SUSUNAN ACARA

PELANTIKAN ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,
DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014
DI KABUPATEN GUNUNGKIDUL

…………………………, ....................APRIL 2013

1. Pembukaan (MC)
2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya (petugas kecamatan)
3. Pembacaan Surat Keputusan PPK Kecamatan....... Kabupaten Gunungkidul (Petugas Kec.)
4. Pelantikan Anggota PPS :
 Anggota PPS terlantik berdiri mengambil tempat sesuai urutan kelompok agama
(Islam, Kristen, Katholik)
 Rohaniwan mengambil tempat mendampingi terlantik sesuai dengan agamanya
 Saksi mengambil tempat
 Ketua PPK Kecamatan.............. Kabupaten Gunungkidul (Pengambil Sumpah/Janji)
mengambil tempat
 Ketua PPK Kecamatan........... Kabupaten Gunungkidul mengambil Sumpah/Janji
dengan memandu terlantik (naskah disiapkan)
 Ketua PPK Kecamatan.......... Kabupaten Gunungkidul menyampaikan Kata
Pelantikan (naskah disiapkan)
 Penandatanganan Berita Acara Pelantikan :
 Secara simbolis diwakili dari unsur agama Islam, Kristen, Katholik
 Berturut-turut satu per satu yang
mewakili agama Islam : .....................................
mewakili agama Kristen : ......................................
mewakili agama Katholik : ......................................
maju menandatangani Berita Acara, dilanjutkan Ketua PPK Kecamatan................
Kabupaten Gunungkidul, 2 (dua) orang Saksi dan Rohaniwan masing-masing.
 Pelantikan Selesai
5. Sambutan Ketua PPK Kecamatan..............Kabupaten Gunungkidul
6. Sambutan Camat ………………….
7. Sambutan Pengarahan Ketua KPU Kabupaten Gunungkidul
8. Menyanyikan Lagu Padamu Negeri (petugas)
9. Doa (Rohaniwan Islam)
10. Penutup (MC)
11. Istirahat (Minum Snak, Persiapan Rakernis)

...................................,............... 2013
Ketua PPK,

................................................
 SUMPAH/JANJI

A. Saudara-saudara,

1. Bersediakah Saudara-saudara kami lantik dan mengucapkan Sumpah/Janji

sebagai Anggota Panitia Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota Tahun 2014 di Kabupaten Gunungkidul?.
(Jawab : Bersedia)

2. Menurut Agama apa?.

(Jawab : Islam, Kristen, Katholik)

B. 1. Sebelum sumpah / janji ini diucapkan, Ketahuilah bahwa Sumpah/Janji ini

diucapkan dan diketahui oleh Tuhan Yang Maha Mengetahui,
2. Sumpah / janji ini diucapkan dalam kesadaran yang sepenuhnya dan
kemauan yang sungguh – sungguh
3. Sumpah / janji ini adalah janji terhadap Tuhan dari manusia dan harus
ditepati

C. Tirukan dengan khidmad ucapan saya, kata demi kata

1. Bagi yang beragama Islam : ‘Demi Allah saya bersumpah’
2. Bagi yang beragama Kristen dan Katholik : ‘Saya menyatakan dan berjanji
dengan sungguh - sungguh’

Bersama-sama :

Bahwa saya, akan memenuhi tugas dan kewajiban saya, sebagai Anggota Panitia
Pemungutan Suara dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan, dengan berpedoman pada Pancasila, dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Bahwa saya, dalam menjalankan tugas dan wewenang, akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil dan cermat, demi suksesnya Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
Tahun 2014, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan
Negara Kesatuan Republik Indonesia, daripada kepentingan pribadi atau golongan.

Bagi yang beragama Kristen dan Katholik :

‘Kiranya Tuhan menolong saya’

KATA PELANTIKAN
DENGAN MEMANJATKAN PUJI DAN SYUKUR KEHADIRAT
TUHAN YANG MAHA ESA ATAS RAHMAT DAN HIDAYAH-NYA
PADA HARI INI ..................... TANGGAL ............... BULAN
................ TAHUN DUA RIBU TIGA BELAS, BERTEMPAT DI
................... KECAMATAN.................. KABUPATEN
GUNUNGKIDUL, SAYA KETUA PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN..................KABUPATEN GUNUNGKIDUL
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 08 TAHUN 2012

MELANTIK SAUDARA-SAUDARA SEBAGAI ANGGOTA PANITIA

PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 DI KABUPATEN
GUNUNGKIDUL

KAMI PERCAYA BAHWA SAUDARA-SAUDARA AKAN

MELAKSANAKAN TUGAS YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB
SAUDARA-SAUDARA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA

SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SELALU MERIDHOI SETIAP

LANGKAH KITA, AMIN
 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KECAMATAN ………………………………
Nomor : ………………………………..

Pada hari ini ………… tanggal …………………… bulan …………………………. tahun Dua Ribu Tiga Belas, dengan
mengambil tempat di aula Kecamatan ……………………, Saya Nama : …………………………. Jabatan Ketua
Panitia Pemilihan Kecamatan ………………. berdasarkan Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kecamatan
Nomor : ………………………… Tanggal ………………….. dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing –
masing :
1. Pangkat NIP
2. Pangkat NIP

Telah mengambil Sumpah/Janji, Nama : ………………………………..

Sebagai Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa …………………………
Sumpah/Janji tersebut didampingi oleh seorang Rohaniwan,
Nama : …………………………………
Anggota Panitia Pemungutan Suara yang mengangkat Sumpah tersebut mengucapkan Sumpah/Janji
sebagai berikut :
Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji :
Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota Panitia Pemungutan Suara dengan
sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil,
dan cermat demi suksesnya Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan
Negara Kesatuan Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan.”
Demikianlah, Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Pemungutan Suara

Yang mengangkat Sumpah / Janji Pejabat yang mengambil Sumpah / Janji

……………………………. ………………………….

Saksi – saksi :

SAKSI KESATU SAKSI KEDUA

…………………… ………………………

Rohaniwan,

………………………………..