SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : DINAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN NPWP : 0 0 - 0 1 2 - 3 4 5 - 0 - 5 4 1 - 0 0 0

KOTA YOGYAKARTA
Alamat : Jl.Hayam wuruk No.5 Yogyakarta Masa : 0 7 s.d. 0 7 - 2 0 0 9

No. Telp : - Pembetulan Ke : 1 (kesatu)

Usaha : -
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 40,000,000 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 10,000,000

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp 50,000,000
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 12,200,000.00 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 9,000,000.00

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp 21,200,000.00
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp - 3

PPn BM yang dipungut Rp -

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp -

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP

1 PPN sebanyak 1 Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak 1 Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan Yogyakarta,30-Juli- 2009

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran- Kuasa Bendaharawan/Pengurus
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas : Wahyu mubarok

X Pemungut Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 7 s.d. 0 7 - 2 0 0 9 1107
PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : 1 (kesatu)

NAMA PEMUNGUT : DINAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN KOTA YOGYAKARTA

NPWP : 00.012.345.0.541.000.

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

1 UD Berdikari 04.102.345.3.542.000 020.000.07.00122134 15-06-2009 - 100,000,000 10,000,000 - 10-07-2009

2 Hakim Mobilindo 01.201.111.4.542.002 020.000.07.00090020 25-06-2009 - 250,000,000 25,000,000 - 25-07-2009

3 PT.Segar Bugar 01.112.445.2.541.001 020.000.07.00007001 30-06-2009 - 50,000,000 5,000,000 10,000,000 30-07-2009

dst

JUMLAH
J - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1 400,000,000 40,000,000 10,000,000
U
B.
M PPN dan PPnBM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN
L
1 Perdana Komputer - - 05-07-2009 - 32,000,000 3,200,000 - 30-06-2009
A
H2 PT. Angkasa - - 15-07-2009 - 45,000,000 4,500,000 9,000,000 12-06-2009
-
di 3 ABC MOTOR - - 17-07-2009 - 25,000,000 2,500,000 - 22-07-2009
pi
n4 Merah Stationary - - 10-07-2009 20,000,000 2,000,000 - 20-07-2009
d
a5
h
kdst
a
n 2 122,000,000 12,200,000 9,000,000
k
C. JUMLAH (A+B)
e 522,000,000 52,200,000 19,000,000
F
D.1.2.32.03
or
m
ul
ir
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. -
1107
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….) PUT 2
NAMA PEMUNGUT : DINAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN KOTA YOGYAKARTA

NPWP : 00.012.345.0.541.000

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

10

11

12

13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04