BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

Nomor : 03/KKM-ALQ/VI
TENTANG :
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN CTPS, TPS DAN REHABILITASI DAPUR PONTREN AL-QOMAR

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh, bertempat di
Pondok Pesantren Al-Qomar, telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang untuk pekerjaan Pembangunan CTPS, TPS, dan Rehabilitasi Dapur Pondok
Pesantren Al-Qomar.
Rapat dibuka pada pukul 09.00 WIB, oleh Ketua Seksi Pelaksana, yang dihadiri oleh :
- Ketua, Sekretaris dan Seksi Pelaksana;
- Para peserta calon Pemasok Barang yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok : TB. Mempawah,
Rp 43.650.000,-
b. Toko/Pemasok : Indo Bangunan,
Rp. 24.106.000,-
c. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp ……………………………………., dst

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut:

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
Penerimaan
1 Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak 1 (Satu).
Penawaran
Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul 10.00 s/d
Pembukaan
2 11.00 WIB
Penawaran
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ....
Penilaian/Evaluasi
Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperoleh
3 Penawaran
rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.
(Ranking Penawar)
Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk
maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Penetapan Toko/Pemasok : Toko Bangunan Mempawah dengan harga
4
Pemenang penawaran sebesar Rp. 43.650.000,-
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja
dengan pihak KKM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua Seksi Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul 12.00 WIB.

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Seksi Pelaksana dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM Pontren: Al-Qomar

Kedudukan Dalam
No Nama Tanda Tangan
Tim

1 AHMAD TASUR, S.Pd Ketua 1. ...............................................

2 MIFTAHURROHMAN, S.P Sekretaris 2. ...............................................

3 ASMU’I Anggota 3. ...............................................

4 APRIANTO Anggota 4. ...............................................

WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Toko/Pemasok : TB. Mempawah 2. Toko/Pemasok : TB. Indo Bangunan

Nama : Atang Nama : Juanto
Jabatan : Pemilik Jabatan : Pemilik
Tanda tangan : .......................... Tanda tangan : ..............................