Demikian berita acara ini dibuat untuk menjelaskan realita yang sesungguhnya
sebagai bukti otentik yang sah dan disetujui.
____________ 2021
Peserta Pasif,
__________________________
NRP:______________________
Mengetahui,
Panitia Panitia
Pengawas Pemilu Raya 2021 Pemilu Raya 2021
_________________________ _________________________
NRP: _____________________ NRP: ____________________