SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H.DADANG SUANDI, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196602111986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Unit Kerja : SDN Cipeuteuy
Alamat Unit Kerja : Kp. Cipeuteuy RT 001 RW 001
Desa.Sinarbentang Kec.Sagaranten Kab.Sukabumi
Dengan ini menyatakan:
1. Memiliki Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Non PNS*
dari bupati/walikota/dinas pendidikan/yayasan* dengan nomor SK 821.12/Sk-3001/1987
tanggal 23/12/1987
2. Memiliki pengalaman mengajar selama 30 tahun;
3. Memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) dengan nomor
3543744646200032;
4. Tidak sedang ditugasi sebagai kepala sekolah;
5. Memiliki ijazah D4/S1 dari universitas/LPTK* STAI SUKABUMI di Sukabumi
Nomor A.1882 tanggal 07 Nopember 2009
6. Belum pernah meraih medali OSNG atau OGN dalam kurun waktu 3 tahun terakhir;
7. Mengampu mata pelajaran sesuai dengan data pokok kependidikan (Dapodik);
8. Memperoleh izin dari kepala sekolah untuk ikut serta dalam Lomba OGN 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya serta data yang saya isi
adalah benar dengan bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Apabila pernyataan yang saya
buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.
Sagaranten , ..... Februari 2018
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Sekolah
SDN Cipeuteuy Materai
Rp 6000

(U S E P, S.Pd.I) (H.DADANG SUANDI, S.Pd.I)

NIP. 196405231986101001 NIP. 196602111986101001
*)coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SAGARANTEN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIPEUTEUY
Jalan. Kp.Cipeuteuy Desa Sinarbentang Kec.Sagaranten Kab.Sukabumi Kode Pos 43181
Email : sdncipeuteuy@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
TELAH MENGIKUTI UJI KOMPETENSI GURU (UKG)
Nomor . 421.2/21-SD/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : USEP, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196405231986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY

Menerangkan bahwa:
Nama : H.DADANG SUANDI, S.Pd.I .....................
NIP/NIY* : 196602111986101001 .....................
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A .....................
Jabatan : Guru Kelas .....................
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY .....................
telah mengikuti Uji Kompetensi Guru (UKG) tes awal tahun 2015 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Nomor peserta UKG : 201511395030
2. Nilai UKG (tes awal) : ....................................................................(nilai total)
3. Jumlah kompetensi yang lulus: 7 dari 10 Modul
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sagaranten,….. Februari 2018
Kepala Sekolah
SDN Cipeuteuy

(USEP, S.Pd.I)
NIP . 196405231986101001
*)coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SAGARANTEN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIPEUTEUY
Jalan. Kp.Cipeuteuy Desa Sinarbentang Kec.Sagaranten Kab.Sukabumi Kode Pos 43181
Email : sdncipeuteuy@yahoo.co.id

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : USEP, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196405231986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY

Memberikan izin kepada:

Nama : H.DADANG SUANDI, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196602111986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY
untuk mengikuti Lomba Olimpiade Guru Nasional (OGN) jenjang SD/SMP* tahun 2018
dengan bidang yang dilombakan Guru Kelas SD

Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan dengan penuh tanggung jawab.

Sagaranten,….. Februari 2018 2018

Kepala Sekolah
SDN Cipeuteuy

(USEP, S.Pd.I)
NIP . 196405231986101001

*)coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SAGARANTEN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIPEUTEUY
Jalan. Kp.Cipeuteuy Desa Sinarbentang Kec.Sagaranten Kab.Sukabumi Kode Pos 43181
Email : sdncipeuteuy@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DITUGASI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
Nomor. 421.2/21-SD/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : USEP, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196405231986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY

Menerangkan bahwa:
Nama : H.DADANG SUANDI, S.Pd.I
NIP/NIY* : 196602111986101001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN CIPEUTEUY
tidak sedang ditugasi sebagai kepala sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sagaranten,….. Februari 2018 2018

Kepala Sekolah
SDN Cipeuteuy

(USEP, S.Pd.I)
NIP . 196405231986101001

*)coret yang tidak perlu