000 Rp247.680
mandi
Rp5.729.36
Total Pasangan
0
4 FINISHING
Rp1.620.00
0
Rp2.110.00
Total Pek Finishing
0

Rp8.915.36
Sub Total
0
PPN 10% Rp891.536
Rp9.806.89
Total
6
Yang menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Pembantu Pengurus BarangPengguna
Puskesmas WonoayuKab. Sidoarjo Puskesmas WonoayuKab. Sidoarjo
Dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM Aang Khunaifi R. Amd,Kep

Nip 19761007 200801 1 009 NIP.19830726 201001 1 022
KWITANSI
Kegiatan : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan yang didukung oleh
Sumber Daya Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Wonoayu
Kode Rekening : ………………………………………….
NO. BKU : .......................................................
SUDAH TERIMA DARI : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS WONOAYU
BANYAKNYA UANG : (Sembilan Juta Delapan Ratus Enam Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Enam rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu Sesuai

Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor: 027/ /PPKom.438.5.2.1.18/2021
Tanggal : 08 Februari 2021
SUMBER DANA : BLUD 2021
TERBILANG : Rp. 9.806.896,-
Sidoarjo , 2021
BIMAIN MUNHAMIR
Direktur
Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Wonoayu Puskesmas Wonoayu
DR. B. IRAWATY RATNA. K, MM IMROH ATUL KASANAH

NIP. 19741019 200701 2 008 NIP.19890921 201001 2 004

Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PADI PRATAMA SEJAHTERA

Gang Suwandi No.1 Dsn. Peganggong DesaKetimang

Nomor : PPS/05/02/PKM/2021 Sidoarjo, 3 Maret 2021

Perihal : Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas Wonoayu

Sehubungan dengan adanya kegiatan Renovasi Partisi Ruang Gigi Puskesmas

CV. Padi Pratama Sejahtera

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PEKERJAAN RENOVASI PARTISI RUANG GIGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak untuk : CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Sidoarjo , 3 Maret 2021

SATUAN KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN

NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERINTAH KERJA

No Nama Pekerjaan Vol Satuan Harga Satuan Harga Total

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM BIMAIN MUNHAMIR.

2. HUKUM YANG BERLAKU

3. PENYEDIA JASA MANDIRI

4. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

6. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

7. SERAH TERIMA PEKERJAAN

10. PERPANJANGAN WAKTU

11. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

14. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

15. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

SURAT PESANAN (SP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA REKANAN : CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

N Jumla Satua Harga

2. Tanggal barang diterima:

Sidoarjo 3 Maret 2021

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui

YULLY DIAN PALEPI, S. Far. Apt BIMAIN MUNHAMIR

PADI PRATAMA SEJAHTERA

Sidoarjo, 3 Maret 2021

Nomor : PPS/15/02/PKM/2021 Kepada

Sidoarjo 3 Maret 2021

Kepada Pejabat Pembuat Komitmen

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

1. BIMAIN MUNHAMIR : Direktur CV PADI PRATAMA SEJAHTERA

2. dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) pada

Sidoarjo 3 Maret 2021

Yang menerima Yang menyerahkan

dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM BIMAIN MUNHAMIR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

1. Dari pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM

2. Dari pihak Pemeriksa Adiministrasi Hasil Pekerjaan (PPHP)

Nama : NUR FADILAH, SKM.

Nomor DPA : 910/44/438.6.2/2021, Tanggal : 18 Februari 2021

Nama Berkas. Hasil Pemeriksaan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

Nama : AANG KHUNAIFI R. AMD,KEP

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo tanggal 3 Maret 2021 Nomor

Nama : dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM

Sesuai dengan daftar terlampir

N Jumla Satua Harga

Sidoarjo, 3 Maret 2021

Yang menyerahkan Yang Menerima

Dr. B. IRAWATY RATNA. K, MM AANG KHUNAIFI R. AMD,KEP

N Jumla Satua Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima