KOP YAYASAN

SURAT KUASA
Nomor : (No. surat yayasan)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabata :
n
Instansi :
Alamat :

Bertindak atas nama yayasan menggabung Seleksi Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah
BMPS Provinsi Jawa Timur.

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Jabata :
n
Instansi :
Alamat :

Bertindak atas nama yayasan penyelenggara Seleksi Substansi Bakal Calon Kepala
Sekolah BMPS Provinsi Jawa Timur

Untuk melakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama dengan Lembaga

Pengembangan Pembelajaran dan Profesi (LP3) Universitas Negeri Surabaya dengan
Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah
(LP2KSPS) Jawa Tengah terkait dengan Seleksi Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah
atas nama peserta dari yayasan kami:

No Nama Peserta Nama Sekolah Alamat Sekolah

1 ………….

2 …………………..

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 02 Maret 2021

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
10000
Nama terang Nama retang