PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 4I NANGA TAYAP
Alamat : Dusun Sungai Demit , Desa Betenung, Kec. Nanga Tayap Kode Pos 78873
Nomor Pokok Sekolah Nasional :30103549 , Nomor Statistik Sekolah : 101130608041
Akreditasi – C
e-mail : sdn41nangatayap2020@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
421.2/ /SDN/41/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama : TERESIA
2. NIP : 196807141992032006
3. Pangkat / Gol : III /C
4. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Daftar Hadir dan Rekapitulasi keterlambatan Tiba dan pulang cepat untuk Tunjangan Kinerja (Tukin)
Guru dan Tenaga Kependidikan Sekolah Dasar Negeri 41 Nanga Tayap bulan Januari 2021 telah sesuai
dengan Keadaan yang sesungguhnya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya Bersedia
dikenakan sanksi adminisrtasi dan / dituntut ganti rugi dan / tuntutan lainnya Sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Sungai Demit , 31 Januari 2021

Kepala Sekolah

TERESIA
NIP.196807141992032006

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4I NANGA TAYAP
Alamat : Dusun Sungai Demit , Desa Betenung, Kec. Nanga Tayap Kode Pos 78873
Nomor Pokok Sekolah Nasional :30103549 , Nomor Statistik Sekolah : 101130608041
Akreditasi – C
e-mail : sdn41nangatayap2020@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

5. Nama : TERESIA
6. NIP : 196807141992032006
7. Pangkat / Gol : III /C
8. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Daftar Hadir dan Rekapitulasi keterlambatan Tiba dan pulang cepat untuk Tunjangan Kinerja (Tukin)
Guru dan Tenaga Kependidikan Sekolah Dasar Negeri 41 Nanga Tayap bulan Februari 2021 telah sesuai
dengan Keadaan yang sesungguhnya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya Bersedia
dikenakan sanksi adminisrtasi dan / dituntut ganti rugi dan / tuntutan lainnya Sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Sungai Demit , 28 Februari 2021

Kepala Sekolah

TERESIA
NIP.196807141992032006

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI 4I NANGA TAYAP
Alamat : Dusun Sungai Demit , Desa Betenung, Kec. Nanga Tayap Kode Pos 78873
Nomor Pokok Sekolah Nasional :30103549 , Nomor Statistik Sekolah : 101130608041
Akreditasi – C
e-mail : sdn41nangatayap2020@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

9. Nama : TERESIA
10. NIP : 196807141992032006
11. Pangkat / Gol : III /C
12. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Daftar Hadir dan Rekapitulasi keterlambatan Tiba dan pulang cepat untuk Tunjangan Kinerja (Tukin)
Guru dan Tenaga Kependidikan Sekolah Dasar Negeri 41 Nanga Tayap bulan Maret 2021 telah sesuai
dengan Keadaan yang sesungguhnya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya Bersedia
dikenakan sanksi adminisrtasi dan / dituntut ganti rugi dan / tuntutan lainnya Sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Sungai Demit , 31 Maret 2021

Kepala Sekolah

TERESIA
NIP.196807141992032006
 REKAPITULASI KETERLAMBATAN TIBA DAN PULANG CEPAT
SEKOLAH DASAR NEGERI 41 NANGA TAYAP
BULAN : DESEMBER 2019

Tanggal Keterangan
NO NAMA / NIP JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Paraf M M M M M
Kepala Sekolah
TERESIA
1 Datang I I I I I PNS
Nip .196807141992032006
Non Sertifikasi
Pulang N N N N N

Paraf G G G G G
Guru Kelas
JAMARI
2 Datang G G G G G PNS
Nip .198311252014071004
Non Sertifikasi
Pulang U U U U U

Catatan :
1. Row 1 Menunjukkan kehadiran diruang kelas/ kantor ditandai dengan paraf
2. Row 2 Ditulis waktu tiba atau datang di kantor / kelas dalam jam/ menit jika tidak terlambat diberi tanda “-“
3. Row 3 Ditulis Waktu pulang dalam jam/ menit, jika pulang tepat waktu diberi tanda “-“

Sungai Demit, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah

TERESIA
NIP. 196807141992032006